Variation bilatérale de l’origine et du trajet de l’artère vertébrale
Abstract
La compréhension des grands vaisseaux de l’arc aortique et de leurs variations est importante tant pour l’interventionniste endovasculaire que pour le radiologue diagnosticien. La compréhension de la variabilité de l’artère vertébrale reste la plus importante en angiographie et dans les procédures chirurgicales où une connaissance incomplète de l’anatomie peut conduire à de graves implications. Dans le cas présent, une variation bilatérale de l’origine et du trajet de l’artère vertébrale a été observée. L’artère vertébrale gauche est née de l’arc de l’aorte et a pénétré dans le foramen transversarium de la quatrième vertèbre cervicale. L’artère vertébrale droite est née de l’artère sous-clavière droite près de son origine et est entrée dans le foramen transversarium de la troisième vertèbre cervicale. La littérature sur les variations de cette artère est étudiée et sa signification clinique et son ontogenèse sont discutées.
1. Introduction
La variation anatomique est définie comme la flexibilité normale de la topographie et de la morphologie des structures corporelles . Beaucoup ou la plupart des variations sont totalement bénignes ; certaines sont des erreurs de calendrier de développement embryologique ou la persistance de structures normalement oblitérées .
La compréhension des grands vaisseaux de la crosse aortique et de leurs variations est importante à la fois pour l’interventionniste endovasculaire et le radiologue diagnosticien. Une compréhension de la variabilité de l’artère vertébrale reste la plus importante en angiographie et dans les procédures chirurgicales où une connaissance incomplète de l’anatomie peut conduire à de graves implications. Cela est devenu plus important à l’ère des stents de l’artère carotide, des stents de l’artère vertébrale et des options thérapeutiques pour les interventions intercrâniennes .
Dans les examens angiographiques et anatomiques post-mortem, les origines anormales des artères vertébrales sont des découvertes fortuites car, dans la plupart des cas, elles sont cliniquement asymptomatiques ; néanmoins, ces anomalies ont une importance diagnostique soit avant une chirurgie vasculaire dans la région du cou, soit en cas de maladie intravasculaire telle que des malformations artérioveineuses ou des anévrismes cérébraux, une thrombose, une occlusion, une dissection artérielle et potentiellement une athérosclérose .
L’artère vertébrale naît de la face supérieure de l’artère sous-clavière, passe par les foramens de toutes les apophyses transverses cervicales sauf la septième, s’incurve médialement derrière la masse latérale de l’atlas, puis pénètre dans le crâne par le foramen magnum. Au niveau du bord inférieur du pont, elle rejoint sa consœur pour former l’artère basilaire. Parfois, elle peut pénétrer dans l’os au niveau du cinquième, quatrième ou septième foramen transversal cervical .
Une origine anormale de l’artère vertébrale peut favoriser des troubles cérébraux en raison d’altérations de l’hémodynamique cérébrale et prédisposer le patient à des anévrismes intracrâniens .
2. matériels et méthodes
Lors d’une dissection de routine de la région de la tête et du cou dans la salle de dissection, une variation bilatérale de l’origine et du trajet de l’artère vertébrale chez un cadavre de femme adulte dont l’âge était d’environ 35 ans a été observée. Les diamètres des deux artères ont été mesurés à l’origine et à l’endroit où elles entrent dans le foramen transversaria avec des pieds à coulisse numériques (en millimètres). La longueur des artères a été mesurée à l’aide d’un fil et de compas vernier (en mm).
3. Résultats
L’artère vertébrale gauche prenait son origine directement sur la crosse de l’aorte entre l’artère carotide commune gauche et l’artère sous-clavière gauche. L’origine était postérolatérale à l’artère carotide commune gauche, juste proximale et antérieure à l’artère sous-clavière gauche (Figure 1). L’artère était tortueuse, traversait l’artère carotide commune gauche postérieurement pour venir se placer sur sa face médiale. Elle est ensuite remontée en paravertébral et a pénétré dans le foramen transversarium de la quatrième vertèbre cervicale (Figure 1). Par la suite, elle a suivi le cours normal pour entrer dans la cavité crânienne par le foramen magnum.
