Traitement de l’épaule non opérée et instable
Auteurs : Tyler Billings PT, DPT, Cert. MDT
Bryan Wright PT, DPT, Cert. MDT, OCS – Feb, 2017
Chaque être humain peut être classé dans le large spectre de la mobilité des articulations. Ce spectre commence et se termine respectivement par les articulations particulièrement lâches (hypermobiles) à excessivement serrées (hypomobiles). L’hypermobilité et l’hypomobilité peuvent toutes deux entraîner des blessures ou être le résultat de blessures. Cet article explore les définitions de la stabilité et de l’instabilité au sens large. Il identifie également les implications de la réadaptation à l’épaule instable non opérée.
QUEL EST L’INSTABILITÉ
La stabilité est une combinaison de la fonction de vos systèmes de stabilisation statique et dynamique. Les stabilisateurs statiques comprennent les ligaments et les capsules qui entourent l’articulation. Les stabilisateurs dynamiques comprennent les réseaux musculaires des tissus mous qui travaillent en synergie dans leur timing pour stabiliser une articulation.
L’instabilité désigne un mouvement segmentaire excessif d’une zone spécifique du corps qui entraîne une douleur et une éventuelle subluxation ou dislocation. Il est essentiel de noter que la laxité et l’instabilité ne sont pas la même chose. Si la laxité et l’instabilité consistent toutes deux en un mouvement excessif des articulations du corps, seule l’instabilité est symptomatique. En outre, alors que la laxité n’est pas un syndrome pathologique et est considérée comme un phénomène normal dans le corps humain, l’instabilité est une pathologie qui affecte les stabilisateurs statiques et/ou dynamiques. La laxité, implique un degré de translation au niveau d’une articulation qui se situe dans une gamme physiologique de mouvement acceptable et qui n’est pas symptomatique.
L’instabilité peut être trouvée dans de multiples zones du corps, certaines zones ayant un taux d’incidence beaucoup plus élevé. L’épaule est l’articulation la plus mobile du corps et, en raison de ses énormes quantités de mouvement, elle est l’articulation la plus sujette à l’instabilité et à la dislocation.
TYPES D’INSTABILITÉ DE L’ÉPAULE – TUBES et AMBRI
L’instabilité de l’épaule est l’incapacité de maintenir la tête humérale dans son placement optimal dans la fosse glénoïde. Lorsqu’une articulation présente une mauvaise congruence osseuse et une laxité capsulaire, elle dépend grandement des stabilisateurs dynamiques et du système neuromusculaire pour assurer sa stabilité fonctionnelle.
Il existe une large gamme d’instabilités de l’épaule allant de subluxations subtiles à une instabilité grossière. Il peut s’agir d’instabilités multidirectionnelles congénitales tout comme de luxations unidirectionnelles traumatiques. L’articulation gléno-humérale est classée en deux grandes catégories d’instabilité : Traumatique et Atraumatique.
Des acronymes nous aident à délimiter ces catégories et à aider à une prescription de rééducation puissante. Ils sont appelés TUBS et AMBRI, et seront brièvement définis dans ce qui suit.
TUBS – (Étiologie traumatique, luxation unilatérale, lésion de Bankart, chirurgie souvent nécessaire)
Une luxation traumatique complète de l’épaule dans la direction antérieure à une épaule qui entraîne souvent une lésion de Bankart. Cette lésion est l’endroit où la capsule antérieure de l’épaule s’avulse du rebord glabre. Souvent, le TUBS nécessite une intervention chirurgicale, en fonction de l’étendue des dommages survenus.
AMBRI – (Etiologie atraumatique, instabilité multidirectionnelle, bilatérale, potentiel de rééducation, déplacement capsulaire inférieur)
Un événement non traumatique qui concerne généralement les deux épaules et qui n’implique normalement pas de luxation. L’AMBRI présente une instabilité multidirectionnelle, ce qui signifie qu’elle se déplace de façon excessive dans plusieurs plans de mouvement. Ce type de pathologie de l’épaule provient plus vraisemblablement de conditions congénitales et présente un potentiel de rééducation élevé. L’épaule AMBRI présente généralement une laxité de la capsule inférieure qui entraîne un déplacement de la partie inférieure de la capsule. Dans le cas où le déplacement inférieur est trop excessif, il peut nécessiter une intervention chirurgicale pour le stabiliser.
Selon la classification de l’instabilité de l’épaule, ainsi que plusieurs autres facteurs, un programme de rééducation non opératoire peut être élaboré.
7 FACTEURS CLÉS – UN PROGRAMME DE RÉADAPTATION POUR UNE ÉPAULE INSTABLE
1. LE DÉBUT DE LA PATHOLOGIE
Le premier facteur à considérer est de savoir si l’instabilité de l’épaule résulte d’un événement traumatique ou si elle est chronique avec une instabilité récurrente. Les objectifs et le programme de rééducation peuvent varier considérablement en fonction du début du mécanisme de la lésion. À la suite d’une luxation ou d’une subluxation traumatique, le patient présente généralement un traumatisme important des tissus mous, une douleur et une appréhension. Le patient progresse en fonction de ses symptômes en mettant l’accent sur une amplitude de mouvement (ROM) contrôlée précoce, la réduction des spasmes musculaires et de la garde, et le soulagement des symptômes.
