Une classification et un algorithme pour le traitement de la ptose mammaire

Abstract

On propose une nouvelle classification clinique de la ptose mammaire qui permet une plus grande précision dans l’élaboration d’un plan chirurgical approprié.

De l’Antiquité à nos jours, le sein féminin esthétique a été représenté dans l’art et la photographie comme un organe symétrique aux hanches et soutenu par sa propre structure interne. Les représentations artistiques du sein ptotique dans lequel le sein a perdu du volume et est soutenu par la paroi thoracique sont synonymes de vieillissement, d’infirmité et de perte d’attractivité.

Dans le sein primaire ou non augmenté, le mamelon esthétique idéal se situe 7 cm au-dessus du pli inframammaire (CIM), ou au moins 5 cm au-dessus du CIM si la distance mamelon/CIM est courte. Une distance inférieure à 5 cm au-dessus du CIM combinée à une perte de l’angle obtus entre le sein et l’abdomen dénote un certain degré de ptose. Depuis 1998, je recommande que la distance idéale entre le mamelon et le CIM dans un sein augmenté soit de 7 à 9 cm. La descente progressive du sein entraîne l’appui de la glande sur la paroi abdominale. Le test du crayon peut être utilisé pour démontrer la ptose. Un test positif se produit lorsqu’un crayon positionné au niveau du pli de la CIM, la patiente étant en position debout, est maintenu en place par le poids du sein reposant sur la cage thoracique inférieure.

Dans cet article, la classification de Regnault de la ptose est revue. Un nouveau système de stadification de la ptose mammaire est décrit, et les stades définis dans ce système sont liés à un algorithme de traitement chirurgical.

La classification de Regnault

Dans la classification de Regnault,1 la « pseudoptose » désigne une configuration du sein dans laquelle la glande est inférieure au CIM et le mamelon est au-dessus. Une ptose de grade I est diagnostiquée lorsque le mamelon se trouve à 1 cm ou moins sous le pli. Le ptosis de grade II décrit le mamelon à un niveau situé de 1 à 3 cm sous le pli. La ptose de grade III décrit un mamelon situé à plus de 3 cm sous le pli ou au pôle inférieur du sein.

Le complexe mamelon-aréole (NAC) du pôle inférieur (grade III) est désigné comme un point final de la ptose, bien que la même configuration anatomique puisse se produire dans une déformation tubulaire du sein avec un pli inframammaire élevé et une hypotrophie parenchymateuse du pôle inférieur, comme décrit par Brink2.

Le système de Regnault est basé sur 4 hypothèses :

1. Une « vraie » ptose survient lorsque le mamelon descend au niveau du CIM

2. Le terme « pseudoptose » s’applique à un sein ptotique lorsque le mamelon est au-dessus du CIM.

3. Une NAC du pôle inférieur nécessite une désignation particulière.

4. Un NAC du pôle inférieur représente un point final de la ptose.

La classification de l’auteur

L’auteur a proposé un nouveau système de stadification de la ptose du sein primaire ou non augmenté3-6. Dans ce système, 6 stades de ptose mammaire couvrant une distance de 5 cm sont définis (figure 1). Ils sont nommés par ordre alphabétique pour éviter toute confusion avec le système de Regnault. Les stades A à E progressent par incréments de 1 cm comme suit :

• Stade A : position du mamelon 2 cm au-dessus de l’IMC

• Stade B : position du mamelon 1 cm au-dessus de l’IMC

• Stade C : position du mamelon au même niveau que l’IMC

• Stage D : position du mamelon 1 cm en dessous de l’IMC

• Stage E : position du mamelon 2 cm en dessous de l’IMC.

Chez les patients présentant un ptosis de stade A ou B, un test au crayon positif fait avancer d’un stade la classification du ptosis.

La classification repose sur 4 hypothèses :

1. La position normale du mamelon dans le sein non augmenté est de 5 à 7 cm au-dessus du CIM.

2. Un mamelon situé à moins de 2 cm au-dessus du CIM dénote un certain degré de ptose lorsque l’angle entre le sein et la paroi abdominale est inférieur à 90 degrés.

