Résistance à l’ampicilline et différences de résultats dans la pyélonéphrite aiguë antepartum

Abstract

Objectif. Mesurer l’incidence des uropathogènes résistants à l’ampicilline dans la pyélonéphrite aiguë antepartum et déterminer si les patients présentant des organismes résistants avaient des résultats cliniques différents. Plan de l’étude. Il s’agissait d’une analyse secondaire d’une étude de cohorte prospective de femmes enceintes admises pour une pyélonéphrite, diagnostiquée selon des critères cliniques et de laboratoire standard. Toutes les patientes ont reçu de l’ampicilline et de la gentamicine. Résultats. Nous avons identifié 440 cas de pyélonéphrite aiguë. Soixante-douze pour cent (316 cas) ont eu des cultures d’urine avec identification de l’organisme et de la sensibilité aux antibiotiques. Cinquante et un pour cent des uropathogènes étaient résistants à l’ampicilline. Les patients présentant des organismes résistants à l’ampicilline étaient plus souvent âgés et multipares. Il n’y avait pas de différences significatives dans le déroulement de l’hospitalisation (durée du séjour, jours d’antibiotiques, admission à l’UCE ou réadmission). Les patientes présentant des organismes résistants à l’ampicilline ne présentaient pas de taux de complication plus élevés (anémie, dysfonctionnement rénal, insuffisance respiratoire ou naissance prématurée). Conclusion. Une majorité d’uropathogènes étaient résistants à l’ampicilline, mais aucune différence dans les résultats n’a été observée chez ces patients.

1. Introduction

La pyélonéphrite aiguë complique 1 à 2% de toutes les grossesses, ce qui en fait l’une des complications médicales les plus courantes de la grossesse . Escherichia coli reste l’agent pathogène le plus fréquemment isolé dans la pyélonéphrite antepartum aiguë, et l’ampicilline a été un pilier du traitement de la pyélonéphrite antepartum en raison de son efficacité, de son coût et de son risque minimal pour la mère et le fœtus.

En raison de son utilisation concomitante dans la prévention de la septicémie néonatale à streptocoques du groupe B, on s’inquiète des tendances croissantes des organismes résistants à l’ampicilline . En 1984, Duff a signalé une incidence de 22 % d’E. coli résistant à l’ampicilline dans la pyélonéphrite aiguë antepartum. En 2001, Hart a signalé une incidence de 45% d’E. coli résistant à l’ampicilline dans les pyélonéphrites aiguës antepartum .

A l’échelle mondiale, on observe des taux croissants de souches d’E. coli résistantes aux antibiotiques . Cette tendance à la résistance aux antibiotiques a amené les Centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC) à considérer l’étude des implications cliniques de la résistance aux antimicrobiens comme une priorité. De plus, il a été postulé que les infections par des organismes résistants aux antibiotiques peuvent augmenter le risque d’échec des traitements et de morbidité . Par conséquent, nous avons cherché à mesurer l’incidence de la résistance à l’ampicilline chez les uropathogènes causant une pyélonéphrite aiguë dans notre population de patientes enceintes et à déterminer si les organismes résistants entraînaient des résultats cliniques différents.

2. Matériels et méthodes

Il s’agit d’une analyse secondaire d’une étude de cohorte longitudinale prospective de 440 femmes enceintes diagnostiquées avec une pyélonéphrite aiguë . La cohorte initiale comprenait toutes les femmes enceintes atteintes de pyélonéphrite antepartum admises au Parkland Memorial Hospital, Dallas, TX, USA, de janvier 2000 à décembre 2001. L’étude de cohorte a été exemptée par le conseil d’examen institutionnel.

Le diagnostic de pyélonéphrite aiguë a été posé sur la base des constatations cliniques de fièvre (), de douleur au flanc et de sensibilité de l’angle costo-vertébral, ainsi que des constatations de laboratoire de pyurie ou de bactériurie (≥20 bactéries par champ de haute puissance). Des échantillons d’urine propres prélevés au milieu du courant ou des échantillons d’urine cathétérisés ont été recueillis pour la culture. Cependant, le diagnostic présumé de pyélonéphrite a été posé et le traitement a été initié avant la réception des résultats de la culture. Le traitement antimicrobien comprenait de l’ampicilline intraveineuse à raison de deux grammes toutes les six heures et de la gentamicine intraveineuse, consistant en une dose de charge de 120 mg une fois suivie de 80 mg toutes les huit heures.