A l’inverse, un patient qui présente une instabilité atraumatique a souvent des antécédents de blessures répétitives et de plaintes symptomatiques. Souvent, il n’y a pas un seul épisode d’instabilité mais, une sensation de laxité de l’épaule ou une incapacité à effectuer des tâches. La réadaptation de ce patient se concentre sur l’entraînement précoce de la proprioception, les exercices de stabilisation dynamique, le contrôle neuromusculaire, les exercices des muscles scapulaires et le renforcement musculaire pour améliorer la stabilité dynamique en raison des caractéristiques uniques de la laxité capsulaire excessive.
2. DEGRÉ D’INSTABILITÉ
Il existe différents degrés d’instabilité tels qu’une subluxation subtile ou une instabilité grossière. Ces degrés d’instabilité doivent être évalués par un examinateur compétent afin de déterminer, premièrement, le degré de translation entre la tête humérale et la glène. Deuxièmement, d’évaluer la sensation finale de chaque contrainte directionnelle appliquée. Troisièmement, tenter de reproduire les symptômes et/ou l’appréhension du patient. Avec une évaluation correcte, l’épaule peut être classée avec un type spécifique et un degré d’instabilité de l’épaule.
La subluxation se réfère à la séparation complète des surfaces articulaires avec une réduction spontanée. La luxation est une séparation complète des surfaces articulaires et nécessite une force externe pour relocaliser l’articulation, ce qui entraîne des lésions du tissu capsulaire. Le degré de traumatisme tissulaire peut être important lors d’une subluxation ou d’une luxation. Si une luxation se produit, la plupart du temps, elle est associée à une lésion de Bankart. La capsule antérieure de l’épaule se détache alors du bord de la glène. Le taux de progression d’un programme de réadaptation variera en fonction du degré d’instabilité et de la persistance du symptôme
3. FRÉQUENCE DE LA DISLOCATION
Une première luxation traumatique est souvent traitée de façon conservatrice par la physiothérapie et l’immobilisation dans une écharpe avec une amplitude de mouvement passive contrôlée au début. Traditionnellement, l’immobilisation se fait avec l’épaule en écharpe sur le côté de la personne. Une étude publiée en 2001 par Itoi dans le Journal of Bone and Joint surgery suggère que le tissu de la capsule antérieure était mieux approché en position de rotation externe. Les résultats de l’étude ont montré que le taux d’instabilité récurrente était plus élevé chez les personnes immobilisées dans la position traditionnelle en écharpe latérale, par rapport à celles immobilisées en rotation externe.
L’incidence de la luxation récurrente varie de 17% à 96% avec une moyenne de 67% dans les populations de patients âgés de 21 à 30 ans. Par conséquent, le programme de rééducation chez les jeunes athlètes doit progresser avec précaution. Hovelius et al ont démontré que le taux de luxations récurrentes est basé sur l’âge du patient et n’est pas affecté par la durée de l’immobilisation post-blessure. Les personnes âgées de 19 à 29 ans sont les plus susceptibles de connaître de multiples épisodes d’instabilité. Hovelius et al ont noté que les patients âgés de 20 ans avaient un taux de récurrence de 60%, tandis que les patients âgés de 30 à 40 ans avaient un taux de récurrence inférieur à 20%. Chez un adolescent, le taux de récurrence est aussi élevé que 92% et 100% avec une physique ouverte.
Les subluxations chroniques, telles que vues dans la catégorie atraumatique peuvent être traitées plus agressivement en raison de l’absence de lésions tissulaires aiguës et de moins de garde musculaire et d’inflammation. Il faut toujours faire attention à l’étirement excessif de la capsule articulaire impliquée.
4. DIRECTION DE L’INSTABILITÉ
Les trois formes les plus courantes d’instabilité sont antérieures, postérieures ou multidirectionnelles. L’instabilité antérieure est le type d’instabilité traumatique le plus communément observé dans la population orthopédique générale, représentant 95% de toutes les instabilités traumatiques de l’épaule. À la suite d’un événement traumatique au cours duquel la tête humérale est forcée à des extrêmes d’abduction et de rotation externe, le complexe glénolabral et la capsule peuvent se détacher du rebord glénoïde, ce qui entraîne une instabilité antérieure. Ce type de décollement est appelé lésion de Bankart. Le dessin de gauche illustre une lésion de Bankart. La flèche dénote la capsule avulsée de la glène.
L’instabilité postérieure est moins fréquente et ne représente que 5% des luxations traumatiques de l’épaule. Ce type d’instabilité est souvent observé à la suite d’un événement traumatique d’une main tendue ou d’un mécanisme de poussée. Cependant, les patients présentant une laxité atruamatique importante peuvent se plaindre d’une instabilité postérieure, en particulier lors de l’élévation de l’épaule.
