Traitement et prise en charge de l’atélectasie

L’atélectasie lobaire est un problème courant causé par divers mécanismes, notamment l’atélectasie par résorption due à l’obstruction des voies respiratoires, l’atélectasie passive due à l’hypoventilation, l’atélectasie par compression due à la distension abdominale et l’atélectasie adhésive due à l’augmentation de la tension superficielle. Les études fondées sur des données probantes concernant la prise en charge de l’atélectasie lobaire font défaut. L’évaluation des bronchogrammes aériens sur une radiographie pulmonaire peut être utile pour déterminer si l’obstruction des voies respiratoires est proximale ou distale. La physiothérapie thoracique, la dornase alfa nébulisée (DNase) et, éventuellement, la bronchoscopie à fibres optiques peuvent être utiles chez les patients présentant une obstruction muqueuse des voies respiratoires. Dans les atélectasies passives et adhésives, la pression positive endo-expiratoire pourrait être un complément utile au traitement.

La bronchoscopie à fibres optiques pourrait avoir un rôle de prise en charge. Dans une étude, la bronchoscopie a permis de diagnostiquer le degré d’obstruction de l’arbre trachéobronchique et ses causes dans tous les cas. La bronchoscopie à fibre optique à aspiration unique a conduit à une normalisation et a favorisé une dynamique positive dans 76% de tous les cas (57 patients). Un assainissement endoscopique répété dans les deux premiers jours a été nécessaire pour 25 patients (25,3 %) présentant une atélectasie non résolue ou récurrente. L’efficacité de la deuxième recherche était de 84%. La plupart des patients atteints d’atélectasie non résolue ou récurrente présentaient des lésions thoraciques graves. Dans ces cas, le sang était principalement visible à travers la lumière de l’arbre trachéobronchique. Ainsi, lorsqu’une bronche obstruée mécaniquement est suggérée et que la toux ou l’aspiration ne réussit pas, une bronchoscopie doit être réalisée.

Les thérapies non pharmacologiques pour améliorer la toux et l’évacuation des sécrétions des voies respiratoires comprennent la physiothérapie thoracique, y compris le drainage postural, la percussion et la vibration de la paroi thoracique, et une technique d’expiration forcée (appelée huffing). L’augmentation de la clairance des voies respiratoires évaluée par les caractéristiques des expectorations (c’est-à-dire le volume, le poids, la viscosité) et la clairance du radioaérosol du poumon montrent que l’efficacité à long terme de ces techniques par rapport à la toux non assistée seule est inconnue.

Le traitement de l’atélectasie dépend de l’étiologie sous-jacente. Le traitement de l’atélectasie aiguë, y compris le collapsus pulmonaire postopératoire, nécessite l’élimination de la cause sous-jacente.

Pour l’atélectasie postopératoire, la prévention est la meilleure approche. Les agents anesthésiques associés à la narcose postanesthésique doivent être évités. Les narcotiques doivent être utilisés avec parcimonie car ils dépriment le réflexe de la toux. La déambulation précoce et l’utilisation de la spirométrie incitative sont importantes. Encouragez le patient à tousser et à respirer profondément. Les bronchodilatateurs nébulisés et l’humidité peuvent aider à liquéfier les sécrétions et à faciliter leur élimination. En cas d’atélectasie lobaire, une physiothérapie thoracique vigoureuse aide fréquemment à réexpansionner le poumon affaissé. Lorsque ces efforts ne sont pas couronnés de succès dans les 24 heures, une bronchoscopie à fibre optique flexible peut être réalisée.

La prévention d’une atélectasie supplémentaire implique (1) de placer le patient dans une position telle que le côté non affecté est dépendant pour favoriser un drainage accru de la zone affectée, (2) d’effectuer une physiothérapie thoracique vigoureuse et (3) d’encourager le patient à tousser et à respirer profondément.

Les patients peuvent nécessiter une aspiration nasotrachéale si l’atélectasie se reproduit. Ceci est particulièrement vrai chez les patients souffrant d’une maladie neuromusculaire et d’une mauvaise toux.

Un traitement avec un antibiotique à large spectre est commencé et modifié de manière appropriée si un pathogène spécifique est isolé des échantillons d’expectoration ou des sécrétions bronchiques.

