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Décodage des dossiers d’anesthésie

Les dossiers d’anesthésie sont parmi les formulaires les plus complexes trouvés dans les dossiers médicaux. La clé pour les comprendre est de reconnaître que les formulaires sont générés à deux phases de l’expérience chirurgicale : en préopératoire pendant l’évaluation de l’anesthésie et en peropératoire pendant l’administration de l’anesthésie. L’évaluation préanesthésique recueille des données sur les antécédents médicaux et chirurgicaux du patient, ses antécédents d’anesthésie, ses signes vitaux, sa taille, son poids, ses allergies et des détails sur les réactions de tout membre de la famille à l’anesthésie.

L’analyse de toutes les données amène l’anesthésiste à attribuer une classification qui définit l’état médical du patient et l’urgence de la chirurgie. Les classifications vont de I à VI. La personne la plus saine se voit attribuer une classification de I. Une personne en état de mort cérébrale en attente d’une procédure de prélèvement d’organes reçoit une classification de VI. L’ajout de la lettre E à la classification indique que la chirurgie est réalisée en urgence.

Il est primordial pour l’anesthésiste de détecter les problèmes de voies aériennes avant l’intubation. Des voies respiratoires difficiles peuvent survenir en raison de déformations faciales, d’une petite bouche ou d’un cou épais, d’un traumatisme au visage ou aux dents, de tumeurs des voies respiratoires, de blessures de la colonne cervicale ou de brûlures ou de radiations à la tête ou au cou. L’anesthésiste évalue l’ouverture des voies respiratoires en déterminant dans quelle mesure l’arrière de la gorge est masqué par la langue. Les voies respiratoires sont classées sur une échelle de I à IV. Une voie aérienne de grade I offre la meilleure vue de l’arrière de la gorge. Une voie aérienne de grade IV offre la vue la plus faible et est celle qui est le plus souvent associée à des problèmes d’intubation. 1 L’anesthésiste conclut la note préopératoire en notant le type d’anesthésie qui sera pratiqué : GA (anesthésie générale), MAC (soins anesthésiques surveillés), sédation IV, rachis, péridurale, régionale, bier IV, ou autres.

Les dossiers d’anesthésie peropératoire consistent invariablement en une grille avec l’heure en haut par incréments de 5 minutes, et une colonne en bas à gauche pour enregistrer les informations sur les médicaments ou les gaz anesthésiques et les données du patient. La grille commence par l’heure du début de l’anesthésie. Un symbole est généralement utilisé pour indiquer le moment où l’incision a été pratiquée. Les doses de médicaments sont enregistrées au début de l’opération, puis au fur et à mesure de l’administration des doses suivantes. Les signes vitaux sont enregistrés en utilisant une série de Vs. Le V supérieur est la systolique (chiffre supérieur de la tension artérielle). Le V supérieur correspond à la systolique (chiffre supérieur de la pression artérielle) et le V inférieur, à l’envers, à la diastolique. Il est courant d’enregistrer le pouls sous forme de période. La tendance de la pression artérielle est la chose la plus importante à examiner. Recherchez les baisses ou les hausses soudaines de la pression artérielle. De tels événements seront invariablement accompagnés de notes de l’anesthésiste.

Les différents moniteurs utilisés pendant l’anesthésie comprennent le cardiogramme, l’oxymétrie de pouls (vérifie le niveau d’oxygène dans le sang, et doit être de 95-100%), et le dioxyde de carbone endotrachéal (ETCO2). Il s’agit de la pression partielle ou de la concentration maximale de dioxyde de carbone (CO2) à la fin d’une expiration, qui est exprimée en pourcentage de CO2 ou en mmHg (millimètres de mercure). Les valeurs normales sont de 5 à 6 % de CO2, ce qui équivaut à 35-45 mmHg. Des moniteurs de pression artérielle et de température sont également utilisés.

L’anesthésiste enregistre la quantité de liquide administrée pendant la chirurgie. Ceci est parfois documenté comme « cristalloïdes » et « colloïdes ». Les liquides intraveineux sont des cristalloïdes. Pour s’en souvenir, il suffit de se rappeler que les cristaux sont souvent transparents. Les colloïdes sont constitués d’albumine (protéine), de sang, de HES (hydroxyéthylamidon) et de dextran. Les colloïdes ne sont pas clairs. Le sang et les produits sanguins sont souvent abrégés. On peut donner des cellules emballées (PC) ou du plasma frais congelé (FFP). Du sang total peut être transfusé si un patient présente une hémorragie aiguë et qu’un volume doit être remplacé. Les épargnants cellulaires prélèvent le sang de l’incision, le filtrent et le rendent au patient.

