PSORIASIS

Aujourd’hui, il n’y a pas de remède pour le psoriasis. Notre objectif est donc de maintenir la maladie en rémission. Le type de traitement est décidé en fonction de la taille, de la localisation et de l’état général du patient.

Nos résidents et employés ont des protocoles sur la façon dont ces médicaments doivent être utilisés. Voici un résumé de ces protocoles.

Avant d’utiliser un traitement systémique, nous commençons généralement par les traitements classiques que nous connaissons le mieux : traitement topique par rétinoïdes, puvathérapie, méthotrexate et ciclosporine.

« Je me méfie des nouveaux médicaments sur le marché. J’utilise des médicaments qui sont sur le marché depuis au moins deux ans afin qu’il y ait suffisamment de preuves de leurs avantages par rapport à ceux utilisés précédemment ».

Traitements topiques

Les corticostéroïdes topiques sont l’un des traitements les plus efficaces, s’ils sont utilisés correctement. Ils ont différentes forces et sont souvent utilisés en association avec d’autres principes actifs, pour multiplier leur efficacité et réduire les effets secondaires.

« Les patients ne doivent pas avoir peur d’utiliser des corticostéroïdes topiques. Ils sont essentiels pour traiter les premiers stades de la dermatose multiple et, s’ils sont administrés correctement par un spécialiste, ils ne devraient pas produire d’effets secondaires.

Les corticostéroïdes topiques peuvent être associés à des dérivés de la vitamine D3. La peau est un organe métaboliquement actif et peut synthétiser cette vitamine avec les rayons ultraviolets. Il existe des récepteurs de la vitamine D dans la peau.

Les dérivés de la vitamine D améliorent significativement les lésions psoriasiques car ils inhibent la prolifération des kératinocytes. Les plus efficaces sont les analogues tels que le tacalcitol et le calcitriol.

Traitements systémiques

Rétinoïdes + traitement topique

Les patients atteints de psoriasis ont une peau sèche et souffrent d’une perte d’eau. Il est donc important d’hydrater la peau.

Je recommande des huiles émollientes ou des crèmes hydratantes sans ingrédients synthétiques faites pour les peaux sensibles, suivies d’une crème émolliente. J’utilise souvent des formules de conception personnalisée adaptées aux besoins spécifiques du patient. La formule peut être une pommade, une crème, un gel, une lotion ou un aérosol. Peut contenir 2-10% d’urée, de l’extrait de kola, de l’aloe vera, de l’acide salicylique, du propylène glycol, des corticostéroïdes et des dérivés de la vitamine D.

En administrant des rétinoïdes oraux ou de l’acide-acitrétino 13 rétinoico- cis en même temps qu’un traitement topique, nous pouvons nous attendre à obtenir une meilleure réponse qu’en les administrant séparément.

Photochimiothérapie : PUVA

Elle est associée à l’administration de psoralènes 8 MOP ou 5 MOP pris par voie orale 2 heures avant l’exposition aux UVA, par voie topique ½ heure avant ou par l’utilisation de suppositoires pour éviter d’éventuels problèmes digestifs.Une série de conditions doivent être suivies comme le niveau d’énergie à administrer et la protection oculaire du soleil à utiliser entre autres conditions. Les résultats sont généralement obtenus avec deux séances hebdomadaires pendant une période de 5 à 7 semaines.

Mécanisme d’action : Agissent en formant des dimères photoactifs dans lesquels, après irradiation, les cellules sont éliminées avec des résultats appropriés pour les cellules psoriasiques : mutagénicité (interagit avec l’ADN), action immunosuppressive et antiproliférative.

Repuva

Implique l’administration de rétinoïdes oraux 10 jours avant le traitement avec la PUVA et pendant le traitement obtenant de meilleurs résultats en moins de temps qu’avec la PUVAthérapie. Comme pour les autres traitements, une série de recommandations doit être suivie.

Bande étroite d’UVB

Ce spectre lumineux est le plus efficace pour le psoriasis obtenant des résultats similaires à la PUVA thérapie avec des avantages supplémentaires :

• Ne nécessite pas l’administration de psoralènes
• Le rayonnement à bande étroite peut être utilisé chez les femmes enceintes et les enfants. Il peut également être associé à des rétinoïdes oraux pour de meilleurs résultats.

Méthotrexate

Informations nécessaires de chaque patient.

