TDAH : Quand et comment choisit-on de commencer les médicaments ?

Par où commencer

Lorsque j’étais en formation, j’avais du mal à démêler les différentes formations de stimulants du TDAH. Il y avait et il y a tellement de préparations de Ritaline ! La plupart du temps, il y a une variation entre les effets à courte durée d’action et ceux à longue durée d’action. Si le diagnostic est fortement suspecté et que le TDAH n’est pas compliqué, je choisis généralement de commencer par Concerta 18 mg par jour (un méthylphénidate à action prolongée) pour les enfants âgés de plus de 6 ans. Souvent, je ne vois pas la nécessité d’augmenter cette dose jusqu’à la dose maximale utilisée en clinique, à savoir 54 mg par jour (bien que les directives prévoient jusqu’à 72 mg par jour, ce que j’ai trouvé inutile et mal toléré). Le Concerta a un effet immédiat (20 %), puis atteint lentement un pic jusqu’à 12 heures (80 %) et disparaît ensuite de l’organisme vers 15 heures (pour une durée d’action totale de 7 heures). Il existe également des préparations à action plus courte (Ritalin, Methylin) qui sont « on/off » en 4 heures et dont l’utilisation est plus conforme à une façon ancienne de prescrire, souvent jusqu’à deux ou trois fois par jour, avec le risque d’effets « drop-off » plus difficiles à tolérer avec les stimulants. Et, s’il n’y a pas d’effet, je reconsidère souvent le diagnostic et tout trouble anxieux concomitant, les événements de vie stressants, ou la dépression ou une autre maladie en sachant que ces médicaments sont si souvent efficaces.

Anxiété + TDAH

S’il y a une anxiété proéminente, un trouble anxieux ou des tics, j’envisage souvent Strattera 10-20 mg par jour jusqu’à environ 40 mg. J’ai tendance à le doser plus bas que ce qui est écrit pour la tolérabilité et dans une approche « dose faible et aller lentement » avec les enfants, ce qui entraîne souvent de meilleures expériences avec le médicament. Il est également recommandé de doser ce médicament en fonction du poids, ce qui doit également être pris en compte. L’atomoxétine est un inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline qui est probablement similaire au Cymbalta (duloxétine). Sa taille d’effet est peut-être plus faible, de l’ordre de moins de 60 %, mais elle se situe également autour des tailles d’effet rapportées pour les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) pour la dépression. Si un patient a à la fois un TDAH et un trouble anxieux, j’envisage souvent un ISRS en alternative d’abord pour gérer les problèmes d’attention associés à l’anxiété, puis j’ajouterais un stimulant si les problèmes d’attention persistent une fois l’anxiété mieux traitée.

Traitements de deuxième/troisième ligne du TDAH

En tant qu’approche de deuxième ligne du Ritalin à action prolongée et s’il n’y a pas de réponse à celui-ci, j’envisagerais des préparations d’Adderall à libération prolongée comme le Vyvanse, qui est une préparation d’amphétamine censée être moins abusive que l’Adderall (on ne peut pas la sniffer), mais je mets aussi en garde contre le fait qu’elle libère de la dopamine, atteint un pic plus rapidement et ne se réduit pas à zéro stimulant en 24 heures en raison d’une demi-vie variable.

Dr. Sara Pawlowski

De cette façon, j’ai toujours imaginé que ces amphétamines pouvaient être plus préoccupantes théoriquement que la Ritaline/méthylphénidate parce qu’elles augmentent le déversement de dopamine dans la synapse (ce qui est un mécanisme différent et supplémentaire que la simple recapture). En troisième intention, je peux envisager la guanfacine, en fonction du poids quotidien, qui est un alpha-2 agoniste non stimulant approuvé par la Food and Drug Administration, qui agit également plus longtemps que la clonidine et peut être meilleur pour les symptômes d’hyperactivité. Je peux commencer par des doses aussi faibles que 0,25-0,5 mg le soir en cas de préoccupations concernant la sédation ou les effets secondaires groggy le matin.

Pendant tout le traitement médicamenteux, j’insiste sur l’importance de gérer avec assurance les symptômes du TDAH, ce qui peut prendre la forme d’un « traitement comportemental », comme la thérapie cognitivo-comportementale, le coaching organisationnel disponible dans certains centres éducatifs, ou même trouver des moyens d’entraîner sa concentration avec le sport ou des pratiques comme le yoga et la pleine conscience. En plus de cette approche combinée du traitement, les stimulants ne sont pas des médicaments parfaits. Tous les stimulants ont un « effet de chute » et ont été conçus pour fonctionner pendant une journée d’école qui dure de 8 heures à 15 heures. Certains patients et familles se plaignent de l’effet de chute et peuvent vouloir « doser » autour d’un médicament plus fréquemment, en fin d’après-midi et en soirée, ce qui peut entraîner un manque d’appétit au dîner et des insomnies.

Mes réponses aux cas ci-dessus seraient que tous les patients pourraient avoir un TDAH, mais ils peuvent aussi avoir des troubles liés à l’anxiété ou au stress, une dépression, des inquiétudes concernant les performances, ou de faibles compétences pour gérer l’inattention. Il se peut qu’ils n’aient pas encore reçu de soutien scolaire, d’encadrement, ou qu’ils n’aient pas non plus trouvé de moyens de gérer ces symptômes. Parce que les stimulants peuvent améliorer et renforcer les performances, mais ont également leurs propres inconvénients et risques non couverts ici, il est important de considérer chaque cas dans son ensemble en réfléchissant à la capacité unique d’un enfant à « vivre et travailler » dans ce monde.

Le Dr Pawlowski est un psychiatre pour adultes, adolescents et enfants au Centre médical de l’Université du Vermont et un professeur adjoint de psychiatrie à l’UVM, tous deux à Burlington. Elle n’a signalé aucune divulgation financière pertinente. Envoyez-lui un courriel à .