Venom Antiserum

Antivenin

La seule thérapie prouvée spécifique de l’envenimation par la vipère à fosse est l’antivenin. Les déficits de coagulation, la perte de liquide, les modifications de l’état neurologique, les anomalies de conduction cardiaque et l’effet nécrosant du venin peuvent être inversés de façon spectaculaire lorsque le traitement par antivenin est initié de façon appropriée.

En Amérique du Nord, on utilise l’antivenin polyvalent, qui est efficace contre les venins de toutes les espèces endémiques de vipères à fosse. Cette antivenin polyvalente d’origine équine (Crotalidae) est fabriquée et commercialisée auprès de la communauté vétérinaire par Fort Dodge Laboratories (Fort Dodge, IA). L’antivenin est produit en inoculant aux chevaux les venins collectés de C. atrox (crotale diamantin occidental), Crotalus adamanteus (crotale diamantin oriental), Crotalus terrificus (crotale sud-américain) et Bothrops atrox (fer-de-lance). Les procédés utilisés pour extraire ces protéines donnent un produit final qui, bien que riche en anticorps, est très riche en contaminants protéiques équins et en albumine, souvent de l’ordre de 50 %. Ces protéines sont principalement responsables des réactions allergiques qui peuvent être associées à son utilisation.

Les tests cutanés pour les réactions allergiques au sérum de cheval sont difficiles à évaluer chez les patients vétérinaires, et une dose test n’est pas fournie dans le conditionnement des laboratoires Fort Dodge. En général, l’administration lente de l’antivenin au début permettra d’identifier les patients qui pourraient avoir une réaction allergique.

L’antivenin doit être reconstitué avec le diluant fourni ; du sérum physiologique peut être ajouté pour remplir complètement le flacon, en veillant à ce que l’antivenin soit totalement submergé pour accélérer la reconstitution. Le flacon ne doit pas être secoué mais peut être agité pour faciliter la reconstitution. Cela prend généralement entre 10 et 15 minutes. Le réchauffement du flacon à la température du corps facilite la dissolution à l’état liquide. L’agitation ou la surchauffe peuvent détruire les protéines et provoquer la formation de mousse, ce qui rend difficile la collecte dans une seringue.

L’antivenin doit être dilué à un ratio d’un flacon pour 100 à 250 ml de fluides cristalloïdes. Chez les patients plus petits, le clinicien doit ajuster le volume de perfusion pour éviter une surcharge liquidienne. L’administration doit commencer lentement sous forme de perfusion intraveineuse. S’il n’y a pas de signe de réaction allergique (par exemple, nausée, hyperémie du pavillon interne, pelage de la queue, prurit), la vitesse de perfusion peut être augmentée. La totalité de la dose initiale doit être administrée dans la demi-heure qui suit. Le patient doit ensuite être réévalué pour une nouvelle progression du syndrome d’envenimation en utilisant les paramètres cliniques et de laboratoire appropriés.

La dose d’antivenin est calculée par rapport à la quantité de venin injecté, à la masse corporelle de la victime et au site de la morsure. Les morsures au niveau du torse, de la langue ou des zones intravasculaires sont des envenimations graves qui nécessitent une administration rapide et agressive d’antivenin. Les patients de petite taille nécessitent des doses plus élevées car la dose de venin par kilogramme de poids corporel de la victime est plus importante. Plusieurs flacons peuvent être nécessaires pour gérer correctement les envenimations graves. Le dosage moyen chez les chiens et les chats est d’un à deux flacons d’antivenin.

Plus l’antivenin est administré tôt, plus il est efficace. La notice conseille de l’utiliser dans les 4 premières heures. Cependant, le produit est efficace tant que des composants actifs du venin se trouvent dans la circulation sanguine. La nécrose tissulaire ne sera pas inversée une fois qu’elle s’est produite, mais des dommages supplémentaires peuvent être prévenus.

L’antivenin est extrêmement efficace pour inverser les défauts de coagulation induits par le venin. Les défauts de coagulation peuvent être atténués plusieurs jours après l’envenimation. Si les défauts de coagulation continuent à se manifester, il faut administrer de l’antivenin supplémentaire. Les syndromes de type coagulation intravasculaire disséminée doivent être traités par l’administration d’antivenin supplémentaire. Les enzymes de type thrombine du venin de serpent à sonnettes ne sont pas inhibées par l’héparine et celle-ci ne doit pas être administrée. Les anomalies de la coagulation secondaires aux envenimations sont extrêmement difficiles à inverser avec des produits sanguins et des transfusions.

L’antivenin est extrêmement efficace pour inverser la plupart des thrombocytopénies induites par le venin de crotale. Cependant, dans les morsures de crotale à collier (Crotalus horridus), une protéine d’agrégation plaquettaire induit une thrombocytopénie qui résiste à l’antivenin, même si le temps de prothrombine et le temps de thromboplastine partielle sont rétablis.

Les patients présentant des réactions allergiques à l’antivenin peuvent toujours en recevoir si nécessaire dans les envenimations graves. L’antivenin peut être administré sous forme de goutte-à-goutte intraveineux lent et jumelé à de la diphénhydramine et éventuellement à de l’épinéphrine. Les données des bases de données sur les envenimations humaines et vétérinaires n’ont pas identifié un taux de réaction significativement plus élevé chez les patients ayant reçu de l’antivenin auparavant. Certains patients vétérinaires ont reçu de l’antivenin chaque année pendant plusieurs années consécutives.

