Une technique simple de Bentall modifiée pour la reconstruction chirurgicale de la racine aortique – résultats à court et à long terme

Les caractéristiques de base des patients sont présentées dans le tableau 1. Les indications de la chirurgie comprenaient une dissection annulo-aortique chez 74 patients (67 %), une dissection chronique et une dissection aiguë de l’aorte ascendante chez 23 (21 %) et 13 (12 %), respectivement. Trente patients (27,3 %) avaient déjà subi une chirurgie cardiaque. Dix cas avaient subi un remplacement de la valve aortique (6 isolés, 1 combiné avec un remplacement de l’aorte supracoronaire et 3 avec un pontage aorto-coronarien). Parmi les 30 patients qui avaient déjà subi une chirurgie cardiaque, la durée du pontage cardio-pulmonaire était significativement plus longue par rapport aux patients opérés pour la première fois (192 ± 34 vs 144 ± 48 min ; p = 0,02).

Une description des caractéristiques per-opératoires est présentée dans le tableau 2. Après l’opération, un patient a développé un syndrome de bas débit cardiaque. Ce syndrome a été géré avec succès par l’utilisation du pompage par ballon intra-aortique et la perfusion d’agents inotropes. La durée moyenne du séjour en unité de soins intensifs (USI) était de 2 ± 1 jours. Soixante-six patients (60 %) sont sortis de l’unité de soins intensifs chirurgicale le premier jour postopératoire, 34 (31 %) le deuxième jour ; le séjour en unité de soins intensifs des 10 patients restants (9 %) a duré plus de 2 jours. La durée moyenne du séjour à l’hôpital était de 5 ± 2 jours. L’arrêt circulatoire total a été effectué sur sept patients ; Aussi, la température a été abaissée à 25-28° chez 59 patients et 44 opérations ont été réalisées sous hypothermie à 32° de température rectale.

Saignement postopératoire

La perte sanguine postopératoire moyenne était de 450 ± 105 ml (326 ± 95 ml le premier jour postopératoire et 130 ± 64 ml le deuxième jour). Douze patients (11 %) ont subi des pertes sanguines de 1 000 ml ou plus ; et dans quatre cas, une réexploration thoracique pour saignement a été nécessaire. La source du saignement chez trois patients était une hémorragie provenant de l’anastomose distale du greffon tubulaire, et chez le dernier, un suintement provenant de l’anastomose proximale du greffon tubulaire a été identifié. Dans les quatre cas, l’hémorragie a été contrôlée en renforçant le site d’anastomose au moyen de sutures supplémentaires. Chez les huit autres patients présentant des pertes sanguines de plus de 1000 ml, une prise en charge médicale conservatrice en soins intensifs s’est avérée suffisante. Le nombre moyen de transfusions d’unités de sang était de 2,5 (fourchette : 1 à 4 unités). Cependant, les patients ayant subi des lésions rénales et des complications respiratoires ont reçu plus d’unités de sang (5,0 et 3,5 unités, respectivement).

Complications

Des lésions rénales aiguës sont survenues chez trois patients et se sont résolues avec une prise en charge médicale. Des séquelles neurologiques ont été observées chez quatre patients ; l’un d’entre eux a eu un accident ischémique transitoire et chez les trois autres, l’ischémie a évolué vers un accident vasculaire cérébral. Dans les quatre cas, la tomographie cérébrale n’a pas permis d’identifier les causes emboliques et une hypoperfusion diffuse a été considérée comme la cause sous-jacente. Quatre patients ont présenté des complications respiratoires nécessitant une ventilation prolongée. Aucun cas d’endocardite, d’épanchement péricardique ou d’hémorragie gastro-intestinale n’a été diagnostiqué.

Suivi postopératoire à court et à long terme

Après leur sortie de l’hôpital, les patients ont été visités 7 jours, 30 jours après leur sortie et annuellement par la suite. Le programme de suivi comprenait des tests de laboratoire de routine, une radiographie pulmonaire et une échocardiographie. Au cours de la période de suivi, trois patients sont décédés, ce qui a donné lieu à un taux de survie global de 97 %.

