Traitement de l’hypertension chez les afro-américains et les latinos : The Effect of JNC VI on Urban Prescribing Practices
Discussion
Le pourcentage d’hypertendus afro-américains et latinos dans cette cohorte, 47% et 29% respectivement, est similaire aux résultats de la plus récente analyse de la troisième enquête nationale sur la santé et la nutrition (NHANES III). Les recommandations nationales suggèrent que les diurétiques soient les agents de premier choix pour traiter cette hypertension. Pour les Afro-Américains, un groupe ethnique particulier en termes de risque cardiovasculaire, les inhibiteurs calciques peuvent être ajoutés aux diurétiques comme traitement complémentaire. Le JNC VI n’a pas de recommandations spécifiques pour les Latinos.
La recommandation du JNC VI et d’autres est l’utilisation de diurétiques dans le traitement initial de l’hypertension non compliquée. Dans cette CME, 43% des Afro-Américains étaient sous monothérapie diurétique tandis que 20% supplémentaires étaient sous traitement combiné incluant un diurétique. Chez les Latinos, 27% étaient sous monothérapie avec des diurétiques et 12% sous une thérapie d’association incluant un diurétique. Bien qu’ils soient efficaces à la fois chez les Afro-Américains et les Caucasiens, les diurétiques, en particulier les thiazidiques à faible dose, peuvent être particulièrement utiles comme traitement chez les premiers en raison de leur sensibilité accrue au sel et de leur faible activité rénine. Bien que ces médicaments augmentent les taux de cholestérol et de glucose à court terme, les patients prenant des diurétiques thiazidiques ne semblent pas présenter un risque accru de développement du diabète.
Dans cette cohorte, les Afro-américains étaient le plus souvent traités par des diurétiques, des CCB et des inhibiteurs de l’ECA. Les inhibiteurs de l’ECA semblent être un complément efficace au traitement diurétique chez les Afro-Américains en raison à la fois de l’augmentation de la baisse de la pression artérielle de cette association et de la diminution de la production d’angiotensine II. Il semble que les inhibiteurs de l’ECA puissent également avoir des effets bénéfiques sur l’évolution de la néphropathie hypertensive, notamment par rapport à certains des inhibiteurs calciques à action rapide. Compte tenu de l’incidence disproportionnée de l’insuffisance rénale chez les Afro-Américains et de l’importance de l’hypertension dans l’étiologie de cette maladie rénale, le régime d’un inhibiteur de l’ECA et d’un diurétique en association semble approprié.
Dans d’autres situations cliniques, comme l’insuffisance cardiaque chronique, les inhibiteurs de l’ECA peuvent ne pas être le meilleur médicament pour les Afro-américains. Un essai récemment rapporté a décrit un manque d’efficacité de l’énalapril chez les Afro-Américains présentant un dysfonctionnement ventriculaire gauche par rapport à des Blancs similaires, lorsque le point final était le décès ou l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque congestive. Pour ces patients, un b-bloquant non sélectif avec une activité d’antagonisme a-adrénergique, tel que le carvédilol ou le labétalol, a été suggéré comme traitement possible.
Les hypertendus parmi les Latinos ont été traités principalement par des inhibiteurs de l’ECA et des BCC. Le choix des inhibiteurs de l’ECA dans ce groupe ethnique est soutenu par plusieurs résultats d’essais récents qui ont été publiés ou présentés depuis la publication de JNC VI. L’étude HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) a démontré l’avantage des inhibiteurs de l’ECA dans la réduction de la morbidité et de la mortalité secondaires aux maladies cardiovasculaires chez les diabétiques. Les chercheurs de l’essai suédois STOP-2 (Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2) ont montré que les inhibiteurs de l’ECA étaient similaires au traitement conventionnel et aux inhibiteurs calciques dans la réduction de l’insuffisance cardiaque congestive et des infarctus du myocarde chez les personnes âgées.
La monothérapie avec des inhibiteurs de l’ECA est recommandée comme traitement dans le cadre de comorbidités spécifiques telles que le diabète sucré de type 1 et chez les patients post-infarctus du myocarde qui présentent une dysfonction systolique. Il est intéressant de noter que parmi les personnes sous monothérapie dans le groupe étudié ici, près de la moitié des Latino-Américains (une population où le diabète est très répandu) étaient sous inhibiteurs de l’ECA. Dans l’ensemble cependant, la thérapie avec un seul agent ne permet probablement pas d’atteindre des pressions artérielles cibles plus basses avec le moins d’effets secondaires.