L’estimation de la perte de sang (EBL) est l’une des informations les plus importantes du dossier d’anesthésie. Les éponges sèches sont pesées avant le début de la chirurgie. L’EBL est déterminée en vidant les bidons d’aspiration, en enregistrant les quantités de liquide d’irrigation utilisées et en pesant les éponges imbibées de sang. En règle générale, les adultes ont 5000-6000 cc de sang en circulation. Une perte de 1000 cc ou plus pendant une intervention chirurgicale sans administration de sang se traduira par une baisse de l’hémoglobine et de l’hématocrite, et peut être cliniquement significative.

Pourquoi est-il si difficile de lire les dossiers d’anesthésie ?

Les dossiers d’anesthésie contiennent de grandes quantités de données enregistrées dans un espace exigu. L’espace pour écrire les informations est souvent plus petit que ce qui est pratique. L’espace est généralement insuffisant pour enregistrer les événements lorsque les choses tournent mal. Il est rare qu’un formulaire laisse beaucoup d’espace pour des notes supplémentaires. Le dossier d’anesthésie se distingue par l’utilisation de techniques d’enregistrement graphique, d’abréviations et de symboles, dont certains peuvent ne pas être normalisés. Bien que le format de la page du dossier d’anesthésie soit conçu pour traiter de nombreux paramètres et éléments d’information, il est impossible d’enregistrer tous les aspects du déroulement de l’anesthésie. Si les signes vitaux sont généralement enregistrés toutes les cinq minutes, ils peuvent être surveillés plus fréquemment. Les déterminations de la pression artérielle enregistrées toutes les cinq minutes peuvent refléter une « pression moyenne » à partir de mesures obtenues à des intervalles de deux ou trois minutes, ou même plus fréquemment lorsque le patient est instable. Le graphique reflète la tendance. 2 Les changements soudains dans l’état du patient détournent l’attention de l’enregistrement des données et l’orientent vers l’administration de médicaments ou de fluides ; l’exhaustivité du dossier d’anesthésie s’en trouve affectée.

Les dossiers d’anesthésie automatisés (DAA) sont disponibles dans certains établissements mais ne sont pas largement utilisés. Les informations provenant des moniteurs électroniques sont automatiquement transmises à un ordinateur. Un clavier est utilisé pour saisir des informations supplémentaires. L’AAR présente certains inconvénients. Les interférences avec les signaux électroniques (artefacts) peuvent nécessiter une modification par l’anesthésiste. L’exemple le plus frappant de ce problème se produit lorsque le chirurgien utilise l’électrocautère pour couper les tissus et arrêter les saignements. Le signal de l’ECG est perdu pendant ce temps, ce qui entraîne un enregistrement erroné de la fréquence cardiaque, un éventuel enregistrement erroné de l’arythmie cardiaque et le déclenchement d’alarmes.

Le prestataire doit alors indiquer manuellement la présence d’artefacts générés électroniquement. D’autres artefacts peuvent être présents sur le dossier sans être reconnus et identifiés par l’anesthésiste. Ces inconvénients peuvent être compensés par les avantages d’un enregistrement plus précis et d’un gain de temps significatif. On estime qu’entre 15 et 20 % du temps d’un prestataire de soins est consacré à la documentation et à l’enregistrement des événements et des données, et on a fait valoir que le fait de soulager le prestataire de soins d’une tâche lui permettra d’exercer une activité de supervision et une activité cognitive plus importantes, prévenant ainsi une situation de crise3. 3L’évolution vers l’informatisation des dossiers médicaux pourrait entraîner une utilisation plus répandue de la RAA. Cependant, qu’ils soient écrits à la main ou générés par ordinateur, il est probable que les dossiers d’anesthésie resteront difficiles à interpréter.

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1. Kuc, J. « Perioperative Records », dans Medical Legal Aspects of Medical Records, Lawyers, and Judges Publishing Company, 2006.
2. Rodden, D. et Dlugose, D.. « Nurse Anesthesia Malpractice Issues », in Nursing Malpractice, Third Edition, Lawyers and Judges Publishing Company, 2007.
3. Id.

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