Réparations aortiques ouvertes

Overview

L’ablation chirurgicale d’une partie de l’aorte malade est appelée résection aortique. Un greffon en polyester est utilisé pour remplacer le tissu aortique malade. Les greffons en polyester (comme le Dacron) sont un excellent exemple de substitution réussie d’un matériau synthétique dans le corps humain. Le Dacron est si totalement compatible avec le corps que le rejet et la calcification ne se produisent pas. Avec le temps, le corps dépose ses propres tissus dans la greffe de Dacron. Les greffons modernes en Dacron sont solides, flexibles et imprégnés de collagène, ce qui les rend imperméables au sang. La durabilité de ces greffons dépasse celle de la durée de vie humaine.

La chirurgie de l’aorte thoracique est à certains égards similaire à d’autres types de chirurgie à cœur ouvert. Les détails particuliers concernant la taille et l’emplacement de l’incision, l’utilisation de la machine cœur-poumon et les techniques spécialisées utilisées pour assurer la protection neurologique varient selon le type de chirurgie aortique pratiquée.

Interventions chirurgicales sur la valve aortique, la racine, l’aorte ascendante et l’arche

La maladie aortique affecte souvent simultanément une combinaison de la valve aortique, de la racine, de l’aorte ascendante et de l’arche. Les artères qui se ramifient à partir de ces segments aortiques nécessitent une attention particulière pendant la chirurgie. Il s’agit notamment des artères coronaires, qui alimentent le cœur en sang, ainsi que des artères qui se ramifient à partir de la crosse, qui alimentent la tête et la partie supérieure du corps en sang. Une combinaison de procédures peut être utilisée dans une même opération. Par exemple, une seule opération peut traiter la valve et la racine aortiques avec la procédure de Bentall ou de David et utiliser une anastomose ouverte avec arrêt circulatoire hypothermique (HCA) pour l’aorte ascendante et la voûte.

Il existe plusieurs procédures différentes parmi lesquelles les chirurgiens aortiques peuvent choisir en fonction de leur évaluation d’un patient individuel. Les procédures et les techniques comprennent :

• Bouton de Bentall avec bioprothèse ou prothèse
• Répartition de la valve de David.Implantation
• Procédure de remodelage de Yacoub
• Procédure de Ross
• Remplacement de racine de porc (Freestyle)
• Technique de l’homogreffe

L’état de la valve aortique, racine, de l’aorte ascendante et de la crosse, pris ensemble avec l’état de santé général du patient, déterminent la procédure chirurgicale qui sera effectuée. Avant la chirurgie, une stratégie est élaborée sur la base de ce qui a été révélé par les tests diagnostiques. Cependant, dans certains cas, la décision finale concernant la meilleure approche est prise pendant la chirurgie elle-même.

Les procédures chirurgicales décrites ici sont le résultat de la poursuite continue de l’excellence dans les chirurgies qui peuvent commencer par la valve aortique et atteindre l’arche, ou être limitées à un sous-ensemble de ces structures. En général, pour qu’une procédure chirurgicale soit couronnée de succès, elle doit se prêter à une utilisation généralisée par de nombreux chirurgiens et centres. Les procédures qui sont trop difficiles à reproduire ne seront pas largement adoptées et seront remplacées par une procédure plus facile à réaliser tout en conservant de bons résultats. Par exemple, si une brillante opération d’épargne valvulaire ne peut pas être dupliquée facilement, elle ne sera pas une procédure viable à utiliser chez une majorité de patients.

Bentall avec bioprothèse ou prothèse

Cette procédure, une variante de la procédure originale de Bentall, est un remplacement simultané de la valve aortique, de la racine et de toute l’aorte ascendante. Un greffon composite en Dacron, qui comprend la nouvelle bioprothèse ou prothèse valvulaire, est mis en place. Ensuite, les artères coronaires sont implantées dans le greffon en Dacron à l’aide de boutons aortiques. Cette procédure est généralement nécessaire en cas de troubles graves du tissu conjonctif, comme le syndrome de Marfan. Elle est également indiquée chaque fois qu’il existe une dilatation combinée de la racine et de l’anneau aortiques, ainsi que de l’aorte ascendante.