Les sensibilités antimicrobiennes ont été réalisées à l’aide d’une microdilution en bouillon et l’étude a utilisé les points de rupture établis par le Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Les sensibilités antimicrobiennes n’ont pas été réalisées sur les uropathogènes dont le nombre de colonies était inférieur à 100 000. La résistance à l’ampicilline a été définie comme une concentration minimale inhibitrice (CMI) supérieure à 16 g/mL.

Les infirmières de recherche ont systématiquement saisi les résultats de la grossesse et les complications de toutes les femmes ayant accouché au Parkland Hospital dans une base de données obstétricales informatisée précédemment décrite, validée et continuellement mise à jour . Les données antepartum sur les femmes atteintes de pyélonéphrite aiguë ont été saisies dans une base de données de recherche distincte qui comprenait la durée du séjour à l’hôpital, les jours d’antibiotiques intraveineux reçus, les signes vitaux, l’insuffisance respiratoire, la nécessité d’une admission dans une unité de soins prolongés, la quantité de liquide IV reçue et les évaluations de laboratoire, y compris les cultures d’urine, l’hémogramme complet et la créatinine, comme décrit précédemment . L’anémie était définie comme un hématocrite inférieur à 30 %, et le dysfonctionnement rénal comme une créatinine ≥1,2 mg/dL. L’insuffisance respiratoire était définie comme une dyspnée, une tachypnée et une hypoxémie avec des signes radiologiques d’infiltrats pulmonaires (les informations concernant l’intubation n’ont pas été enregistrées).

La base de données créée sur les résultats des patients atteints de pyélonéphrite antepartum comprenait les résultats des cultures d’urine par organisme, mais elle ne comprenait pas à l’origine d’informations sur les sensibilités aux antibiotiques. Nous avons par la suite réexaminé les dossiers médicaux des 440 patients admis pour une pyélonéphrite aiguë afin d’examiner les sensibilités aux antibiotiques des cultures d’urine à l’admission et les avons saisies dans la base de données. Ces données ont ensuite été reliées électroniquement aux données sur les résultats de la grossesse provenant de la base de données de recherche obstétrique.

Les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide de SAS 9.1 (SAS Institute, Cary, NC, USA). Les comparaisons ont été effectuées à l’aide du test du chi carré de Pearson pour les données catégorielles et du test de Student pour les données continues. La normalité statistique a été évaluée à l’aide de la statistique de Shapiro-Wilk. Pour les données statistiquement non normales, le test de Wilcoxon rank-sum a remplacé le test de Student. Le chi carré de Mantel-Haenszel a été utilisé pour analyser les tendances des données catégorielles.

3. Résultats

L’étude initiale a inclus 440 patients atteints de pyélonéphrite aiguë antepartum. Des cultures d’urine avec identification d’un organisme avec suffisamment d’unités formatrices de colonies pour un test de sensibilité aux antibiotiques étaient disponibles pour 317 (72%) des 440 patients de l’étude initiale. Les organismes et les taux de résistance sont inclus dans le tableau 1. Bien que des patients supplémentaires aient eu des cultures d’urine positives, notre laboratoire n’a pas effectué de sensibilités aux antibiotiques pour les cultures inférieures à 100 000 unités formatrices de colonies.

Noixante-douze pour cent (92 %) des cultures dont les organismes ont été identifiés et les sensibilités réalisées ont cultivé E. coli. Ces résultats sont résumés dans le tableau 1. Les autres organismes identifiés avec suffisamment d’unités formant des colonies pour faire l’objet de tests de sensibilité aux antibiotiques comprenaient Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis et des espèces d’Enterbacter. Dans l’ensemble, cinquante et un pour cent (51 %) de ces organismes étaient résistants à l’ampicilline.

Nous avons examiné les caractéristiques démographiques des patients présentant des organismes résistants à l’ampicilline et des organismes sensibles à l’ampicilline. Comme le montre le tableau 2, il n’y avait pas de différence significative dans l’origine ethnique des patients présentant des organismes résistants à l’ampicilline. Cependant, les patientes présentant des organismes résistants à l’ampicilline étaient plus susceptibles d’être multipares (). Les patientes présentant des organismes résistants à l’ampicilline étaient également plus âgées () (voir tableau 3).