Les alpha-bloquants sont efficaces pour réduire la résistance vasculaire périphérique et donc diminuer l’hypertension. Ils semblent avoir leurs plus grands effets en présence d’un diurétique. Ils sont également indiqués pour le traitement non invasif des symptômes de l’hypertrophie bénigne de la prostate, ce qui pourrait sembler en faire un choix intéressant comme médicament antihypertenseur de première intention dans un sous-groupe sélectionné de patients masculins. Bien qu’ils soient utilisés relativement fréquemment dans cette cohorte, les récentes conclusions de l’étude ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) exigent une réévaluation de l’utilisation de ces agents chez les patients hypertendus. Les résultats préliminaires ont conduit à retirer les patients de l’étude du bras de traitement par a-bloquant en raison d’une augmentation de l’insuffisance cardiaque congestive, des accidents vasculaires cérébraux et des revascularisations coronaires.
Une autre constatation dans cette population d’individus âgés de moins de 60 ans était l’absence relative de traitement pour ceux qui se sont auto-désignés comme hypertendus. Seuls 61 % des Afro-Américains hypertendus étaient actuellement sous traitement, tandis que 19 % avaient suivi un traitement et l’avaient arrêté. Vingt pour cent des personnes qui se sont déclarées hypertendues n’ont apparemment jamais suivi de traitement médical. Étant donné la gravité accrue de la maladie hypertensive chez les Afro-Américains et les taux plus élevés d’accidents vasculaires cérébraux, de maladies rénales et de maladies cardiaques observés dans cette population ( tableau II ), ce groupe important d’individus non traités (39 % des hypertendus) semble risquer une morbidité et une mortalité accrues à long terme.
Les Latinos de la cohorte, bien que généralement considérés comme ayant une pression artérielle plus faible en tant que groupe, n’étaient pas sous traitement pour leur hypertension près de 50% du temps. Cela place ce groupe, dont la charge de morbidité cardiovasculaire est faible, à un risque plus élevé de lésions des organes cibles.
Vu le degré de risque cardiovasculaire associé à l’hypertension et l’augmentation documentée de la mort subite, en particulier chez les Afro-Américains, les soignants devraient également mettre l’accent sur l’élimination de tout facteur de risque cardiovasculaire supplémentaire. Cependant, indépendamment des médicaments individuels utilisés pour traiter l’hypertension dans ces populations, l’utilisation de médicaments antihyperlipidémiques chez les Afro-Américains et les Latinos était de 19 % chez les hommes et de 6 % chez les femmes. Comme cela a été précédemment rapporté, les deux populations de cette cohorte ont des indices de masse corporelle relativement élevés, ce qui est généralement associé à des profils lipidiques anormaux, rendant l’utilisation d’agents antilipidiques appropriée dans la prévention des maladies cardiovasculaires.
Une limitation potentielle de cette revue inclut l’utilisation d’une cohorte de patients hypertendus auto-décrits. Dans la plupart des cas, les personnes qui se sont décrites comme étant normotendues ne prenaient pas de médicaments contre l’hypertension (97 %). En outre, cette étude n’a porté que sur des personnes âgées de moins de 60 ans afin de se concentrer sur les personnes dont le processus pathologique reflète le plus probablement une hypertension primaire. Une autre limite réside dans le fait que l’étude inclut certains individus pour lesquels les données du questionnaire secondaire ont été obtenues immédiatement avant et en même temps que la publication de JNC VI en 1997. Il convient toutefois de noter que les recommandations du JNC V étaient similaires en ce qui concerne l’utilisation initiale des diurétiques et des b-bloquants comme traitement initial suggéré, ce qui contraste avec nos résultats. Enfin, en raison du nombre relativement faible d’individus étudiés, nous n’avons pas pu étudier la relation entre la présence d’un diabète, d’un accident vasculaire cérébral ou d’un infarctus antérieur et le traitement antihypertenseur déclaré.
Les médicaments antihypertenseurs utilisés par les individus de cette cohorte ne correspondent pas étroitement aux directives nationales publiées. Certains des changements thérapeutiques (par exemple, l’utilisation d’inhibiteurs de l’ECA) observés dans ce groupe sont conformes aux informations publiées après les directives du JNC VI. Cependant, il est plus intéressant de noter le nombre élevé de personnes hypertendues déclarées dans les deux populations urbaines qui ne sont pas actuellement sous traitement.