Une véritable épidémie de TDAH ou une épidémie de surdiagnostic ?

En 2011, les CDC ont rapporté que la prévalence du trouble de déficit de l’attention/hyperactivité chez les enfants âgés de 4 à 17 ans était de 11%, avec 6,4 millions d’enfants diagnostiqués avec un TDAH et 4,2 millions prenant des psychostimulants1.

Ces résultats représentent une augmentation spectaculaire par rapport à il y a plus de 30 ans, lorsque le taux de trouble de déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH) était estimé entre 3 et 5 %.2 Ce qui est plus inquiétant, c’est que la prévalence du TDAH a augmenté d’environ 35 % juste de 2003 à 2011, et rien n’indique que cette augmentation se stabilise.1 Plus de 20 % des garçons en âge de fréquenter l’école secondaire se sont fait dire qu’ils avaient un TDAH!3

Que se passe-t-il ici ? Est-ce que 11 % de nos enfants ont toujours eu un TDAH et nous l’avons juste manqué ? Un changement génétique ou épigénétique cataclysmique a-t-il eu lieu, faisant du TDAH la maladie infantile la plus répandue, juste après l’obésité ? Je ne le pense pas. Je crois que cette augmentation spectaculaire des diagnostics de TDAH est causée par deux facteurs :

1. Surdiagnostic par une évaluation inadéquate et une pression sociétale pour le traitement ; et
2. Une augmentation significative des demandes faites à nos enfants, nos écoles et nos familles.

Il est important de reconnaître qu’un diagnostic de TDAH est contextuel, ce qui signifie qu’un enfant présentant les mêmes traits neurodéveloppementaux peut être considéré comme ayant un TDAH ou non en fonction de son environnement social et éducatif spécifique.

Faire un diagnostic précis du TDAH prend du temps. Il ne s’agit pas simplement de remplir un formulaire standardisé et de faire un essai de médicaments. Les médecins doivent écarter d’autres affections qui peuvent présenter des symptômes semblables à ceux du TDAH, comme les difficultés d’apprentissage, l’anxiété et le syndrome de stress post-traumatique (SSPT). Il est important de comprendre l’ensemble de l’environnement de l’enfant, y compris sa situation scolaire et familiale. Il faut prendre le temps de parler avec l’enfant et de l’observer avant de se précipiter sur un diagnostic.

Mais combien de fois cela est-il possible ? Les pédiatres et les prestataires de soins primaires en exercice sont conscients des pressions exercées pour poser un diagnostic et prescrire un stimulant. Les enseignants l’exigent des parents, tout comme les parents dont les ressources en temps et en énergie sont mises à rude épreuve. Cependant, combien de nos prestataires de première ligne ont le temps et les ressources nécessaires pour effectuer une évaluation adéquate ?

Là où je pratique, près de la Silicon Valley, il y a des écoles d’enfants très brillants où jusqu’à un tiers ou plus prendraient des psychostimulants en raison de la pression scolaire pour réussir et être admis dans une université d’élite.

À l’autre extrémité du spectre, la prévalence du TDAH chez les patients de Medicaid est 33% plus élevée que celle observée dans la population générale. Les raisons de ce phénomène sont incertaines, mais pourraient bien résider dans la nécessité de fournir un contrôle comportemental dans des situations où les services disponibles sont inadéquats.

Si le TDAH est une véritable maladie neurodéveloppementale – ce qu’il est – alors la prévalence du diagnostic et du traitement devrait être cohérente. Pourtant, il existe une différence spectaculaire dans les taux de prévalence non seulement par État, mais même par comté. En 2011, la prévalence du TDAH dans le Kentucky était de 14,8 %, ce qui était 250 % plus élevé que la prévalence de 5,6 % rapportée dans le Colorado.4 Bien que ces disparités à l’échelle de l’État existent à travers les États-Unis, il n’y a aucune explication biologique raisonnable pour ces différences.

Considérez ceci : En 2010, dans une étude publiée dans le Journal of Health Economics, 10 % des enfants de maternelle nés en août (les plus jeunes de la classe) ont reçu un diagnostic de TDAH, contre 4,5 % de ceux nés en septembre (les plus âgés de la classe), et ceux nés en août étaient deux fois plus susceptibles que ceux nés en septembre d’être traités avec des psychostimulants.5 Les auteurs ont estimé que ce seul facteur aurait pu entraîner 900 000 diagnostics erronés de TDAH. Des résultats similaires ont été trouvés dans une étude canadienne.6

En Islande, un pays où l’utilisation des psychostimulants est relativement élevée, les enquêteurs ont constaté que tout le tiers le plus jeune de la classe était 50% plus susceptible d’être diagnostiqué comme souffrant de TDAH et de se voir prescrire des psychostimulants.7 Ce que ces études nous disent, c’est que nous sommes incapables de distinguer les enfants qui souffrent de TDAH de ceux qui sont simplement immatures.

On pourrait argumenter, et certains le font, que cela pourrait signifier que nous sous-diagnostiquons les enfants plus âgés ; cependant, je pense qu’il est beaucoup plus probable que nous diagnostiquions mal les enfants qui sont simplement un peu jeunes pour les exigences qui leur sont imposées.

Cela m’amène à la deuxième raison majeure pour laquelle je pense que le TDAH est surdiagnostiqué : les exigences croissantes imposées aux enfants dans notre système éducatif actuel. Lorsque ceux d’entre nous qui sont maintenant des adultes matures étaient à la maternelle, tout ce qui était requis était de pouvoir manger, dormir et jouer. Aujourd’hui, on attend des enfants de maternelle qu’ils apprennent à lire. Bien sûr, la plupart d’entre eux peuvent le faire – bien que des études indiquent que cet apprentissage précoce ne présente aucun avantage cognitif global8 – mais il y a certains enfants dont le niveau de développement neurologique n’est tout simplement pas assez élevé pour ce niveau de défi.