Nous avons analysé les parcours hospitaliers des femmes atteintes de pyélonéphrite antepartum aiguë en comparant les patients infectés par des organismes résistants à l’ampicilline et sensibles à l’ampicilline. Comme le résume le tableau 4, nous n’avons trouvé aucune différence significative dans la durée du séjour à l’hôpital, les jours d’antibiotiques IV nécessaires, l’admission à l’unité de soins prolongés ou le taux de réadmission à l’hôpital.

Nous avons également comparé les taux de complications courantes de la pyélonéphrite antepartum aiguë entre les groupes résistants à l’ampicilline et sensibles à l’ampicilline. Les patients porteurs d’organismes résistants à l’ampicilline ne présentaient pas de températures maximales plus élevées (voir tableau 5). De plus, l’infection par des organismes résistants à l’ampicilline n’était pas associée à une augmentation des taux d’anémie, de dysfonctionnement rénal ou d’insuffisance respiratoire. Il n’y avait pas non plus de différence significative dans l’incidence des naissances prématurées entre les deux groupes.

4. Discussion

Nous avons réévalué une grande étude longitudinale prospective d’une cohorte de femmes hospitalisées pour une pyélonéphrite antepartum aiguë afin de mesurer l’incidence de la résistance à l’ampicilline dans notre population de patients et de déterminer si les organismes résistants entraînent des résultats cliniques différents.

Notre examen du taux de résistance à l’ampicilline a révélé que la majorité des organismes cultivés étaient résistants à l’ampicilline. Comme prévu, E. coli était l’agent pathogène le plus fréquemment cultivé dans la pyélonéphrite anténatale aiguë, et 51 % des cultures d’E. coli étaient résistantes à l’ampicilline. Cette constatation est similaire à celle de Hart, qui avait constaté en 2001 un taux de 45 % de résistance à l’ampicilline chez les E. coli responsables de pyélonéphrites aiguës antepartum. De même, Gupta a constaté que de 1992 à 1996, le taux de résistance à l’ampicilline dans les isolats d’E. coli a augmenté de 26% à 34% chez les femmes atteintes de cystite .

Tous les organismes Klebsiella cultivés étaient résistants à l’ampicilline, tandis que tous les organismes Proteus cultivés étaient sensibles à l’ampicilline. Gupta a rapporté une tendance similaire chez les femmes atteintes de cystite. Quatre-vingt-dix-huit pour cent (98%) des isolats de Klebsiella étaient résistants à l’ampicilline, tandis que seulement 8% des espèces de Proteus étaient résistantes à l’ampicilline .

Le rapport initial de cette étude a trouvé un taux de 11.6 % de taux d’infection par des organismes à Gram positif, et la majorité d’entre eux ont été identifiés comme des streptocoques du groupe B . Notre laboratoire ne réalise pas de sensibilités antimicrobiennes sur les streptocoques du groupe B ou tout autre uropathogène à Gram positif avec moins de 100 000 cfu.

Notre analyse des caractéristiques démographiques des femmes présentant des organismes résistants à l’ampicilline n’a révélé aucune association avec l’ethnicité. Elle a toutefois démontré que l’infection par des organismes résistants à l’ampicilline était plus fréquente chez les patientes plus âgées et multipares. La tendance observée à l’augmentation de l’incidence de la résistance à l’ampicilline avec l’âge et la parité peut être due à une exposition accrue aux antibiotiques et à des hospitalisations antérieures pour des accouchements. L’un ou l’autre de ces événements pourrait augmenter leur risque d’acquérir des organismes résistants par rapport aux patientes plus jeunes et nullipares.

Bien que l’impact de l’infection par des organismes résistants à l’antibiotique initial utilisé pour traiter l’infection ait été étudié chez les patients septiques et en soins intensifs, aucune étude de résultats similaire n’a été menée sur la pyélonéphrite aiguë antepartum. Chez les patients septiques, l’infection par des souches d’E. coli et de Klebsiella résistantes aux -lactamines a entraîné des taux de mortalité significativement plus élevés. D’autres études comparant les résultats des patients entre les infections sensibles aux antibiotiques et les infections résistantes aux antibiotiques ont montré une augmentation de la durée d’hospitalisation, des taux de complications infectieuses et du coût du traitement. À la lumière de ces études, nous avons entrepris cette analyse pour évaluer si l’infection par des organismes résistants aux antibiotiques dans la pyélonéphrite antepartum aiguë affecterait les résultats des patients.