Maladie du foie

Maladie du rein

Ulcère gastroduodénal

Colite

Arthropathie

Alcool

Les médicaments que les patients pourraient prendre peuvent interagir avec le traitement en augmentant la toxicité du méthotrexate ou en réduisant son élimination rénale.

Administration et posologie

Dose initiale : 5 mg avec NFS avant et dans les 7 jours suivants.

Dose maximale : 0,5 mg / kg (environ 20-30 mg)

Doses hebdomadaires 5-15 mg v.o. et 25-30 mg i.m.

La prise de médicaments par voie orale, intramusculaire ou sous-cutanée est également efficace.

Les résultats peuvent être observés dans les 7 à 14 premiers jours ; cependant les meilleurs résultats prennent entre 4 et 8 semaines, bien que le psoriasis pustuleux généralisé puisse répondre en 24 heures.

L’acide folique est efficace en cas de surdosage en MTX car il réduit l’absorption du dihydrofolate induit par le MTX interférant dans son efficacité. L’acide folique est recommandé 24 heures après l’administration de méthotrexate, 1 mg / jour ou 5-7mg / semaine pour réduire la toxicité du méthotrexate.

Effets secondaires

Certains patients présentent un léger inconfort dans les 24 heures suivant la prise du médicament, mais en général les effets secondaires sont moins fréquents.

Suivi du patient

Des analyses sanguines sont effectuées : avant le traitement, sept jours après le début du traitement et 4 à 6 semaines après : NFS, B12 et acide folique, urée, créatinine, transaminases, phosphatase alcaline, bilirubine totale, albumine (ou protéine) sérologie hépatite B et C (première fois) et peptide terminal du procollagène III (marqueur non spécifique de la fibrose hépatique, augmentation non isolée mais utile. Élévation progressive. Risque lorsqu’il est supérieur à 4).

De préférence, clairance de la créatinine ou débit de filtration glomérulaire : annuel.

Radiographie thoracique : Au début du traitement et annuellement.

Échographie hépatique : tous les 3-4 mois pour voir s’il y a des modifications graisseuses de la fibrose. S’il y a un changement, une biopsie du foie est effectuée.

Biopsie du foie (risque hémorragique 1/1000 et risque de décès 1/10000):

Échographie du foie (fibrose, modifications graisseuses).

Transaminases (enzymes hépatiques) élevées (5 sur 9 ou 6 sur 12 déterminations annuelles élevées).

1,5 g de méthotrexate accumulé.

Cyclosporine

Mécanisme d’action

Le peptide cyclique lipophile est isolé de champignons. Inhibe la synthèse et l’action des lymphocytes T helper, pas tellement les suppresseurs de T ou d’autres cellules comme les lymphocytes B ou les cellules NK. Cela le différencie des autres immunosuppresseurs. Il interfère avec la synthèse de l’interleukine 2 et n’altère pas la synthèse des globules rouges et des plaquettes. Il n’y a pas de toxicité pour la moelle osseuse. Peut être utilisé pendant la grossesse.

Pharmacocinétique

La cyclosporine (Sandimun Neoral) se présente sous forme de capsules de gélatine molle de 25, 50 et 100 mg et de suspension huileuse de 100 mg qui équivaut à 1 ml.

Les capsules semblent avoir une plus grande biodisponibilité.

Médicament lipophile : Son absorption est peu affectée par les aliments SAUF par le jus de pamplemousse qui la modifie.

Il est métabolisé dans le foie et excrété dans la bile.

Il existe chez l’enfant une augmentation de la dépuration rénale.

Interactions médicamenteuses

Attention aux médicaments néphrotoxiques : aminoglycosides, anfoericina B, ciprofloxacine, triméthoprime.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (dose minimale).

Vous pouvez renforcer l’effet de la lovastatine, des colchicines et de la toxicité neuro-musculaire.

Attention aux agents qui interviennent sur le cytochrome P 450.

Les taux de ciclosporine peuvent être augmentés : Kétoconazole, macrolides (érythromycine, josamycine, doxycycline), contraceptifs oraux, inhibiteurs calciques (dilitiazem, nicardipine). Il peut être pris pendant la grossesse mais pas pendant l’allaitement.

