Technique d’antrectomie (gastrectomie distale)

Les complications après une antrectomie peuvent survenir à tout moment. Les complications les plus courantes et les mesures à prendre pour les éviter sont abordées ici.

Fuite anastomotique

Les fuites anastomotiques qui se présentent dans les premiers jours postopératoires représentent des erreurs techniques et doivent être gérées au moyen d’une réintervention. Bien que la réintervention soit également justifiée en cas de saignement vif et difficile à contrôler, les approches endoscopiques sont généralement tentées initialement chez le patient hémodynamiquement stable.

Les patients présentant des fuites anastomotiques se présentent avec une tachycardie, de la fièvre ou un changement dans l’effluent des drains d’aspiration fermés. Des études radiographiques utilisant un contraste oral hydrosoluble sont utiles pour le diagnostic. Les drains d’aspiration fermés ou les drains gastriques peuvent augmenter le taux de guérison des fuites anastomotiques en détournant le flux à travers le tissu en voie de guérison. Des drains percutanés peuvent être placés de manière peu invasive si de grandes collections sont observées à l’imagerie.

L’apport oral n’est pas autorisé, et une alimentation parentérale est utilisée en complément. Bien qu’un certain succès ait été observé avec l’utilisation d’endoprothèses placées par voie endoscopique à travers les anastomoses, des fuites importantes, une aggravation de la septicémie et un temps de guérison prolongé justifient une réopération.

Les facteurs de risque associés aux fuites anastomotiques comprennent la malnutrition, le tabagisme, les stéroïdes et la consommation d’alcool ou de tabac. L’identification et l’élimination de ces facteurs de risque en préopératoire peuvent diminuer le taux de fuite. Les facteurs peropératoires qui contribuent à l’augmentation du taux de fuite comprennent une longue durée d’opération et un débordement brut.

Obstruction de la sortie gastrique

Un œdème ou un hématome anastomotique peut provoquer une obstruction précoce de la sortie et se manifeste par des vomissements et une satiété précoce. Ce diagnostic est généralement posé cliniquement ou par endoscopie. Aucun traitement n’est nécessaire, car l’affection se résorbe avec le temps. En revanche, une présentation tardive de ces symptômes peut représenter un rétrécissement anastomotique dû à une cicatrice, une récidive du cancer ou des adhérences externes. La dilatation endoscopique est utilisée initialement, mais en cas de récidive du cancer ou de rétrécissement réfractaire à la dilatation, la révision anastomotique devient obligatoire.

Maladie ulcéreuse récurrente

Le tissu antral peut être présent jusqu’à 0,5 cm au-delà du pylore. Le tissu antral retenu peut provoquer des symptômes de gastrite ou de maladie ulcéreuse récurrente. Cette complication est évitée en effectuant une résection suffisante au niveau du duodénum. Une vagotomie incomplète peut également expliquer une maladie ulcéreuse récurrente. Le syndrome de Zollinger-Ellison doit également être exclu en cas d’ulcères récurrents ou multiples intraitables.

Pancréatite

La pancréatite postopératoire peut être causée par un œdème et dans ce cas, elle est généralement autolimitée. Cependant, si la dissection a été difficile ou a empiété sur le pancréas, une lésion canalaire doit être suspectée. Les pancréatites hémorragiques et nécrosantes ont une morbidité et une mortalité beaucoup plus élevées.

L’éclatement du moignon duodénal

La fuite ou l’éclatement du moignon duodénal est une complication sévère qui se manifeste précocement par une péritonite et un sepsis plus ou moins important. Cette complication est plus fréquente dans les cas où le duodénum est chroniquement ulcéré ou œdémateux ; elle justifie toujours une réexploration. Un lavage complet du quadrant supérieur droit est suivi d’une réparation définitive. Dans certains cas, une fermeture primaire renforcée par un patch d’épiploon peut suffire, mais cela ne doit pas être tenté si le duodénum apparaît encore friable et est difficile à réapprocher.

La duodénostomie tubulaire est recommandée dans cette situation. L’éclatement du moignon duodénal peut être évité par la mise en place d’une duodénostomie tubulaire ou d’une jéjunostomie tubulaire distale au moment de l’opération initiale si l’intégrité des tissus ou de l’anastomose est remise en question. Alternativement, la fermeture de Bancroft peut être utilisée pendant l’opération initiale (voir l’image ci-dessous).

Procédure de Bancroft pour la fermeture du moignon duodénal.

Une fermeture de Bancroft implique une transection de l’estomac au-dessus du pylore suivie d’une dissection et d’une ablation de la couche muqueuse de l’estomac et du duodénum. La fermeture duodénale est ensuite renforcée par l’invagination du duodénum dans les couches sous-muqueuses et musculaires de l’estomac.

Le syndrome de pompage

Le syndrome de pompage est une complication fréquente après une gastrectomie distale. Le stade précoce est caractérisé par des crampes abdominales et une diarrhée après les repas, secondaires à la charge hyperosmotique délivrée à l’intestin grêle. Le dumping tardif est causé par une hyperinsulinémie et se présente avec des symptômes hypoglycémiques tels que des vertiges et une diaphorèse.

Le dumping est plus fréquent dans la reconstruction de Billroth II que dans celle de Billroth I, avec une fréquence comprise entre 7 et 29%, et est traité de manière conservatrice en consommant des repas riches en protéines, en fibres et pauvres en glucides et en évitant de prendre des liquides pendant les repas. L’octréotide est souvent utilisé avec de bons résultats. Une révision chirurgicale est rarement nécessaire et est effectuée soit par une interposition jéjunale antipéristaltique, soit par une conversion en une reconstruction Roux-en-Y.

Gastrite atrophique

La gastrite atrophique est plus fréquente avec Billroth II qu’avec les reconstructions Roux-en-Y et Billroth I et résulte d’un reflux entéro-gastrique. Comme nous l’avons vu précédemment, cette complication peut être minimisée en fabriquant une branche de Roux de longueur appropriée. La conversion d’une reconstruction de Billroth II en une reconstruction de Roux peut soulager les symptômes liés à la gastrite.

Syndrome de l’ansefferente

Le syndrome de l’ansefferente est causé par une obstruction en boucle fermée de la branche afférente d’une reconstruction de Billroth II et se manifeste par des douleurs épigastriques, des nausées et une sensation de plénitude suivie de vomissements projectiles. Les causes les plus fréquentes sont les adhérences, la stase, les hernies internes et le volvulus. La fermeture du mésocôlon et la position rétrocolique de l’anse au moment de l’opération initiale peuvent minimiser cette complication. La révision à une boucle afférente plus courte ou la conversion à une reconstruction Roux-en-Y entraîne généralement la résolution des symptômes.

Syndrome de la boucle différente

Le syndrome de la boucle différente se présente avec des nausées, des vomissements et des douleurs abdominales provenant d’une obstruction partielle. Les causes courantes comprennent les adhérences et l’intussusception au niveau de la gastrojéjunostomie ou de la jéjunojunostomie.

Syndrome de la stase de Roux

Le syndrome de la stase de Roux est propre aux patients ayant subi une gastrojunostomie de Roux-en-Y et se manifeste par des symptômes similaires à ceux du syndrome de l’anse afférente. On pense qu’il est secondaire à l’apéristaltisme du membre de Roux et peut être soulagé par l’administration d’agents de promotion tels que l’érythromycine ou le métoclopramide.