« …tous les médecins devraient être capables de diagnostiquer et de traiter les carences nutritionnelles. »
Déficience aiguë en thiamine (vitamine B1)
La carence aiguë sévère en thiamine est l’un des problèmes médicaux les plus importants que les médecins hospitaliers et les généralistes peuvent traiter. L’excès chronique d’alcool en est la cause principale mais pas unique. Les experts reconnaissent qu’elle peut ne pas être correctement reconnue ou traitée de manière adéquate, avec des conséquences très importantes pour la santé de l’individu. Il y a beaucoup de choses que le patient et ses soignants peuvent faire pour prévenir son développement.
Fonctions de la thiamine
La plupart des informations de cette section sont tirées de l’article détaillé The Royal College of Physicians Report on Alcohol : Lignes directrices pour la gestion de l’encéphalopathie de Wernicke dans le service des accidents et des urgences. Thomson AD, Cook CCH, Touquet R, Henry JA. Alcohol and Alcoholism Vol 37, No. 6, pp513-521, 2002. Tous les médecins impliqués dans les soins aigus des patients en urgence devraient lire l’article en entier.
La thiamine est un cofacteur pour plusieurs enzymes impliquées dans la libération d’énergie à partir des glucides et son besoin est lié à l’apport alimentaire en glucides. Il n’existe pas de réserves importantes de thiamine et une carence peut se développer dans les deux semaines d’un apport insuffisant surtout si certains des autres facteurs causaux, le plus souvent l’excès d’alcool ou les vomissements, sont présents.
L’une des premières caractéristiques de la carence en thiamine est une élévation de l’acide lactique puis d’autres modifications dont la baisse de l’activité de l’enzyme dépendante transketolase, nécessaire au métabolisme des glucides mais aussi des lipides et des acides aminés et à l’entretien des gaines nerveuses protectrices de myéline.
Le magnésium minéral est un cofacteur important pour les enzymes dépendantes de la thiamine et la conduction nerveuse et parfois une carence coexistante limite la réponse à la correction de la carence en thiamine.
Tableau clinique de la carence chez l’adulte
Il existe plusieurs tableaux cliniques distincts qui peuvent résulter d’une carence en thiamine. Ils comprennent :
- Douleurs musculaires – généralement dans les mollets en raison de l’accumulation rapide d’acide lactique après une activité physique légère
- Insuffisance cardiaque congestive – essoufflement, rétention d’eau et pouls rapide et parfois bondissant
- Neuropathie périphérique – perte de sensation et parfois de force dans les mains ou les membres inférieurs
- Encéphalopathie de Wernicke – ataxie (instabilité), troubles de la conscience et problèmes de mouvement des yeux
- Psychose de Korsakoff – perte de mémoire pour les événements nouveaux (antérograde) et passés (rétrograde) ainsi que confabulation, en inventant une version des événements pour couvrir la perte de mémoire
- Autres caractéristiques – hypothermie, hypotension (basse pression sanguine) et neuropathie autonome
L’encéphalopathie de Wernicke, WE, peut conduire au développement de la psychose de Korsakoff avec perte de la mémoire à court terme, développement de la confabulation et handicap mental et social permanent. Dans une étude écossaise sur des patients atteints de psychose de Korsakoff, presque tous les sujets étaient au chômage et plus de la moitié étaient divorcés. (Ramayya A, Jauhar P. Increasing incidence of Korsakoff’s Psychosis in the East end of Glasgow. Alcohol and Alcoholism Vol 22 No. 3 pp281-5. 1997)
Les experts reconnaissent maintenant que la majorité des épisodes de WE ne sont pas reconnus ou, s’ils sont reconnus, sont traités de manière inadéquate. Des études post-mortem en Australie ont révélé que ce syndrome évitable n’est diagnostiqué que chez 10% des malades avant leur mort. La difficulté réside en partie dans le fait que les épisodes aigus d’EEM sont souvent précipités par un excès d’alcool et ne peuvent être distingués d’une intoxication alcoolique aiguë. Le médecin traitant ou le personnel du service des accidents et des urgences peut simplement attribuer la confusion et l’instabilité de la personne aux effets aigus de l’alcool et ne pas reconnaître le rôle également joué par une carence sous-jacente en thiamine.