1 : Origine de l’artère vertébrale gauche, 2 : Niveau où l’artère vertébrale gauche entre dans le foramen transversarium, LVA : artère vertébrale gauche, AA : Arc de l’aorte, BCT : tronc brachiocéphalique, LCCA : Artère carotide commune gauche, LSCA : Artère sous-clavière gauche, C4 : Quatrième vertèbre cervicale.
L’origine de l’artère vertébrale droite était également variable chez le même cadavre. Elle prenait naissance de l’artère sous-clavière droite à la jonction de son origine du tronc brachiocéphalique. Elle était dilatée à son origine (Figure 2). Elle passait en arrière de l’artère carotide commune droite pour venir se placer médialement. Elle remontait ensuite pour pénétrer dans le foramen transversarium de la troisième vertèbre cervicale (figure 2).
1 : origine de l’artère vertébrale droite, 2 : niveau où l’artère vertébrale droite entre dans le foramen transversarium, RVA : artère vertébrale droite, RSCA : artère sous-clavière droite, BCT : tronc brachiocéphalique, RCCA : Artère carotide commune droite, C3 : Troisième vertèbre cervicale, C4 : Quatrième vertèbre cervicale.
La longueur de l’artère vertébrale gauche de son origine à l’endroit où elle pénètre dans le foramen transversarium de C-4 était de 91,69 mm alors que celle de la droite de son origine au foramen transversarium de C-3 était de 78,35 mm. Bien que l’artère vertébrale gauche soit entrée dans le 4e foramen transversarium et que la droite soit entrée dans le 3e, la plus grande longueur de la gauche pourrait être attribuée à sa tortuosité.
Les diamètres de l’artère vertébrale gauche à l’origine et à l’endroit où elle est entrée dans le foramen étaient de 4.96 mm et 3,93 mm, respectivement, alors que ceux de la droite étaient de 5,62 mm et 3,16 mm, respectivement.
4. Discussion
Une compréhension approfondie des artères vertébrales anomales est primordiale lors de la réalisation d’une angiographie diagnostique et interventionnelle. L’ARM améliorée par contraste devient de plus en plus courante et, avec l’amélioration de la résolution, l’identification de la pathologie, y compris les lésions ostiales des grands vaisseaux et des artères vertébrales, deviendra plus fréquente.
Les progrès des techniques d’imagerie et de la chirurgie, en particulier les procédures reconstructives et mini-invasives, ont nécessité une connaissance plus précise de la variabilité du corps humain .
Les anomalies de développement des artères vertébrales sont généralement considérées comme très rares et, à ce jour, ont été décrites dans des rapports de cas uniques et dans de petites séries de patients présentant un seul type de pathologie . Les vaisseaux sanguins anormaux sont fréquents. Ils peuvent être dus (i) au choix de voies inhabituelles dans le plexus vasculaire primitif, (ii) à la persistance de vaisseaux normalement oblitérés, (iii) à la disparition de vaisseaux normalement conservés, et (iv) à un développement incomplet et à des fusions et absorptions de parties habituellement distinctes .
Les facteurs contrôlant la sélection et la différenciation des canaux appropriés dans les plexus et l’élaboration des caractéristiques structurelles de leurs parois ne sont pas complètement compris. Comme indiqué précédemment, on sait que les facteurs génétiques et les influences hémodynamiques locales telles que le taux et la direction du flux et la pression du sang sont tous deux concernés par l’établissement du modèle final.
L’artère vertébrale est un vaisseau important, qui naît comme un développement secondaire, de chaque côté du plan médian, d’une série de rami dorsaux des artères dorsales intersegmentaires appartenant au cou. Ces ramifications subissent une liaison longitudinale juste dorsale par rapport aux côtes (anastomose post costale). Tous les rameaux d’origine s’atrophient alors, sauf le plus caudal de la série. Le vaisseau longitudinal qui en résulte est l’artère vertébrale ; il prend son origine, avec la sous-clavière, dans la septième artère intersegmentaire. La septième intersegmentaire cervicale se poursuit comme la sous-clavière gauche et donc comme la partie distale de la droite .
Une artère vertébrale gauche d’origine aortique peut être due à la persistance de la division dorsale de la 6e intersegmentaire gauche comme première partie de l’artère vertébrale au lieu de celle de la 7e intersegmentaire gauche , qui semble être la cause de la variation dans notre cas.