Un patient est décédé 3 mois après l’opération en raison d’une médiastinite. Un autre patient est décédé en raison d’une septicémie 34 mois après l’intervention. Le patient souffrait de polyarthrite rhumatoïde et prenait de la predonisolone depuis 15 ans. Une infection d’origine inconnue a provoqué une septicémie et il est décédé en raison d’une défaillance de plusieurs organes. Un autre patient est décédé 42 mois après l’opération en raison d’un infarctus du myocarde.

La technique de Bentall modifiée de l’étude actuelle croit être simplifiée, ce qui entraîne une réduction de la durée de l’opération. La simplification consiste à ne pas disséquer ou mobiliser les ostia coronaires. Comme une racine dilatée est fréquemment associée à une migration céphalique de l’ostie coronaire, le rapprochement de la paroi aortique des boutons de greffe doit être fait directement et en avant de l’ostie en marquant au préalable l’endroit où les boutons doivent être placés. Bien que la dissection de l’ostia permette une meilleure exposition et visualisation de l’anastomose coronaire, cela pourrait causer des dommages collatéraux, une torsion de l’ostia coronaire, des pseudo-anévrismes et une sténose coronaire. Ainsi, la blessure de l’ostie coronaire et de l’artère coronaire proximale pourrait entraîner des complications postopératoires plus importantes. Cependant, comme dans cette technique, une grande prudence et une grande patience sont nécessaires pour réaliser la ligne de suture sans dissection de l’ostie coronaire afin de minimiser les complications mentionnées. Il est à noter que puisque nous n’excisons pas la paroi anévrismale du sinus de Valsalva et de la jonction sino-tubulaire, il reste suffisamment de paroi pour permettre une ligne de suture correcte, sans tension et bien fixée d’un côté à l’autre. Ainsi, comme aucune tension n’est créée, la probabilité de déhiscence et de saignement ou de formation de pseudo-anévrisme est réduite. Par conséquent, la durée de l’opération est réduite puisque la résection aortique est minimale et qu’aucune dissection de l’orifice coronaire n’est nécessaire, et le temps nécessaire à l’hémostase est minimisé.

Un grand nombre de preuves au cours des dernières décennies démontre que pour le remplacement simulé d’un greffon composite de l’aorte ascendante et de la valve aortique, la procédure originale de Bentall et ses modifications donnent des résultats satisfaisants . Des études ont montré que des saignements excessifs en fin d’opération et en début d’opération et la formation de pseudo-anévrismes au niveau des lignes de suture sont les principales complications associées à la méthode classique de Bentall . Il est important de réduire la durée de l’opération de la méthode de Bentall afin d’atteindre le temps minimum pour une hémostase optimale. Des recherches antérieures ont exploré diverses options et modifications afin d’améliorer l’hémostase et de prévenir les saignements. Par exemple, certaines études ont examiné les effets possibles du Téflon sur la diminution de la perte de sang pendant l’anastomose d’une artère coronaire. L’amplification du feutre en Téflon dans la racine aortique a été utilisée lors d’une opération de dissection aortique aiguë de type A. Dans cette approche, le feutre en téflon n’a été implanté qu’entre les couches disséquées de l’aorte pour remodeler les couches intimes, mais n’a pas été utilisé comme couche conservatrice . Miller et Mitchell ont décrit l’utilisation d’un beignet de feutre de téflon ou de péricarde autologue placé autour de l’aspect ostial des boutons coronaires pour empêcher la déchirure des tissus . Le renforcement avec du péricarde autologue pendant l’anastomose de l’artère coronaire a permis de prévenir les pseudo-anévrismes tardifs ; cependant, des pseudo-anévrismes des anastomoses de l’orifice coronaire ont été signalés au niveau de la ligne de suture aortique proximale . Récemment, Della Corte et al. ont suggéré que, pour réduire les saignements postopératoires, l’utilisation de points de suture imbriqués dans la partie proximale du vaisseau et la pulvérisation spontanée ultérieure de colle de fibrine étaient liées à de faibles taux de complications, notamment des saignements et des dysfonctionnements rénaux et respiratoires dans le suivi à court terme de la procédure de Bentall modifiée. En outre, certaines études ont suggéré que la procédure de Bentall modifiée avec un patch de Carrel et une technique d’inclusion pouvait améliorer l’hémostase. Les avantages de la réalisation des procédures de Bentall avec un patch de Carrel sont que l’implantation de l’os coronaire dans le greffon prothétique peut être bien exécutée avec une visualisation complète et que le stress sur l’anastomose peut être évité.

