Suivi par IRM des contusions osseuses post-traumatiques du genou en médecine générale : American Journal of Roentgenology : Vol. 189, No. 3 (AJR)

Discussion

À notre connaissance, notre étude est la première étude de suivi prospectif structuré de contusions osseuses post-traumatiques détectées par IRM. Le temps médian de guérison des patients atteints de contusions osseuses était de 42,1 semaines, et le temps de guérison était prolongé en présence d’arthrose et d’un plus grand nombre de contusions osseuses initiales. La résolution des contusions osseuses individuelles est liée à la présence d’ostéoarthrite, à l’âge et au type de contusion osseuse. Les lésions concomitantes du genou, le sexe, l’obésité, la charge de travail, la charge sportive, l’emplacement et la gravité de l’ecchymose osseuse n’étaient pas liés à l’évolution naturelle de l’ecchymose osseuse.

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Fig. 3A -Femme de 57 ans avec résolution progressive de la fracture sous-corticale. Les images coronales pondérées T2 avec suppression de la graisse (TR/TE, 12/3 700 ; saturation de la graisse ; épaisseur de la coupe, 3 mm ; champ de vision, 180 × 135 mm ; matrice, 385 × 224) montrent une résolution progressive de l’hématome osseux (fracture sous-corticale) au fil du temps depuis la ligne de base (A), jusqu’au suivi de 3 semaines (B) et au suivi de 9 semaines (C).

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Fig. 3B -Femme de 57 ans présentant une résolution graduelle de la fracture sous-corticale. Les images coronales pondérées T2 avec suppression de la graisse (TR/TE, 12/3 700 ; saturation de la graisse ; épaisseur de la coupe, 3 mm ; champ de vision, 180 × 135 mm ; matrice, 385 × 224) montrent une résolution progressive de l’hématome osseux (fracture sous-corticale) au fil du temps depuis la ligne de base (A), jusqu’au suivi de 3 semaines (B) et au suivi de 9 semaines (C).

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Fig. 3C -Femme de 57 ans présentant une résolution graduelle de la fracture sous-corticale. Les images coronales pondérées T2 avec suppression de la graisse (TR/TE, 12/3 700 ; saturation de la graisse ; épaisseur de la coupe, 3 mm ; champ de vision, 180 × 135 mm ; matrice, 385 × 224) montrent une résolution progressive de l’hématome osseux (fracture sous-corticale) au fil du temps depuis la ligne de base (A), jusqu’au suivi de 3 semaines (B) et au suivi de 9 semaines (C).

Dans le passé, le temps de résolution des contusions osseuses a été débattu. Une première étude sur ce sujet suggérait que les contusions osseuses se résorbent dans les 12 semaines suivant la blessure aiguë , alors que des études plus récentes ont montré que les contusions osseuses peuvent persister beaucoup plus longtemps . Dans les études de suivi disponibles sur les contusions osseuses, le suivi se limite presque toujours à un examen IRM. Seuls Bretlau et al. ont utilisé deux examens de suivi, montrant qu’après un suivi plus long, une guérison supplémentaire est possible. La comparaison des résultats des études est difficile en raison des différences dans les périodes de suivi et les techniques utilisées pour détecter les lésions osseuses. Aucune des études n’a utilisé un suivi structuré.

Nous sommes conscients que le temps de guérison médian, tel que calculé dans notre étude, n’est pas une mesure exacte. Le temps entre les scans de suivi n’était pas uniforme. La justification de la réalisation des scanners de suivi à environ 3 semaines, 10 semaines, 6 mois et 1 an après le scanner initial était que ce calendrier devait permettre une analyse de survie précise, prenant en compte à la fois les lésions à résolution rapide et les lésions à résolution plus lente. En outre, nous avons pensé qu’il était important de maintenir la conformité des patients aussi élevée que possible. Si nous avions également effectué des scanners supplémentaires à 9 mois, le temps de guérison médian calculé aurait pu être encore plus précis ; cependant, étant donné que seuls six patients (sept lésions) de notre ensemble de données ont eu des ecchymoses qui se sont résolues sans équivoque au cours de cette période, un scanner de suivi supplémentaire n’aurait probablement pas influencé le temps de guérison calculé de manière substantielle. La censure peut avoir causé une certaine inexactitude dans le temps de guérison estimé, mais il est peu probable qu’elle ait eu un effet majeur.