L’origine de l’artère vertébrale gauche de l’arc de l’aorte a été documentée par différents auteurs avec une fourchette de 3,1%-8,3% .
L’artère vertébrale droite peut naître (a) de la première partie de la sous-clavière, plus proche que la normale de la brachiocéphale (1% des cas) ou du muscle scalène antérieur, (b) directement de la crosse de l’aorte (3% des cas), (c) de la carotide commune droite, lorsque la sous-clavière droite naît de l’aorte au-delà de la sous-clavière gauche, ou (d) du tronc brachiocéphalique .
Dans le cas présent, la vertébrale droite est née de la première partie de la sous-clavière droite à la jonction de son origine avec le tronc brachiocéphalique. L’une ou l’autre artère vertébrale peut pénétrer dans le foramen de la deuxième à la septième vertèbre cervicale. Lorsqu’elle pénètre dans l’un des foramens vertébraux supérieurs, l’artère peut se trouver en arrière de la carotide commune.
Les vertébrales pénètrent dans le sixième foramen cervical dans 88 % des cas, le septième dans 5 % et le cinquième dans 7 % des cas . Dans une autre étude, on rapporte que l’artère pénètre dans les 6e, 7e, 5e et 4e vertèbres cervicales dans 94,9 %, 0,3 %, 3,3 % et 1,6 % des cas, respectivement . Selon l’anatomie de Gray, l’artère pénètre dans le foramen transversarium de la 6e vertèbre cervicale dans 90 % des cas, tandis que celles de la 7e, 5e, 4e et 3e dans 2 %, 5 %, 2 % et 1 % des cas, respectivement .
Dans une étude de Bruneau et al, sur 500 artères vertébrales étudiées, ils ont observé un niveau anormal d’entrée dans le foramen transversarium dans 7% des spécimens (35 cas), avec un niveau d’entrée dans le foramen transversarium C3, C4, C5, ou C7 respectivement dans 0,2%, 1,0%, 5,0% et 0,8% de tous les spécimens. Dix-sept anomalies étaient du côté droit et 18 du côté gauche. Trente et un patients sur 250 présentaient une anomalie unilatérale et deux une anomalie bilatérale. Le cas présent montre qu’une anomalie bilatérale bien que le niveau d’entrée soit différent du côté droit (C3) et du côté gauche (C4).
Dans environ 60% des cas, les artères sont de taille inégale. L’artère vertébrale gauche est souvent de taille plus importante que la droite, ce qui est vrai dans notre cas, sauf à l’origine.
Sans une compréhension approfondie des origines anormales des grands vaisseaux, l’angiographie peut être difficile ou impossible. Si les artères vertébrales ne sont pas identifiées dans leur position normale, cette constatation peut être interprétée à tort comme une absence congénitale des vaisseaux. Cette information est importante pour la planification de la chirurgie vasculaire ou cardiothoracique.
Les origines anormales peuvent entraîner une altération de l’hémodynamique et prédisposer le patient à la formation d’anévrismes intracrâniens. Par conséquent, chez les patients présentant ces anomalies, une recherche approfondie d’anévrismes coexistants doit être entreprise. Le traitement endovasculaire peut être effectué avant qu’ils ne se présentent cliniquement comme des hémorragies sous-arachnoïdiennes ou par effet de masse et, ainsi, diminuer la morbidité et la mortalité.
Les procédures chirurgicales qui nécessiteraient l’exposition de l’artère vertébrale comprennent la réparation des anévrismes, les excisions des masses de la jonction cranio-cervicale, l’endartériectomie vertébrale, le pontage de l’artère vertébrale et la décompression osseuse de l’artère vertébrale. Aussi les variations anatomiques de l’artère vertébrale si elles sont manquées peuvent conduire à des séquelles catastrophiques dans des chirurgies comme le vissage transarticulaire atlantoaxial, la cordectomie antérieure.
En définitive, en ce qui concerne les variations individuelles de l’artère vertébrale, une connaissance approfondie des variations vertébrobasilaires peut améliorer le résultat des opérations de la base du crâne et d’autres opérations de la tête et du cou et aider à l’interprétation de l’imagerie .
Les progrès technologiques ont augmenté nos connaissances concernant les différentes variations de notre corps et une prise de conscience à leur sujet peut aider à éviter des complications indésirables lors de diverses interventions.