Remplacement de la racine aortique par épargne valvulaire de David

Comme son nom l’indique, cette procédure est utilisée pour le remplacement de la racine aortique et de l’aorte ascendante uniquement. La valve aortique n’est pas remplacée. Cependant, elle est réimplantée à l’intérieur du tube de greffe en Dacron, et les deux artères coronaires sont réattachées au Dacron. Cette procédure est principalement adaptée aux patients présentant des valves aortiques à trois feuillets avec une insuffisance aortique minimale. Elle peut également être utilisée chez les patients atteints du syndrome de Marfan si leur anneau aortique n’est pas trop dilaté. Certains patients présentant une valve aortique bicuspide peuvent également subir cette opération, si les feuillets sont normaux.

Procédure de remodelage de Yacoub

La procédure de remodelage de Yacoub utilise une conception festonnée pour créer une nouvelle racine aortique en Dacron. On pensait que cette forme festonnée subissait moins de force de cisaillement et, par conséquent, on pouvait s’attendre à ce qu’elle ajoute plus de longévité et de compétence aux opérations d’épargne valvulaire. Alors que les résultats à long terme de la procédure originale ont varié d’un centre à l’autre, les données concernant la dernière modification de cette technique sont encore en train d’émerger et nécessitent une analyse minutieuse. Cette procédure est indiquée pour le même groupe de patients que la procédure de réimplantation épargnant la valve de David, mais n’a pas la même endurance que la réparation de David.

Procédure de Ross

La valve pulmonaire est très similaire à la valve aortique, et il a été constaté que la propre valve pulmonaire d’un patient peut être substituée avec succès à une valve aortique malade. La procédure chirurgicale permettant d’y parvenir s’appelle la procédure de Ross. Essentiellement, une autogreffe de valvule pulmonaire est placée en position de valvule aortique, et une valvule d’homogreffe (donneur humain) remplace la valvule pulmonaire. Cette opération pourrait être idéale pour un patient jeune ou d’âge moyen qui a besoin d’un remplacement de la valve aortique. Elle revêt une importance particulière pour les enfants, car elle répond à leur besoin d’une nouvelle valve aortique qui grandira avec eux. Un avantage supplémentaire de la procédure Ross est la résistance aux infections. Cependant, l’étendue de la chirurgie peut être au-delà de la tolérance des patients qui sont déjà septiques et qui souffrent d’une défaillance multi-organique secondaire à l’infection.

La procédure de Ross est plus complexe et techniquement difficile qu’une chirurgie valvulaire simple. Jusqu’à 20 % des patients devront être réopérés pour dégénérescence de l’homogreffe dans les 10 à 15 ans. Cette procédure est appropriée chez certains jeunes patients qui ne souffrent pas du syndrome de Marfan ou d’un trouble du tissu conjonctif.

Remplacement de la racine porcine (Freestyle)

La racine aortique est remplacée par une aorte de porc préservée. La racine porcine n’est pas assez longue pour aborder l’aorte ascendante. Par conséquent, un greffon en Dacron ajouté est nécessaire pour le remplacement de l’aorte ascendante. Cela peut être un remplacement raisonnable pour les mêmes indications qu’une homogreffe, ainsi que pour un remplacement d’un court segment d’aorte (racine aortique).

Technique de l’homogreffe

Les homogreffes sont les plus résistantes à l’infection, ce qui en fait la technique privilégiée pour le traitement de l’infection de la racine aortique et de l’endocardite au programme aortique. Les principaux inconvénients d’une homogreffe sont les problèmes de longévité, de taille et de longueur. Comme les homogreffes dépendent de la disponibilité des donneurs humains, rien ne garantit qu’il y aura une quantité suffisante des différentes tailles et longueurs qui peuvent être nécessaires. En ce qui concerne la longévité de cette solution, le rejet chronique provoque une calcification sévère de la paroi aortique, qui devient comme un « tuyau de plomb ». A un moindre degré, les feuillets de la valve aortique dégénèrent également. L’utilisation des homogreffes peut être envisagée chez un patient âgé dont l’espérance de vie est inférieure à 15 ans pour le traitement d’une aorte fortement calcifiée (porcelaine ou coquille d’œuf) au lieu du remplacement de la valve aortique et de l’endartériectomie de l’aorte. Un inconvénient majeur est le manque de disponibilité globale.