Des réactions allergiques, bien que rares, sont possibles lors de l’administration d’antivenin. Elles peuvent se manifester de l’une des trois manières suivantes : par une véritable anaphylaxie, une réaction anaphylactoïde et une maladie sérique retardée. La réaction la plus courante à l’antivenin est une réaction anaphylactoïde. Il s’agit d’une réaction médiée par le complément à l’administration rapide d’une protéine étrangère, comme celle que l’on observe dans les transfusions sanguines administrées rapidement. Les réactions anaphylactoïdes peuvent généralement être gérées en arrêtant la perfusion d’antivenin, en administrant de la diphénhydramine par voie intraveineuse (petits chiens et chats : 10 mg ; grands chiens : 25 à 50 mg), en attendant 5 minutes, puis en reprenant la perfusion à un rythme plus lent.

L’anaphylaxie est gérée en arrêtant la perfusion d’antivenin et en administrant de l’adrénaline, des glucocorticoïdes et des liquides cristalloïdes. Les patients recevant des β-bloquants doivent être surveillés de très près. Les β-bloquants peuvent masquer l’apparition précoce de l’anaphylaxie, qui devient plus difficile à inverser à mesure que la réaction progresse. La maladie sérique retardée est rare chez les chiens et les chats. Cela peut être dû aux plus petits volumes d’antivenin administrés par rapport à ceux administrés aux patients humains. Le début de la maladie sérique retardée survient généralement 7 à 14 jours après l’administration de l’antivenin. Si elle survient, le traitement consiste en des antihistaminiques, souvent des inhibiteurs de type 1 et de type 2, ou des glucocorticoïdes, ou les deux.

Un nouvel antivenin (Crotalidae polyvalent immune Fab Ovine, Protherics, Brentwood, TN) a été approuvé pour l’usage humain par la Food and Drug Administration américaine à la fin de l’année 2000. Ce nouvel antivenin est une préparation purifiée et lyophilisée de fragments d’immunoglobine Fab ovine. Les molécules d’IgG ovines sont clivées pour éliminer la partie Fc de l’anticorps, qui stimule l’inflammation, et ne conserver que les molécules Fab. Le produit est purifié par affinité et contient des quantités négligeables de protéines étrangères telles que l’albumine.

L’antivenin Fab immunisé polyvalent de crotalidés (ovins) est préparé à partir du sang de moutons sains immunisés en groupe avec l’un des venins de crotalidés nord-américains suivants : C. atrox (crotale diamantin de l’Ouest), Crotalus adamanteus (crotale diamantin de l’Est), Crotalus scutulatus scutulatus (crotale de Mojave) et Agkistrodon piscivorus (mocassin d’eau). Une antivenine monospécifique est produite à partir de chaque groupe de moutons, et ces quatre antivenines monospécifiques sont ensuite mélangées pour préparer le produit polyvalent final. Cette antivenine a été utilisée avec succès chez de nombreux chiens et chats.

Si le patient présente un choc hypovolémique sévère, une expansion volumique avec des cristalloïdes ou des colloïdes isotoniques est indiquée. L’hémoglobine glutamère-200 (bovine ; Oxyglobin, Biopure, Cambridge, MA) peut être administrée comme substitut de volume colloïdal et pour augmenter l’apport d’oxygène aux tissus endommagés. L’Oxyglobine présente l’avantage, par rapport aux autres colloïdes, de ne pas courir le risque d’induire des anomalies supplémentaires de la coagulation chez le patient. L’utilisation de fluides colloïdaux chez les patients envenimés par la vipère de fosse fait l’objet d’un débat, car la fuite du colloïde à travers les parois vasculaires endommagées peut entraîner le fluide hors de l’espace vasculaire et dans les zones à lits capillaires riches, comme les tissus pulmonaires.

Des antibiotiques à large spectre sont recommandés chez les patients vétérinaires après envenimation en raison du nombre de bactéries pathogènes présentes dans la bouche des serpents et de l’importance des lésions tissulaires locales au niveau du site de la morsure.

La douleur est généralement contrôlée par l’antivenin. Cependant, chez les patients chez qui aucune quantité ou des quantités limitées d’antivenin sont administrées, le contrôle de la douleur peut nécessiter des opioïdes intraveineux pendant les 24 premières heures. Le fentanyl est préférable et peut être administré en perfusion à débit constant (dose de charge de 2 μg/kg, puis 0,5 μg/kg/h). La morphine doit être évitée en raison de son activité de libération d’histamine, qui peut être confondue avec l’apparition d’une anaphylaxie. Les médicaments non stéroïdiens aggravent le risque de dyscrasie sanguine et d’anomalies de la coagulation.

Les glucocorticoïdes ne sont pas recommandés pour la prise en charge de l’envenimation par la vipère à fosse. Ils ont été préconisés à plusieurs reprises, mais les raisons de leur utilisation sont obscures et leur valeur thérapeutique finale est controversée. De nombreuses études ont examiné les effets du traitement des morsures de serpent venimeux avec des glucocorticoïdes. La plupart rapportent une aggravation ou une absence d’amélioration de l’état du patient.4,5 Certaines études ont montré une augmentation spectaculaire de la mortalité. Les essais cliniques sur l’homme n’ont montré aucun effet bénéfique des glucocorticoïdes. Ils sont peu utiles en cas de crise hypotensive et n’ont que peu ou pas d’effet sur la réponse tissulaire locale au venin de vipère pit.

La fasciotomie n’est pas indiquée chez le chien et le chat. La justification de cette procédure est de lutter contre les dommages causés par les syndromes de compartiment, qui sont extrêmement rares chez les chiens et les chats et ne sont pas fréquents chez les humains.

Les diagnostics différentiels pour les morsures de serpent comprennent les traumatismes, les angioedèmes (par exemple, les piqûres et les morsures d’insectes), les morsures d’autres animaux, les abcès drainants et les blessures pénétrantes.