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Une femme de 27 ans ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire athérosclérotique et d’infarctus du myocarde à distance, d’asthme et de thrombose veineuse profonde provoquée (anticoagulation terminée) s’est présentée avec des plaintes d’aggravation de la douleur thoracique et de la dyspnée depuis deux jours. Elle a nié avoir de la fièvre, des frissons, une toux productive ou des contacts avec des malades. Elle a admis une perte de poids involontaire de 70 livres sur 7 mois, une diminution de l’appétit, des sueurs nocturnes, de la diarrhée et des palpitations.

Les signes vitaux ont montré une fréquence cardiaque de 95, une pression artérielle de 113/74 mmHg, une fréquence respiratoire de 14, une SpO2 de 95% à l’air ambiant. Un panel métabolique complet et une numération sanguine complète étaient normaux. L’ECG a montré un rythme sinusal normal avec une hypertrophie du ventricule gauche et aucun changement de ST. Le dépistage de drogues dans l’urine était positif pour les cannabinoïdes uniquement. Les marqueurs cardiaques étaient négatifs. La TSH était de 0,01 mclU/mL (0,31-5,00 mclU/mL).

Jour d’hospitalisation 1 : la radiographie du thorax a montré une petite densité se projetant sur le poumon supérieur droit à l’intersection de la 3e côte antérieure et de la 6e côte postérieure. Le suivi par angiographie pulmonaire CT a montré une masse solide homogène indéterminée dans le médiastin antéro-supérieur le long de l’arc aortique mesurant approximativement 5,5cm x 5,3cm x 2,4cm dans les dimensions craniocaudales, transversales et AP. La masse n’était pas en continuité avec la thyroïde et ne présentait pas de composants kystiques ou calcifiés. Une thyromégalie sans lésion focale a été notée sur l’imagerie CT. Le cœur était de taille normale, sans épanchement péricardique et sans veine cave inférieure comprimée. L’US thyroïdienne a révélé une thyromégalie bilatérale avec hypervascularisation et sans nodules discrets.

Figure 1. Masse solide homogène intermédiaire dans le médiastin supérieur mesurant 5,5 cm x 5,3 cm x 2,4 cm.

Figure 2. Représentation de la masse en vue sagittale.

Figure 3. VCI collapsible sans signes d’épanchement péricardique.

Journée hospitalière 2 : En raison de la suspicion d’un possible lymphome ou thymome, la radiologie interventionnelle et l’oncologie ont été consultées pour obtenir une biopsie de la masse médiastinale antérieure pour une évaluation plus approfondie.

Figure 4. Biopsie carottée de calibre 18 guidée par CT pour obtenir une densité anormale de tissus mous dans le médiastin supérieur antérieur gauche.

Ce n’est que peu de temps après le retour de la biopsie à l’aiguille guidée par CT de la masse médiastinale que le patient a développé des nausées, des vomissements profonds et est devenu sans réponse. A l’arrivée de l’équipe d’intervention rapide, les signes vitaux étaient les suivants : fréquence cardiaque 150, pression artérielle 65/50 mmHg, RR 20, SpO2 95% sur 6 L d’oxygène. L’ECG a montré une tachycardie sinusale sans changement de ST. Le patient a reçu un bolus de 1 L de solution saline normale et un concentré de globules rouges a été préparé d’urgence, car on craignait une lésion de l’artère pulmonaire comme complication de la biopsie. L’échographie au chevet du patient a révélé un épanchement péricardique, une veine cave inférieure non collapsible et une interdépendance ventriculaire démontrant la physiologie de la tamponnade. Le patient a été intubé pour la protection des voies aériennes et la chirurgie cardiothoracique a été consultée en urgence pour une péricardiocentèse et l’évacuation d’un hématome médiastinal suspect. La radiographie du thorax a confirmé un élargissement médiastinal significatif suspectant un hématome médiastinal .

Figure 5. Vue axiale à 4 chambres avec épanchement péricardique.

Figure 6. Veine cave inférieure non collapsible. La présence d’une VCI dilatée avec un collapsus inférieur à 50 % lors d’une inspiration forcée est corrélée à une pression veineuse centrale élevée et confirme la physiologie de la tamponnade.