L’atélectasie postopératoire est traitée par une oxygénation adéquate et une réexpansion des segments pulmonaires. L’oxygène supplémentaire doit être titré pour atteindre une saturation artérielle en oxygène supérieure à 90%.

Une hypoxémie sévère associée à une détresse respiratoire sévère doit conduire à une intubation et à une assistance mécanique. L’intubation permet non seulement d’assurer l’oxygénation et le soutien ventilatoire, mais aussi d’accéder à l’aspiration des voies respiratoires et de faciliter la réalisation d’une bronchoscopie, si nécessaire. La ventilation en pression positive et les volumes courants plus importants peuvent aider à réexpansion des segments pulmonaires collapsés.

La pression positive continue des voies aériennes délivrée par une canule nasale ou un masque facial peut également être efficace pour améliorer l’oxygénation et réexpansion du poumon collapsé.

Des antibiotiques à large spectre doivent être prescrits en cas de signes d’infection, tels que fièvre, sueurs nocturnes ou leucocytose, car les atélectasies secondaires s’infectent généralement quelle que soit la cause de l’obstruction. L’obstruction d’une bronche principale peut provoquer une toux ou un piratage intense. Le traitement antitussif réduit le réflexe de la toux et peut provoquer une nouvelle obstruction. Elle doit donc être évitée.

La bronchoscopie à fibres optiques est couramment requise pour le diagnostic, en particulier si une lésion endobronchique est suggérée. Cette procédure a un rôle limité dans la gestion de l’atélectasie postopératoire. La bronchoscopie à fibres optiques n’est pas plus efficace que la physiothérapie thoracique standard, la respiration profonde, la toux et l’aspiration des patients intubés. Par conséquent, des techniques simples et standard de thérapie respiratoire doivent être administrées aux patients qui ventilent spontanément ou aux patients sous ventilation mécanique. La bronchoscopie à fibre optique doit être réservée aux situations dans lesquelles la physiothérapie thoracique est contre-indiquée (par exemple, traumatisme thoracique, patient immobilisé), mal tolérée ou infructueuse.

L’utilisation judicieuse de l’analgésie périopératoire est un complément essentiel, permettant aux patients de respirer profondément, de tousser avec force et de participer aux manœuvres de physiothérapie thoracique. Chez les patients présentant une maladie pulmonaire sous-jacente, l’utilisation d’une analgésie épidurale est une mesure très efficace de contrôle de la douleur, facilitant ainsi une physiothérapie thoracique agressive.

Les aérosols de N -acétylcystéine sont couramment administrés dans le but de favoriser l’élimination des sécrétions tenaces. Cependant, leur efficacité n’a pas été documentée. En outre, la N -acétylcystéine peut provoquer une bronchoconstriction aiguë. Certains cliniciens recommandent que son utilisation soit limitée à l’instillation directe au moment de la bronchoscopie par fibre optique.

Dans une étude sur la fibrose non kystique chez des enfants qui présentaient une atélectasie d’origine infectieuse, le traitement par la DNase a conduit à une amélioration clinique rapide observée en deux heures et à une amélioration radiologique documentée en 24 heures. La DNase peut être un traitement efficace de l’atélectasie infectieuse chez les patients pédiatriques atteints de fibrose non kystique. De telles données n’existent pas pour les patients adultes, mais la DNase pourrait être utilisée comme essai de thérapie chez les adultes également.

Les manœuvres prophylactiques visant à réduire l’incidence et l’ampleur de l’atélectasie postopératoire chez les patients à haut risque doivent être encouragées. Ces techniques sont les exercices de respiration profonde, les exercices de toux et la spirométrie incitative. Pour un bénéfice maximal, les mesures prophylactiques doivent être enseignées et instituées avant la chirurgie et utilisées régulièrement, toutes les heures, après la chirurgie. La déambulation précoce des patients après la chirurgie est aussi efficace que la thérapie physique.

Kato et al ont rapporté l’utilisation du respirateur RTX pour une atélectasie étendue chez des patients âgés. Les patients étaient placés en position de décubitus latéral. Le respirateur RTX a été signalé comme un outil utile pour éliminer les expectorations retenues chez les patients âgés.