Pour clarifier ce point, que se passerait-il si nous demandions à quelques centaines d’enfants de 2 ans de rester assis et de se concentrer sur l’apprentissage de la lecture ? Combien d’entre eux répondraient aux critères de diagnostic du TDAH ? Cela semble absurde, mais dans une moindre mesure mais de manière significative, c’est ce qui se passe dans nos jardins d’enfants.

En outre, le diagnostic et le traitement du TDAH chez les enfants d’âge préscolaire créent l’un des segments de la population TDAH qui connaît la croissance la plus rapide. Combien d’entre nous se sont vus demander de diagnostiquer le TDAH chez un enfant de 3 ans parce qu’il  » ne veut pas rester assis pendant l’heure du cercle  » ? Il y a une ou deux générations, de nombreux enfants n’allaient pas à l’école maternelle et rester assis dans un groupe ne faisait pas partie des exigences de l’éducation de la petite enfance.

Un autre aspect de ce problème concerne les nouvelles politiques éducatives. Dans The ADHD Explosion, Stephen Hinshaw, PhD, a démontré que les politiques de responsabilité éducative dans les écoles ont eu une influence significative sur les taux de TDAH.9 Dans les années 1990, des politiques telles que « No Child Left Behind » (signé en 2001) ont commencé à inciter les écoles à augmenter les résultats des tests.

Les États dans lesquels cela s’est produit ont connu les plus fortes augmentations du diagnostic du TDAH. Après tout, avec des ressources éducatives limitées, quel meilleur moyen d’augmenter rapidement les résultats que de simplement donner à plus d’enfants des psychostimulants ?

Enfin, je crois que le stress toujours croissant de la famille américaine moyenne contribue de manière significative à ce problème. Imaginez la famille monoparentale ou biparentale qui emmène ses fils et ses filles à l’école ou parfois à l’école primaire, qui travaille toute la journée pendant que les enfants vont à la garderie, et qui se précipite ensuite à la maison pour les récupérer. Ils essaient ensuite de mettre un dîner décent sur la table avant les devoirs et l’heure du coucher.

Le stress des parents et des enfants est très élevé. Ce stress peut se traduire par des enfants qui auraient pu se débrouiller dans d’autres circonstances, mais qui semblent souffrir de TDAH dans ce contexte (et cela ne tient pas compte non plus de l’influence d’une mauvaise alimentation sur ces enfants, ce qui est un sujet pour un autre jour et une autre colonne).

En résumé, je pense effectivement que nous avons une « épidémie » de surdiagnostic du TDAH, dont les racines sont profondément ancrées à de nombreux niveaux dans notre société. Nous devrons décider s’il faut traiter davantage de nos enfants avec des psychostimulants à long terme ou travailler ensemble pour trouver une approche différente de ce problème persistant.

Sanford C. Newmark, MD, est le chef du programme neurodéveloppemental intégratif pédiatrique au Osher Center for Integrative Medicine de l’Université de Californie, San Francisco. Il est également l’auteur du livre ADHD Without Drugs – A Guide to the Natural Care of Children with ADHD.

1. Centers for Disease Control and Prevention. Trouble du déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH) : données & statistiques. Nouvelles données : traitement médicamenteux et comportemental. Disponible à : http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/data.html. Consulté le 28 juillet 2015.
2. Miller RG, Palkes HS, Stewart MA. Les enfants hyperactifs dans les écoles élémentaires de banlieue. Child Psychiatry Hum Dev. 1973;4(2):121-127.
3. Visser SN, Danielson ML, Bitsko RH, et al. Tendances dans le rapport des parents sur le trouble de déficit de l’attention/hyperactivité diagnostiqué et médicamenté par le fournisseur de soins de santé : United States, 2003-2011. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014;53(1):34-46.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Données de prévalence par État du diagnostic de TDAH déclaré par les parents auprès d’un prestataire de soins de santé. Disponible à : http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/prevalence.html#current/. Consulté le 28 juillet 2015.
5. Evans WN, Morrill MS, Parente ST. Mesure des diagnostics et des traitements médicaux inappropriés dans les données d’enquête : Le cas du TDAH chez les enfants d’âge scolaire. J Health Econ. 2010;29(2010):657-673.
6. Morrow RL, Garland J, Wright JM, Maclure M, Taylor S, Dormuth CR. Influence de l’âge relatif sur le diagnostic et le traitement du trouble de déficit de l’attention/hyperactivité chez l’enfant. JAMC. 2012;184(7):755-762.
7. Pottegård A, Hallas J, Hernandez-Diaz , Zoëga H. L’âge relatif des enfants en classe et l’utilisation de médicaments pour le TDAH : A Danish nationwide study. J Child Psychol Psychiatry. 2014;55(11):1244-1250.
8. Carlsson-Paige N, McLaughlin GB, Almon JW. L’enseignement de la lecture à l’école maternelle : peu à gagner et beaucoup à perdre. Janvier 2015. L’Alliance pour l’enfance et la défense de la petite enfance. Disponible à : https://deyproject.files.wordpress.com/2015/01/readinginkindergarten_online-1.pdf. Consulté le 28 juillet 2015.
9. Hinshaw SP, Scheffler RM. L’explosion du TDAH : Mythes, médicaments, argent, et la poussée de performance d’aujourd’hui. New York, NY : Oxford University Press ; 2014.