Figure 7. Vue sous-costale avec épanchement péricardique.

Figure 8. Radiographie post-intubation. Tube endotrachéal en position. Médiastin élargi suspect d’hématome médiastinal.

La révision des études de laboratoire une fois le patient transféré à l’unité de soins intensifs a montré une TSH de 0,01 mclU/mL (0,31-5,00 mclU/mL) avec un réflexe T4 libre > 4,2 ng/dL (0,7-1,7 ng/dL) et T3 > 651 (71-170ng/dL). L’anticorps de liaison aux récepteurs de l’acétylcholine était négatif. Score de Burch-Wartofsky > 45, classant le patient comme ayant une tempête thyroïdienne.

Une sternotomie médiane exploratrice émergente a été réalisée avec administration peropératoire de propylthiouracile, de succinate sodique d’hydrocortisone et de solution iodée de lugol. L’exploration médiastinale a révélé une grande masse médiastinale antérieure avec hémorragie qui a été retirée. Des preuves de pénétration de la paroi péricardique ont été notées ; 150cc de sang et de caillot ont été évacués. Des tubes thoraciques droits ont été placés dans chaque cavité pleurale. Le patient a été transféré de nouveau à l’USI dans un état stable.

L’examen pathologique de la masse médiastinale antérieure a identifié un thymus bilobé pesant 90,8 grammes. L’analyse histologique de la biopsie tissulaire de la masse médiastinale a montré une hyperplasie thymique bénigne probablement secondaire à une hyperthyroïdie non traitée.

Le patient a été renvoyé chez lui dans un état stable avec du propranolol, du propylthiouracile et des instructions de suivi avec l’endocrinologie.

Discussion

La biopsie médiastinale guidée par imagerie est une procédure généralement sûre et peu invasive. Il existe de multiples approches et une variété de techniques d’imagerie – l’échographie et la tomographie assistée par ordinateur (CT) étant les méthodes les plus courantes. La technique d’imagerie est choisie en fonction de certaines caractéristiques : circonstances cliniques, localisation de la masse, taille de la masse et conditions sous-jacentes du spécimen à biopsier. Les aspects anatomiques et techniques, les composants vasculaires/ organes vitaux, le choix de l’aiguille et les considérations pathologiques sont pris en compte avant le choix de l’approche.

Les approches médiastinales directes comprennent les approches para-vertébrales, suprasternales, trans-pulmonaires et extra pleurales . La biopsie percutanée guidée par scanner présente plusieurs avantages par rapport aux autres techniques alternatives. Elle permet une localisation précise de la lésion cible et l’accès aux compartiments médiastinaux qui ne sont pas facilement accessibles par médiastinoscopie ou biopsie endobronchique. La biopsie percutanée guidée par l’échographie présente certains avantages par rapport à la tomodensitométrie, notamment la possibilité d’être réalisée en temps réel avec une surveillance continue de l’aiguille pendant l’avancement et le prélèvement. De multiples chemins obliques sont également facilement accessibles avec le guidage US et sa portabilité laisse présager la possibilité de réaliser des biopsies au chevet des patients gravement malades .

La biopsie guidée par CT fournit une imagerie détaillée et des reformations multiplanaires pour aider à éviter la ponction des structures vasculaires et des organes vitaux dans la cavité thoracique. La biopsie percutanée transthoracique à l’aiguille guidée par CT est moins invasive que la médiastinoscopie et ne nécessite qu’une anesthésie locale. Les quelques contre-indications à l’utilisation de la biopsie transthoracique percutanée à l’aiguille sont la suspicion de kyste hydatique (contre-indication absolue), la coagulopathie et une fonction pulmonaire gravement compromise, y compris l’emphysème bulleux, l’hypertension pulmonaire ou une tumeur vasculaire .