Principales indications

Psioriasis : dose 3-5 mg / kg / jour ; en commençant par une faible dose. Si dans les 3 semaines l’objectif n’est pas atteint la dose est augmentée à 5 mg / kg. La ciclosporine commence à être efficace en 15 jours.

Il est recommandé de faire des cures courtes. 3 mois maximum avec arrêt brutal ou progressif (c’est indifférent). Ne pas poursuivre le traitement après 2 ans (durée maximale de la thérapie). Il est utile dans l’arthropathie et le psoriasis unguéal.

Effets secondaires

Affection rénale : le plus grave est la fibrose interstitielle si le traitement est poursuivi après 2 ans et si des doses élevées sont administrées.

Hypertension : idem que ci-dessus.

Hypertrichose, hyperplasie gingivale, acné, séborrhée, granulomes pyogènes périunguéaux.

Complications neurologiques

Tremor, dysesthésie et paresthésies apparaissent à 3 mois et s’accentuent. Elles sont liées à un déficit en magnésium et en cholestérol. Elle est associée à une hypertension artérielle et à une vasoconstriction périphérique.

Symptômes majeurs : crises d’épilepsie, hallucinations, ataxie, aphasie.

Symptômes mineurs : tremblements, insomnie, anxiété, amnésie et céphalées.

Contra-indications

Anomalies de la fonction rénale.

Insuffisance hépatique.

Hypertension artérielle non contrôlée.

Infections à évolution constante telles que VIH, hépatite B et C.

Néoplasmes cutanés anciens ou concomitants (sauf CBC).

Déficits immunitaires.

Il n’est pas tératogène. Par conséquent, si nécessaire, il peut être administré pendant la grossesse.

Surveillance thérapeutique

Avant traitement :

Tension artérielle.

Créatinine, potassium, acide urique.

Cholestérol, triglycérides.

Magnésium.

GOT, GPT, bilirubine.

VIH, VHB, VHC.

Grossesse.

Pendant le traitement : Idem que ci-dessus. Au début tous les 15 jours et ensuite sur une base mensuelle.

Changements ou modification en fonction du contrôle thérapeutique

Si l’hypertension diastolique est supérieure à 95 (maintenue) : réduire la dose ou administrer de la nifédipine ; s’il n’y a pas de changement dans les 15 jours, arrêter le traitement.

S’il y a une augmentation de la créatinine (augmente de 30%), la dose est diminuée. Si le traitement doit durer un an, un débit de filtration glomérulaire est demandé.

En cas d’hyperlipidémie : un régime particulier doit être suivi et l’acide fibrique sera évalué, jamais l’HMG CoA réductase.

En cas d’hypomagnésémie, il existe un risque potentiel de neuro et de néphrotoxicité. Il est administré par voie orale.

Traitements biologiques

Nous sommes proches du problème étiopathogénique du psoriasis ; nous pouvons donc agir spécifiquement sur les subtilités du mécanisme inflammatoire. Il existe 3 options :

• Agents modulateurs agissant sur les cellules T : alfacept et efalizumab
• Inhibiteurs du facteur alpha de nécrose tumorale : étanercept, infliximab
• Inhibiteurs des interleukines L12 et IL 23 : Ustekinumab

Instructions pour le patient avec l’adalimumab, l’étanercept et l’infliximab Ustekinumab

Votre dermatologue vous prescrira un traitement spécifique pour les lésions cutanées du psoriasis des patients. Sa qualité de vie s’en trouvera grandement améliorée. L’un des risques possibles est le développement d’infections. Voici une liste de recommandations pour prévenir les infections :

• Avertissez votre médecin de famille que vous suivez ce traitement
• Évitez, si possible, tout contact avec des personnes souffrant de maladies infectieuses.
• Ne fumez pas
• Évitez de manger du fromage. Bleu, roquefort et, en général, les produits laitiers non pasteurisés.
• Eviter le contact avec les fientes d’oiseaux (nettoyage des cages) ou les aquariums
• En cas de fièvre, de toux, d’essoufflement, de maux de tête, de maux de gorge ou de douleurs dans d’autres parties du corps ou si vous remarquez l’apparition de plaies ou de boutons avec du pus dans une partie de votre corps, contactez immédiatement votre dermatologue.
• Soyez prudent lorsque vous voyagez dans des pays présentant des risques de maladies infectieuses : buvez de l’eau en bouteille, évitez les piqûres d’arthropodes et faites-vous vacciner avant de voyager (voir ceux que vous pouvez obtenir).
• Evitez les vaccins vivants (d’autres, comme le vaccin contre la grippe, sont sans danger).
• Si le patient doit subir une intervention chirurgicale, son dermatologue doit être alerté.
• En cas de chirurgie majeure, le traitement doit être interrompu 2 semaines avant et réintroduit après la fermeture complète de la plaie chirurgicale.
• L’amoxicilline peut être recommandée (2g 1 heure avant) si on passe par une chirurgie mineure.