3. Le terme « pseudoptose » n’est pas pertinent du point de vue de la planification du traitement chirurgical.

4. Le concept d’un NAC du pôle inférieur n’est pas nécessairement un point final de la ptose.

La nouvelle classification commence par le stade A (mamelon 2 cm au-dessus de l’IMC). C’est le niveau auquel une augmentation mammaire peut échouer à donner une correction adéquate d’une déformation ptotique. Au-dessus de ce niveau, le sein peut être augmenté sans mastopexie supplémentaire et avec un résultat esthétique optimal. De même, le stade F (mamelon situé à plus de 2 cm sous la CIM) est au-delà des limites thérapeutiques d’une mastopexie périaréolaire combinée à une augmentation. Ces paramètres ne sont que des lignes directrices et ne sont pas dogmatiques.

Les stades B à E sont fixés par incréments de 1 cm car chaque niveau définit une quantité différente d’excision cutanée nécessaire pour élever le NAC à un niveau esthétique, en fonction de sa relation initiale et finale avec l’IMC. Pour évaluer le niveau du mamelon, une règle de 12 pouces avec une échelle centimétrique est placée au niveau de l’IMC. Le niveau de la CIM est marqué au niveau de la ligne médiane avec la règle maintenue en position horizontale. Avec la même règle, le niveau du mamelon est également marqué au niveau de la ligne médiane. La différence en centimètres est mesurée.

Le sein augmenté ptotique, ou secondaire, est classé en 2 étapes, selon le degré d’élévation du mamelon nécessaire.7-9 Dans le sein secondaire (précédemment augmenté), le mamelon doit être au centre ou au-dessus d’un cercle délimité par l’implant et le sein sus-jacent. Ceci est défini comme un signe cible positif. Le mamelon est situé au centre du cercle, ou « cible », délimité par l’implant et le sein sus-jacent. Le stade 1 est défini par un mamelon qui se trouve de 0 à 4 cm sous le point médian ; le stade 2 est défini par un mamelon qui se trouve à plus de 4 cm sous le point médian.

Un algorithme pour le traitement chirurgical de la ptose

J’ai précédemment présenté la technique « SAMBA « 10 et un algorithme pour l’augmentation du sein ptotique (figure 2).3-7

Traitement de la ptose mammaire primaire sans augmentation

Il existe 3 options pour la gestion du sein ptotique lorsqu’on choisit de ne pas réaliser une augmentation. Une mastopexie aréolaire (AM) peut être réalisée, seule ou associée à une mastopexie interne (AMIM). Une mastopexie incorporant une cicatrice verticale peut être réalisée, souvent combinée à une mastopexie aréolaire pour limiter la longueur de toute cicatrice horizontale. C’est ce qu’on appelle une mastopexie aréolaire de type Wise (WAM). La troisième option est une mastopexie standard de type Wise (WM), généralement associée à une excision du pédicule supérieur et du coin inférieur. La procédure correcte peut être déterminée pendant l’opération. Les options de traitement pour chaque stade sont les suivantes :

• Stage A : AM/AMIM

• Stage B : AM/AMIM

• Stage C : WAM

• Stage D : WAM

• Stage E : WAM

• Stage F : WAM/WM

Traitement de la ptose mammaire primaire par un implant

Les options de traitement de la ptose mammaire par un implant sont l’augmentation mammaire seule (BA), la mastopexie (péri)aréolaire et l’augmentation mammaire simultanées, (SAMBA), la mastopexie de type Wise combinée à une mastopexie aréolaire et à une augmentation mammaire avec une courte cicatrice horizontale (WAMBA), ou une mastopexie de type Wise standard et une augmentation mammaire (WMBA). Les options de traitement pour chaque stade sont les suivantes :