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Fig. 4A -Homme de 31 ans avec résolution rapide d’une contusion osseuse, type de lésion réticulaire. Les images coronales pondérées T2 avec suppression de la graisse (TR/TE, 12/3 700 ; saturation de la graisse ; épaisseur de la coupe, 3 mm ; champ de vision, 180 × 135 mm ; matrice, 385 × 224) montrent une résolution rapide de l’ecchymose osseuse par rapport à la ligne de base (A), au suivi de 3 semaines (B) et au suivi de 9 semaines (C).

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Fig. 4B – Homme de 31 ans présentant une résolution rapide d’un hématome osseux, de type lésion réticulaire. Les images coronales pondérées T2 avec suppression de la graisse (TR/TE, 12/3 700 ; saturation de la graisse ; épaisseur de la coupe, 3 mm ; champ de vision, 180 × 135 mm ; matrice, 385 × 224) montrent une résolution rapide de l’ecchymose osseuse par rapport à la ligne de base (A), au suivi de 3 semaines (B) et au suivi de 9 semaines (C).

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Fig. 4C -Homme de 31 ans présentant une résolution rapide d’un hématome osseux, de type lésion réticulaire. Les images coronales pondérées T2 avec suppression de la graisse (TR/TE, 12/3 700 ; saturation de la graisse ; épaisseur de la coupe, 3 mm ; champ de vision, 180 × 135 mm ; matrice, 385 × 224) montrent une résolution rapide de l’ecchymose osseuse par rapport à la ligne de base (A), au suivi de 3 semaines (B) et au suivi de 9 semaines (C).

La guérison a été définie comme l’absence totale de lésions d’ecchymose osseuse chez un patient lors du suivi. Les petites lésions de repos, qui dans la pratique quotidienne pourraient être ignorées ou négligées, ont également été comptées. Nous avons décidé de ne pas exclure ces petites lésions d’apparence insignifiante (l’exclusion entraînerait un temps de guérison plus court) car nous nous intéressions à la guérison complète des patients.

Nous avons émis l’hypothèse que les variables indépendantes testées pourraient être liées à la guérison naturelle d’une contusion osseuse. Cependant, une autre variable potentiellement importante – le protocole de traitement – n’a pas été testée. La principale raison en est que nous avons suivi un plan d’étude observationnel. Les 47 médecins généralistes qui ont participé à notre étude ont utilisé leurs propres stratégies de traitement, ce qui a rendu difficile la comparaison des patients. Les médecins généralistes n’ont pas été informés des résultats de l’IRM et nous ne voulions pas interférer avec leurs stratégies de traitement. Le choix du traitement est probablement influencé par la gravité des plaintes (causalité inverse). Des informations fiables sur l’effet du traitement (par exemple, la réduction de la charge) ne peuvent être obtenues qu’au moyen d’une étude interventionnelle.

Nous avons effectué nos analyses de survie au niveau du patient. Des analyses de survie similaires sur la résolution des contusions osseuses individuelles ont montré (sans surprise) un temps médian de résolution plus faible (33 semaines) ; cependant, nous pensons que cette dernière mesure n’est pas cliniquement significative. De plus, cette analyse de survie ne tient pas compte de la corrélation entre plusieurs lésions dans un même genou.

La gravité initiale d’une contusion osseuse ne semble pas avoir de valeur pronostique significative. Nous sommes conscients que nos mesures du volume de la contusion osseuse ne sont qu’une approximation du volume réel de la contusion osseuse. D’autres ont décrit une méthode assistée par ordinateur pour quantifier l’œdème de la moelle osseuse. Bien qu’il s’agisse d’une technique de quantification plus exacte avec une faible variation intra-observateur, cette méthode s’est avérée trop longue pour une utilisation clinique. Dans notre étude, nous avons classé la gravité de l’hématome osseux en fonction du pourcentage du volume osseux concerné. Cette méthode s’est avérée rapide et bien reproductible (κ = 0,95-1,00) et peut être utilisée pour comparer la gravité des lésions osseuses entre les patients. À des fins statistiques (petits groupes dans les catégories les plus sévères), nous avons dichotomisé la sévérité des ecchymoses osseuses en implication légère (< 25% du volume) ou sévère (≥ 25%). La catégorie la plus sévère (> 75% d’implication du volume) semble avoir eu un temps de guérison plus long, mais cela n’a pas pu être testé de manière fiable en raison des petits groupes.