Dans notre patient, une masse médiastinale antérieure située dans la région parasternale et rétrosternale gauche a été identifiée. Pour une masse médiastinale antérieure ou moyenne chez un patient sans contre-indication, l’approche parasternale avec guidage par CT est le plus souvent utilisée. Dans l’approche parasternale, l’aiguille est insérée à travers les muscles parasternaux et la graisse médiastinale dans la lésion cible. Plusieurs scans sont obtenus entre chaque avancée de l’aiguille pour vérifier la trajectoire et s’assurer que les vaisseaux mammaires internes ne se trouvent pas sur le trajet. Une aiguille de calibre 22 peut être utilisée pour injecter une solution saline ou un produit de contraste dilué afin d’élargir le médiastin et de créer une voie extra-pleurale artificielle pour le placement de l’aiguille. Après la création d’une fenêtre extra-pleurale sûre, l’aiguille de calibre 22 est retirée et une aiguille de guidage de grand calibre (calibre 18 ou plus) est avancée. En utilisant une technique coaxiale, l’aspiration à l’aiguille fine et les biopsies de la carotte sont effectuées à travers l’aiguille guide .

Les complications fréquentes des biopsies médiastinales comprennent les réactions vasovagales, l’embolie aérienne et l’ensemencement tumoral . Les complications graves de la biopsie de masse médiastinale guidée par tomodensitométrie sont inhabituelles et les décès sont très rares . La complication la plus fréquente des biopsies médiastinales est le pneumothorax, dont l’incidence varie de 27 % à 54 % après la biopsie. Une grande série rétrospective a établi l’incidence du pneumothorax à 20,5 % et l’incidence du pneumothorax nécessitant un drainage thoracique à 3,1 % . Les autres complications comprennent l’hémorragie pulmonaire avec ou sans hémoptysie, l’hémothorax et l’hématome de la paroi thoracique. En cas d’hémothorax, il est recommandé d’effectuer un drainage thoracique en phase aiguë, suivi d’une thérapie lytique en phase subaiguë. Weinberg et al, ont examiné un total de 830 biopsies thoraciques de 2006 à 2011 et ont trouvé un total de 4 sur 830 (0,5%) développant des hémothorax post-biopsie avec des âges allant de 33 à 71 ans. Aucun des patients ne présentait de valeurs de coagulation ou de numération plaquettaire anormales et il convient de noter qu’un patient a développé des symptômes plus de 12 heures plus tard. Tomiyama, et al. dans une enquête sur les hôpitaux japonais ont constaté que seulement 0,092% des biopsies pulmonaires percutanées ont entraîné un hémothorax. Yeowet, et al. ont rapporté qu’une seule biopsie coaxiale sur 680 (0,2 %) présentait une complication d’hémothorax .

On a rapporté que les saignements provenaient d’une source pulmonaire ou d’une lésion de l’artère intercostale. Dans notre cas, le patient a développé une tamponnade cardiaque résultant d’un hémopéricarde, une complication rarement signalée des biopsies médiastinales. Nous postulons que l’aiguille dans notre cas a formé une petite déchirure dans le système vasculaire pulmonaire et a provoqué une communication entre l’artère pulmonaire et le péricarde pendant l’extraction des tissus. Heureusement, le diagnostic a été posé rapidement et le patient a été emmené pour une sternotomie médiane exploratoire émergente.

Conclusion

La biopsie percutanée guidée par l’image est couramment utilisée pour le diagnostic des lésions médiastinales. La tomodensitométrie (CT) et le guidage par ultrasons sont utilisés pour une localisation précise de la lésion cible. La tomodensitométrie est considérée comme la meilleure méthode d’imagerie pour le guidage de la biopsie à l’aiguille. Les facteurs impliqués dans le choix de l’approche appropriée comprennent les circonstances cliniques, la localisation, la taille de la lésion cible et les comorbidités. La meilleure approche pour la biopsie percutanée doit être identifiée par l’examen des images antérieures et des antécédents. Il est impératif de reconnaître que le risque de complications peut varier en fonction du type d’approche. Malgré une grande précision diagnostique avec une incidence rare de complications, il est impératif de déterminer l’accès le plus sûr et d’être vigilant pour toute complication et de fournir un traitement rapide lorsqu’il est indiqué.

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