Une technique de bouton ouvert est le choix approprié pour effectuer le remplacement du conduit composite de l’aorte ascendante ; cependant, lorsque l’insertion du conduit est terminée, un saignement postopératoire excessif est toujours le principal problème. Certaines études peuvent résoudre ce problème en suturant les ostia coronaires en double couche avec une technique « endo-bouton », qui fournit une large surface d’adhérence contre le greffon et augmente l’hémostase. Contrairement à la méthode du feutre en téflon, cette technique ne nécessite pas de suture de soutien supplémentaire par un matériau externe et, comme dans les cas de dissection, elle peut également être réalisée sur la paroi aortique fragile. L’un des problèmes qui subsistent avec la technique du bouton est la blessure de l’épicarde lorsque les boutons coronaires vont être construits. La couverture complète par l’épicarde sert à concentrer l’infiltration à partir du trou d’aiguille dans l’enveloppe. Pour éviter cela, le temps d’hémostase et le volume du saignement doivent être contrôlés . Dans cette étude, nous n’avons trouvé aucune incidence de pseudo-anévrisme coronaire alors que certaines études ont indiqué que l’incidence d’un pseudo-anévrisme ostial coronaire lors de l’utilisation d’une technique de bouton varie de 3,1 à 9 % .

La technique de Cabrol est une technique sûre, non invasive et abordable, ayant un rôle crucial dans les cas de réopération, de calcification sévère des ostia, de mobilisation difficile des artères coronaires et de dilatation aortique extrême . De même, cette technique pourrait être utilisée dans les interventions sur les valves coronaires ou aortiques en présence d’une régénération chronique ou d’une hypercholestérolémie familiale qui entraîne une aorte en porcelaine. La technique permet de réaliser les anastomoses des artères coronaires sur le tube aortique lorsque les autres techniques de réimplantation échouent. Par exemple, la mise en place des ostia coronaires fragiles chez un individu présentant une dissection profonde est difficile par l’approche en bouton, et l’utilisation de l’anastomose aorto-coronaire de Cabrol est donc préférable. Il semble que l’opération de Bental et sa modification par bouton présentent des niveaux de mortalité plus élevés que celle de Cabrol. De plus, le Cabrol est toujours considéré comme une approche de première ligne dans des cas présentant des conditions spécifiques. Dans l’étude actuelle, la durée moyenne du pontage cardio-pulmonaire était de 144 ± 48 min et le saignement postopératoire moyen était de 450 ± 105 ml (326 ± 95 ml le premier jour postopératoire et 130 ± 64 ml le deuxième jour), ce qui est inférieur à certaines études similaires. Dans une modification de la procédure de Bentall, Della Corte et al ont utilisé une combinaison de points de suture proximaux imbriqués suivis d’une pulvérisation de fibrine-scellant pour améliorer l’hémostase. La durée moyenne du pontage cardio-pulmonaire était de 166 ± 50 min, ce qui est plus long que ce qui est observé ici . Malgré les efforts déployés pour renforcer les sutures et sceller les sites de suintement, Della Corte et al ont signalé que le volume total des saignements au cours des premier et deuxième jours postopératoires s’élevait à plus de 1 000 ml, ce qui est nettement supérieur à la quantité de sang perdue observée ici . L’augmentation de la durée du pontage cardio-pulmonaire a été associée à un risque accru de mortalité après le remplacement de l’aorte par un greffon à valve composite . Dans un compte rendu rétrospectif de 348 patients, Svensson et al ont observé que le risque de mortalité précoce chez les patients dont la durée du pontage cardio-pulmonaire dépasse 98 min est cinq fois plus élevé que chez les patients subissant un pontage de 65 min ou moins .

Dans la présente série de patients, le taux de survie à 5 ans était de 97 % . Seuls dix (9 %) patients ont dû rester 3 jours ou plus en soins intensifs en raison de problèmes hémodynamiques ou respiratoires. La durée moyenne du séjour à l’hôpital était de 5 ± 2 jours. Lors du suivi, aucun cas de thrombose ou de perfusion dans l’espace entre le tube aortique et le greffon n’a été signalé. De même, aucun cas d’endocardite, d’épanchement péricardique ou d’hémorragie gastro-intestinale lié à l’opération n’a été signalé.