Dans la pyélonéphrite antepartum aiguë, l’infection par des organismes résistants à l’ampicilline n’a pas affecté les résultats des patients en termes de durée de leur séjour à l’hôpital ou de fréquence des complications courantes de la pyélonéphrite. Les similitudes de résultats entre les patients infectés par des organismes résistants à l’ampicilline et ceux infectés par des organismes sensibles à l’ampicilline sont rassurantes à la lumière de l’utilisation courante de l’ampicilline et de la gentamicine pour traiter la pyélonéphrite antepartum aiguë et des rapports de plus en plus nombreux sur les organismes résistants à l’ampicilline. Il y a plusieurs explications possibles à ce résultat.

La première explication est que si plus de cinquante pour cent des organismes mis en culture étaient résistants à l’ampicilline, tous les patients recevaient de la gentamicine en plus de l’ampicilline. De plus, un seul patient présentait un organisme résistant à la gentamicine. L’ampicilline et la gentamicine peuvent créer une synergie pharmacologique qui peut également expliquer la divergence entre les sensibilités in vitro et les résultats in vivo. Cela soulève également la question de savoir si le traitement avec la gentamicine seule serait adéquat pour traiter la majorité des cas de pyélonéphrite antepartum aiguë.

La deuxième explication est que, bien que ces organismes aient été microbiologiquement résistants à l’ampicilline, ils peuvent ne pas avoir été cliniquement résistants à l’ampicilline. C’est-à-dire que la résistance a été définie de plusieurs façons différentes. Elle peut être définie de manière génétique (génotypique), ce qui signifie qu’il existe un mécanisme génétique dans la bactérie qui code pour la résistance à une classe d’antibiotiques. Elle peut également être définie, comme dans le cas présent, de manière microbiologique (phénotypique), ce qui signifie qu’une concentration minimale inhibitrice (CMI) anormalement élevée est observée lors des tests de laboratoire. Enfin, la résistance peut être définie cliniquement comme l’absence d’amélioration chez le patient recevant le médicament.

Wing et al. ont fait allusion à cette différence entre la résistance microbiologique et la résistance clinique dans leur évaluation de l’utilité des résultats des cultures de sang et d’urine dans la pyélonéphrite aiguë antepartum . Dans leur étude, certains patients recevaient de l’ampicilline et de la gentamicine tandis que d’autres recevaient une monothérapie avec une céphalosporine de première ou de troisième génération. Malgré un taux de résistance à l’ampicilline de 46 % et un taux de résistance aux céphalosporines de première génération de 7 %, 94 % des patients ont reçu des antibiotiques appropriés, l’expression « antibiotiques appropriés » étant définie comme une amélioration clinique. Ils ont constaté que seuls 6 % des patients ont vu leur régime antibiotique modifié. Parmi ceux-ci, la majorité des changements étaient dus à l’absence perçue de réponse clinique, notamment la persistance de la fièvre au-delà de 72 heures, plutôt qu’aux résultats de la sensibilité des cultures. Ce constat a conduit Wing et al. à conclure que les cultures de sang et d’urine avec sensibilité ont une utilité pratique limitée chez la majorité des patientes atteintes de pyélonéphrite antepartum aiguë. Bien que nous soyons convaincus que les résultats des cultures continuent de jouer un rôle dans la détermination des organismes responsables de l’infection, du succès de la thérapie dans la stérilisation de l’urine et des taux de résistance aux antibiotiques au sein de notre hôpital, nous convenons que les changements dans la thérapie antimicrobienne devraient être guidés par la réponse clinique plutôt que de se baser uniquement sur les résultats des cultures.

Notre étude présente plusieurs limites. Premièrement, nous n’avons inclus que des patients pris en charge en tant que patients hospitalisés, et nos résultats peuvent ne pas s’appliquer aux populations prises en charge en tant que patients externes. Deuxièmement, les seuls patients dont les cultures présentaient des sensibilités aux antibiotiques étaient ceux qui présentaient des organismes à Gram négatif, nous ne connaissons donc pas le taux de résistance à l’ampicilline chez d’autres agents pathogènes ou si la résistance à l’ampicilline de ces organismes affecterait les résultats.

6. Conclusions

En résumé, nous n’avons trouvé aucune association avec des résultats cliniques défavorables chez les gravides atteints de pyélonéphrite aiguë traitée par l’ampicilline et la gentamicine qui avaient des uropathogènes Gram-négatifs résistants à l’ampicilline. Ces données devraient rassurer les cliniciens sur le fait que ce schéma thérapeutique bien établi est toujours efficace pour la prise en charge de la pyélonéphrite antepartum aiguë dans la plupart des contextes.