Nos résultats montrent que la guérison des contusions osseuses est principalement liée à la présence d’arthrose. Des études antérieures ont décrit une relation entre l’ostéoarthrite et le modèle d’œdème de la moelle osseuse. Dans notre étude précédente sur les déterminants des hématomes osseux (Boks SS et al., données non publiées), nous avons montré que la prévalence des hématomes osseux est plus élevée chez les patients atteints d’arthrose (analyses multivariées : OR, 3,3 ). Chez les patients arthrosiques, les contusions osseuses peuvent être préexistantes et s’être aggravées à la suite d’un traumatisme. D’autre part, les hématomes osseux peuvent persister plus longtemps en raison de la réduction de l’épaisseur du cartilage (et donc de l’absorption des forces de compression) ou de l’altération de la qualité de l’os sous-chondral. La conception de notre étude ne nous a pas permis de prouver la causalité.

Nous avons constaté que toutes les lésions d’un même patient ne guérissent pas exactement à la même vitesse. Nous avons constaté que toutes les lésions d’un patient ne guérissent pas exactement à la même vitesse. Par conséquent, nous nous attendions à ce que le nombre de contusions osseuses ait une influence sur le temps de guérison ; plus ce nombre est élevé, plus il est probable qu’il y ait une lésion qui se résorbe lentement.

Nous avons constaté que l’effet univarié de l’arthrose et du nombre de contusions osseuses sur le temps de guérison était perdu dans les analyses multivariées. Cela suggère l’existence d’un effet de confusion. Les analyses post hoc ont montré qu’il semblait également y avoir une modification de l’effet (ou une interaction) ; chez les participants atteints d’arthrose, l’effet du nombre de lésions était plus important que chez les participants sans arthrose. L’interprétation de ces analyses post hoc est entravée par les faibles effectifs des différents groupes.

Le temps de guérison était légèrement prolongé chez un patient présentant une lésion associée du ligament croisé ou du ménisque, mais la différence n’était pas statistiquement significative. Ce résultat est en accord avec une étude précédente de Davies et al. .

Le type d’ecchymose osseuse semblait avoir une valeur pronostique (OR au suivi de 6 mois, 0,2 pour les lésions réticulaires). Cela concorde avec les résultats d’une revue systématique sur le suivi des contusions osseuses post-traumatiques détectées par IRM . Dans cette revue, un bon pronostic constant pour les lésions réticulaires a été décrit, alors que le pronostic rapporté pour les lésions géographiques différait selon les études. Lors du suivi à 12 mois, les lésions réticulaires présentaient à nouveau des RC plus faibles, mais la différence entre les types de lésions n’était pas statistiquement significative.

Pour la pratique quotidienne, il est important de reconnaître que les contusions osseuses mettent un temps relativement long à se dissiper (plus long que ce que suggéraient les premières études sur le sujet). Le pronostic est principalement influencé par la présence d’arthrose, mais le type de contusion osseuse et l’âge semblent également avoir une valeur pronostique.

Les études futures doivent établir si la présence d’une contusion osseuse est liée à des symptômes cliniques tels que la douleur. De plus, le pronostic à long terme de ces lésions doit être déterminé, en mettant l’accent sur le cartilage sus-jacent. Des études histopathologiques ont rapporté un effet profond du traumatisme sur le métabolisme du cartilage. La surface chondrale peut subir une chondrolyse et une mort proportionnelle à la force d’impact et à sa distribution, ce qui peut entraîner une dégénérescence prématurée même en l’absence d’autres traumatismes importants des tissus mous. Lorsque la présence d’une contusion osseuse est liée à des symptômes cliniques ou à un plus mauvais pronostic à long terme, des études sur l’effet de différentes stratégies de traitement semblent appropriées.

En conclusion, le temps de guérison médian estimé chez nos patients présentant des contusions osseuses post-traumatiques au genou était de 42,1 semaines. Le pronostic est particulièrement influencé par la présence d’une arthrose, mais l’âge, le type d’hématome osseux et le nombre d’hématomes osseux ont également une valeur pronostique.