Causes de la carence en thiamine
Les causes de la carence en thiamine peuvent se chevaucher et si plusieurs sont présentes, une carence sévère peut en résulter
- Apport alimentaire très faible (repas manqués, manque de pain et recours excessif aux plats transformés et au bœuf par rapport à d’autres types de viande)
- Apport excessif d’aliments riches en glucides et pauvres en thiamine, par ex. le riz blanc, le sucre, le glucose, y compris le glucose par voie intraveineuse ou l’alimentation donnée aux patients à l’hôpital
- L’excès chronique d’alcool, qui est souvent la cause la plus fréquente et la plus grave
- Apport alimentaire élevé de thiaminases (enzymes qui détruisent la thiamine) provenant des noix de bétel et du poisson cru
- Malnutrition entraînant une perte de poids >10% du poids prémorbide ou un IMC bas
- Vomissements persistants
- Plus de pertes urinaires dues à : l’insuffisance rénale chronique, le diabète de type I ou de type II et l’âge croissant
- L’hyperalimentation, le SIDA et l’abus de médicaments
- Variations génétiques du métabolisme de la thiamine (rare)
Tests de la carence en thiamine
Le test le plus largement utilisé pour déterminer le statut en thiamine est la mesure de l’activité de l’enzyme dépendante, la transcétolase, dans les globules rouges et son augmentation lorsqu’un supplément de thiamine est ajouté. A partir de ces deux mesures, un coefficient d’activation peut être calculé la fourchette normale du coefficient d’activation de la transcétolase érythrocytaire, ETKAC, est <1,25.
D’autres tests de la thiamine comprennent le pyrophosphate de thiamine des globules rouges, RBCTPP et la fourchette normale est de 165 – 286 nmol/l.
Cependant, ces tests peuvent ne pas identifier toutes les personnes présentant ou risquant de présenter une carence sévère et dans la situation d’urgence, la thiamine doit être administrée selon le jugement du clinicien. Selon les experts, « …il est plus important de poser un diagnostic présumé de carence en thiamine et de traiter le patient le plus rapidement possible ».
Les enquêtes nationales sur l’alimentation et la nutrition ont évalué le statut en thiamine en mesurant à la fois l’apport et le coefficient d’activation de la transcétolase des globules rouges, ETKAC. Un apport insuffisant est considéré comme inférieur à l’apport nutritionnel de référence inférieur, ANR, et une carence biochimique est considérée comme un ETKAC supérieur à 1,25.
Statut en thiamine dans la population britannique
Il faut noter que tous ceux qui sont biochimiquement déficients n’auront pas tous des effets cliniques significatifs de la carence et que les tests ne détecteront pas tous ceux qui sont cliniquement déficients.
Traitement de la carence sévère en thiamine
La thiamine orale à faible dose est bien absorbée mais le mécanisme, qui est un processus actif à vitesse limitée. est facilement saturé et on considère qu’il est impossible d’absorber plus d’environ 4,5 mg à partir d’une seule dose orale. Pour les patients qui ne vomissent pas, qui n’ont pas de malabsorption, qui n’ont pas consommé d’alcool en excès, qui inhibe l’absorption de la thiamine, et qui ne sont pas gravement malades, les suppléments oraux sont probablement suffisants.
Des doses orales de thiamine de 5 à 10 mg trois fois par jour sont probablement suffisantes pour une carence légère, cependant, en raison de la coexistence possible d’autres carences en vitamines B pour lesquelles des quantités supérieures à 5 mg par jour sont généralement nécessaires, il est souvent prudent d’utiliser le complexe de vitamine B 50 mg trois fois par jour qui est largement disponible dans les magasins d’aliments naturels et dans certaines pharmacies.
Des formes parentérales de vitamine B1 sont nécessaires pour tous les patients gravement malades, en particulier ceux atteints d’encéphalopathie de Wernicke, WE. Pabrinex, une préparation sur ordonnance de plusieurs vitamines B, est disponible pour une administration intraveineuse et intramusculaire ; cependant, il peut très rarement précipiter un choc anaphylactique et ne doit être administré que dans une situation où il existe des installations pour faire face à une telle possibilité. Le Pabrinex est généralement administré sous forme de deux paires d’ampoules toutes les 8 heures pendant les 48 premières heures du sevrage alcoolique.
Il est prudent de considérer que tous les patients mal nourris et les alcooliques sont susceptibles d’être carencés et peuvent avoir besoin de recevoir de la thiamine parentérale et d’autres vitamines B en particulier avant de recevoir du glucose IV. Les réserves de magnésium, nécessaires à l’activation de la thiamine et des autres vitamines B, sont susceptibles d’être insuffisantes chez les personnes souffrant de malabsorption, de diarrhée, de fonte musculaire ou d’excès chronique d’alcool et une supplémentation peut être nécessaire, qui doit être administrée par voie intraveineuse en cas d’hypomagnésémie. Voir l’article ci-dessus pour tous les détails du traitement de la carence aiguë en thiamine.