Réparation de la valve versus remplacement

La décision de réparer ou de remplacer la valve aortique est basée sur des facteurs complexes, ainsi que sur l’expérience et les résultats du centre de traitement particulier. Dans le cadre du programme aortique, une valve réparée est censée avoir une durée de vie de dix ans ou plus (comparable à l’espérance minimale pour une bioprothèse). Si la valve réparée n’est pas prévue pour durer au moins aussi longtemps, elle est remplacée plutôt que réparée. Une valve réparée peut durer toute une vie. Par conséquent, dans les cas réalisables, la réparation de la valve aortique est toujours le premier choix dans cette institution.

Il existe des facteurs uniques à chaque patient qui doivent être évalués concernant la réparation de la valve. L’anatomie de la valve aortique, la nature du tissu et le niveau de confort du chirurgien pour effectuer la réparation sont tous des facteurs de la durabilité résultante de la valve réparée. Un examen minutieux est nécessaire pour les valves aortiques bicuspides. Chez les jeunes patients où la valve bicuspide fonctionne bien avec une calcification minimale, ou s’il y a un prolapsus localisé d’un seul feuillet, une réparation durable peut être possible. Lorsqu’une valve aortique normale à trois feuillets est présente, le potentiel de réparation est plus important. En particulier lors d’une chirurgie pour une dissection aortique ascendante impliquant une valve aortique normale, des réparations durables à vie sont souvent possibles.

Interventions chirurgicales sur l’aorte descendante et thoraco-abdominale

La chirurgie de l’anévrisme de l’aorte descendante et thoraco-abdominale concerne généralement des patients plus âgés et à plus haut risque qui peuvent souffrir d’hypertension, d’athérosclérose, de maladie pulmonaire obstructive (COPD), d’antécédents de tabagisme et d’un certain degré de maladie rénale existante.

Il existe plusieurs techniques de chirurgie sur ce segment de l’aorte. La méthode « clamp and sew » est l’approche la plus simple et la plus rapide, mais elle présente un taux de complication neurologique plus élevé. Actuellement, pour la chirurgie élective de l’aorte descendante et thoraco-abdominale, le programme aortique implique un clampage aortique séquentiel avec ou sans arrêt circulatoire hypothermique. Quelle que soit la technique utilisée, la considération principale dans la chirurgie de l’aorte descendante et thoraco-abdominale est toujours la protection de la moelle épinière et des reins.

Méthode « Clamp and Sew »

Cette technique a les avantages de la simplicité, et il y a moins de risques de problèmes de coagulation. C’est la technique la plus rapide, mais elle présente également le taux de complications le plus élevé en matière de paraplégie, d’insuffisance rénale et d’embolisation de matériel scléreux vers les organes viscéraux, les membres inférieurs et les reins. Ceci est particulièrement vrai si le temps d’ischémie est supérieur à 30 minutes. Par conséquent,cette technique est proposée pour une pathologie aortique de segment court, lorsque l’opération est typiquement réalisée en 25 minutes.

Soutien cardio-pulmonaire partiel (machine cœur-poumon partielle)

Avec cette technique, des canules sont placées dans la veine et l’artère fémorales. Une dose complète d’héparine est utilisée, et l’aorte est toujours clampée. Cette approche assure une certaine protection de la moelle épinière et des reins. Cette technique peut être utilisée en combinaison avec la technique de clampage aortique séquentiel.

Left Heart Bypass

Dans cette approche, les propres poumons du patient continuent de fonctionner. Seul le cœur est contourné. Cette technique peut donc être réalisée avec une faible dose d’héparine. Comme pour l’approche cardiopulmonaire partielle, il existe un risque d’embolisation athérosclérotique. Cette technique peut être utilisée en combinaison avec la technique de clampage aortique séquentiel.

Technique d’arrêt circulatoire total

Au programme aortique, la technique d’arrêt circulatoire hypothermique est utilisée depuis 1994. Cette technique a permis de minimiser le risque d’embolisation tout en assurant une protection maximale de la moelle épinière. Grâce à l’utilisation de cette technique, l’insuffisance rénale est devenue extrêmement improbable, et les risques de paraplégie et de mortalité post-chirurgicale ont considérablement diminué. Cependant, il existe un risque accru de saignement ou de complications pulmonaires.