Etanercept (Enbrel)

Depuis 2003, nous connaissons son innocuité lorsqu’il est utilisé pour la polyarthrite rhumatoïde sévère et dans le psoriasis sévère et 4 ans l’innocuité dans le psoriasis sévère qui n’a pas répondu aux traitements conventionnels et notamment le psoriasis arthropatique. Les résultats apparaissent sur ¾ des patients à 3 mois. Chez ceux qui ont obtenu une recapture, celle-ci a été interrompue après 5 mois.

Avant le traitement, un protocole doit être suivi pour exclure toute infection (tuberculose, mycose systémique, etc.).

Il existe des vaccins et des interactions médicamenteuses avec les traitements immunosuppresseurs comme le cyclophosphamide. L’aspect des tumeurs est similaire à la population normale.

Enbrel

Il s’agit d’une protéine de fusion d’IgG1 Fc humaine et du récepteur soluble du TNF. Spécialité de diagnostic hospitalier et délivrée en pharmacie hospitalière.

Indications autorisées

Plaques de psoriasis modéré à sévère chez l’adulte

Psoriasis arthropatique

Polyarthrite rhumatoïde

Spondylarthrite ankylosante

Hidradénite ; atopie.

Dosage dans le psoriasis

50 mg en sous-cutané deux jours par semaine, pendant 12 semaines.

Efficace à partir de la deuxième semaine.

Par la suite, 25 mg deux jours par semaine, avec une durée variable.

Surveillance avant et après le traitement

Avant le traitement :

Toujours PPD, radiographie pulmonaire.

CBC ; GOT-GPT ; VIH ; VHB ; VHC ; anamnèse de base (malignité sous-jacente). Ecarter la grossesse (catégorie B) ; Il est sécrété par le lait maternel.

Après le traitement : ne nécessite pas de surveillance spécifique. La possibilité de développement d’un lymphome est contrôlée.

Effets secondaires

Réactions légères au point d’injection.

Sd.pseudogripale (45%).

Infections (35%) et généralement légères des voies respiratoires supérieures.

ANA (11%) anti-Enbrel : rare.

Aucune anaphylaxie.

Création ou exacerbation d’une insuffisance cardiaque ou d’un Sd démyélinisant.

Interactions médicamenteuses

Aucune interaction médicamenteuse. Prendre des précautions avec les vaccins.

Préoccupations particulières

Il est bien toléré et facile à manipuler.

Il est très efficace.

Il agit rapidement.

Il peut être utilisé avec d’autres médicaments.

Il peut être sans danger en cas de maladie du foie.

Le patient doit être évalué périodiquement car il existe un risque de lymphome.

Ustekinumab (Stelara)

Stelara est certainement le traitement biologique idéal pour sa grande efficacité, sa sécurité et son confort, comme le précise la publication (Br. Journal of Dermatology, 22 février 2012).

L’Institut national américain de la santé (NICE) a évalué ses résultats dans des essais cliniques et a constaté qu’il est plus susceptible de répondre à l’étanercept ou à l’adalimumab, mais qu’il répond moins à l’infliximab.

Son efficacité est de 75% avec des doses hebdomadaires de 45-90 mg jusqu’à la quatrième semaine, puis tous les 3 mois jusqu’à la semaine 40, sachant que le traitement peut être poursuivi ou interrompu jusqu’à une nouvelle poussée.

80% des 766 patients de l’étude sont restés sous traitement jusqu’à trois ans. Parmi les patients qui ont poursuivi le traitement, 82% (90 mg) le recevaient tous les 3 mois.

Le confort et la commodité de l’administration d’une injection toutes les 12 semaines sont importants pour obtenir une meilleure observance.

Pour toutes ces raisons, c’est un traitement très adapté aux patients qui ne répondent pas bien aux autres traitements biologiques.