• Étape A : BA/SAMBA

• Étape B : BA/SAMBA

• Étape C : SAMBA

• Étape D : SAMBA

• Étape E : SAMBA/WAMBA

• Stade F : WAMBA/WMBA

Dans cet algorithme, l’augmentation mammaire seule ou la mastopexie d’augmentation mammaire peuvent être appropriées pour corriger une ptose de stade A ou B. La SAMBA est généralement appropriée lorsque le mamelon se trouve de 0 à 2 cm sous la CIM et peut également être appropriée lorsque le mamelon se trouve de 0 à 2 cm au-dessus de la CIM. La mastopexie aréolaire est contre-indiquée pour un ptosis de stade F avec un implant. La mastopexie aréolaire peut réussir avec une augmentation mammaire mais elle est généralement compromise, ce qui entraîne un résultat esthétique moins qu’idéal. Une mastopexie seule entraînerait une cicatrice verticale.

Traitement du sein ptotique secondaire (précédemment augmenté)

Comme mentionné précédemment, le sein ptotique augmenté est classé en 2 stades, selon la quantité d’élévation du mamelon nécessaire. La ptose de stade 1 nécessite une excision cutanée périaréolaire de moins de 8 cm de diamètre. Le traitement minimum est l’AM.

Le traitement de la ptose de stade 2 nécessite une excision cutanée périaréolaire de plus de 8 cm de diamètre. Le traitement recommandé est soit une mastopexie standard de type Wise, soit une mastopexie de type Wise modifiée combinée à une mastopexie aréolaire et à une courte cicatrice horizontale (WAMBA). Si l’implant est retiré à l’un ou l’autre stade, le traitement maximal est généralement une MMA.

Résultats

Un total de 73 cas de ptose mammaire a été traité de juin 1998 à mai 2001 (tableau). Parmi les 54 patientes de cette série qui ont été traitées par une mastopexie d’augmentation, 30 patientes ont eu une procédure primaire de SAMBA, 9 ont eu une SAMBA, 5 patientes avec des implants in situ ont eu une capsulectomie, une mastopexie et une augmentation mammaire combinées, et 10 patientes ont eu une WMBA. Dix-neuf autres patientes ont été traitées par une mastopexie seule. Au cours de la même période, 83 augmentations mammaires ont été réalisées sans mastopexie. Dans tous les cas, la classification de la ptose mammaire et l’algorithme de traitement de l’auteur ont été appliqués. Des cas représentatifs sont illustrés (figures 3 à 10).

Discussion

Un nouveau système de classification de la ptose mammaire est décrit qui est simple et aide à la planification et à l’évaluation de la chirurgie de manière reproductible. L’avantage de cette classification est qu’elle indique les stratégies chirurgicales appropriées pour chaque stade spécifique de la ptose mammaire décrite. En revanche, le système de classification de Regnault est moins utile pour déterminer une stratégie chirurgicale. Le grade II de Regnault comprend des degrés de ptose mammaire compatibles avec un traitement par une procédure SAMBA, ainsi que des techniques de mastopexie à cicatrice verticale. Le grade III n’est pas différent, en termes de traitement chirurgical, d’un grade II.

Le système de classification proposé ne tente pas d’isoler une forme de sein sur la base d’une définition de la pseudoptose ou d’une NAC du pôle inférieur, car ces désignations ne sont pas pertinentes pour le processus de décision et ajoutent une autre couche inutile de complexité et de confusion à l’énigme clinique.

La haute hypotrophie du pli inframammaire et du pôle inférieur parenchy-mal est pertinente dans la prise en charge du sein ptotique mais n’est pas isolée de la stadification générale du ptosis. C’est un marqueur d’un CIM serré qui peut ne pas se libérer avec l’insertion d’un implant, même avec une libération parenchy-mal telle que décrite.2

Conclusion

On présente une nouvelle classification clinique de la ptose pour les seins primaires et augmentés qui est un prédicteur de la thérapie chirurgicale. Elle est simple à retenir et constitue un outil utile pour évaluer et mesurer les résultats.