L’instabilité multidirectionnelle (IDM) peut être identifiée comme une instabilité de l’épaule dans plus d’un plan de mouvement qui est atraumatique. Les patients atteints de MDI ont une prédisposition congénitale et présentent une laxité ligamentaire due à une élasticité excessive du collagène de la capsule. Ce patient présentera généralement plus de 8-10 mm pendant la manœuvre du sulcus, ce qui suggère une laxité congénitale (voir photo).
En raison du mécanisme atraumatique et de l’absence de lésions tissulaires, la ROM est souvent normale à excessive avec des stabilisateurs statiques inadéquats. L’objectif de la réadaptation pour les personnes atteintes de MDI est de maximiser progressivement la stabilité dynamique en gagnant l’équilibre dans le RTC, le positionnement scapulaire, la proprioception et l’amélioration du contrôle neuromusculaire dans plusieurs plans de mouvement.
5. PATHOLOGIES CONCOMITANTES
La perturbation du complexe capsulolabral antérieur survient lors d’une lésion traumatique entraînant une lésion de Bankart antérieure. Souvent, une lésion osseuse se produit comme une lésion de Hill Sach qui est causée par un impact de compression sur l’aspect postéro-latéral de la tête humérale lorsqu’elle se replace dans la glène. Occasionnellement, un hématome osseux peut être présent chez les personnes qui ont subi une luxation de l’épaule, ainsi qu’une pathologie du RTC. D’autres lésions courantes concernent le labrum supérieur (lésion SLAP). Ces lésions concomitantes peuvent ralentir considérablement le programme de rééducation et le retour à la fonction.
6. CONTRÔLE NEUROMUSCULAIRE
Le contrôle neuromusculaire est défini comme la sortie efférente, ou motrice, en réaction à une entrée afférente, ou sensorielle. L’entrée afférente est la capacité de détecter la position et le mouvement de l’articulation gléno-humérale dans l’espace, ce qui entraîne une réponse efférente des stabilisateurs dynamiques pour aider à la stabilisation de la tête humérale. Une blessure qui entraîne un contrôle neuromusculaire insuffisant peut avoir des effets délétères pour le patient. En conséquence, la tête humérale peut ne pas se centrer dans la glène, ce qui compromet les stabilisateurs statiques environnants. Lephart et al ont comparé la capacité à détecter un mouvement passif et la capacité à reproduire les positions des articulations chez des patients dont l’épaule était normale, instable ou réparée chirurgicalement. L’auteur rapporte une diminution significative de la proprioception et de la kinesthésie dans les épaules instables.
La proprioception est la perception inconsciente du mouvement et de l’orientation spatiale découlant de stimuli à l’intérieur du système corporel qui sont détectés par le système nerveux. Les patients souffrant d’une épaule instable ont besoin d’un contrôle neuromusculaire et d’un entraînement proprioceptif pour réduire les blessures supplémentaires et aider à la récupération complète de la fonction.
7. NIVEAU D’ACTIVITÉ
Le dernier facteur à prendre en compte dans la rééducation non opératoire d’une épaule instable est la dominance du bras et le niveau d’activité souhaité du patient. Si le patient pratique fréquemment des activités/sports au-dessus de la tête, comme le tennis ou le volley-ball, le programme de rééducation doit inclure des exercices de stabilisation dynamique spécifiques au sport, des exercices de pliométrie et de contrôle neuromusculaire en position au-dessus de la tête, une fois que la ROM complète, sans douleur et les critères adéquats sont remplis. Les taux de réussite des patients qui reprennent un sport au-dessus de la tête après une luxation de leur épaule dominante sont faibles avec un traitement non opératoire. Les taux de récurrence des instabilités de l’épaule varient en fonction de l’âge, du niveau d’activité et de la dominance du bras.
EN RÉSUMÉ
L’articulation gléno-humérale est une articulation peu stable qui repose sur l’interaction des stabilisateurs dynamiques (musculaires) et statiques (ligaments/capsules) afin de maintenir la congruence dans l’articulation et de conserver la stabilité. Les patients peuvent être classés en deux types d’instabilité de l’épaule : traumatique (TUBS) et atraumatique (AMBRI). La rééducation variera en fonction du type de stabilité présent et des 7 principes clés abordés. La perturbation de la façon dont les stabilisateurs interagissent ou le mauvais développement de l’un de ces facteurs peut entraîner une instabilité, une douleur et une perte de fonction.
On nous demande souvent comment nous maintenons un haut niveau d’attention à ces facteurs dans toutes nos cliniques. Nous nous réunissons fréquemment avec tous nos médecins kinésithérapeutes pour mieux intégrer l’examen et les 7 facteurs clés du traitement de l’épaule instable. Nous sommes impatients de collaborer avec vous pour aider vos patients à obtenir des résultats qui changent la vie. Veuillez envoyer un courriel à [email protected] pour toute question ou appelez-nous à l’un de nos 6 emplacements de la vallée de la magie.