Frequency of Angiomyolipomas Among Echogenic Nonshadowing Renal Masses (> 4 mm) Found at Ultrasound and the Utility of MRI for Diagnosis : American Journal of Roentgenology: Roč. 209, č. 5 (AJR)

Podle našich znalostí existuje nepodložený názor, že echogenní útvar viditelný na ultrazvuku je ve většině případů AML. Tento názor se udržuje díky nedostatku relevantního výzkumu v této důležité oblasti. Naše série 158 echogenních mas u 132 pacientů, která je podle našich znalostí největší samostatnou sérií v dosud publikované literatuře , zjistila, že pouze 62,0 % z nich byly ve skutečnosti AML, přičemž 38,0 % představovaly jiné diagnózy. Přibližně 28,3 % neAML byly artefakty, mezi jejichž možné příčiny patřily kalcifikované cévy, artefakty vzniklé vysokým průtokem v normálních cévách zobrazených ortogonálně a echogenní renální pyramidy. Znepokojující je, že 13,3 % non-AML se nakonec ukázalo jako RCC, což by mohlo mít nepříznivé následky, pokud by se kvůli jejich echogennímu vzhledu předpokládalo, že se jedná o AML (obr. 1).

Zobrazit větší verzi (172K)

Obr. 1A -66letý muž s papilárním renálním karcinomem (RCC), který byl při ultrazvukovém vyšetření původně považován za angiomyolipom. A, Sagitální ultrazvukový snímek ukazuje echogenní masu (mezi kalipery) v horním pólu levé ledviny.

Zobrazit větší verzi (304K)

Obr. 1B -66letý muž s papilárním renálním karcinomem (RCC), který byl při ultrazvukovém vyšetření původně považován za angiomyolipom. B, Na axiálním CT snímku IV s kontrastní látkou není na mase patrný žádný tuk.

Zobrazit větší verzi (371K)

Obrázek. 1C -66letý muž s papilárním renálním karcinomem (RCC), který byl při ultrazvukovém vyšetření původně považován za angiomyolipom. C, Histopatologické vyšetření (CK7-imunoperoxidáza, ×200) hmoty bylo pozitivní, což odpovídá papilárnímu RCC.

Podle našich znalostí největší metaanalýza Farrellyho a kol. 220 hmot zjistila, že 55 % nekalcifikovaných echogenních renálních hmot viděných na ultrazvuku jsou ve skutečnosti RCC. Došli k závěru, že všechny nekalcifikované echogenní renální parenchymové masy by měly být dále hodnoceny pomocí CT. Echogenita RCC a AML se značně překrývá, což naznačuje, že přítomnost hyperechogenního renálního tumoru není patognomonická pro AML .

Některé ultrazvukové znaky mohou být užitečné při odlišení RCC od AML. Anechogenní okraje nebo intratumorální cysty jsou sonografické nálezy, které upřednostňují diagnózu echogenního RCC . V článku Jinzakiho a kol , který zkoumal 64 mas u 59 pacientů, byl anechogenní lem nebo intratumorální cysta nalezena u 73 %, resp. 31 % RCC, nikoli však u AML. Zadní stínování je sonografický nález, který upřednostňuje diagnózu AML a byl pozorován u 21 % AML, ale ne u RCC . Tato ultrazvuková kritéria však nejsou dostatečně citlivá při odlišení AML od RCC, což vyžaduje použití dalších technik k odlišení těchto jednotek, jak je uvedeno dále v tomto článku.

V naší studii byla zjištěna statisticky významná souvislost mezi pohlavím pacienta a tím, zda měl pacient AML, přičemž 88,8 % AML bylo zjištěno u žen a pouze 11,2 % u mužů (p < 0,001). To podporuje zjištění Fittschena a kol , kteří publikovali největší přehled demografických údajů o AML v literatuře. V této studii byl průměrný věk pacientů s AML 61,71 (SD, 13,25) let, což je podobné výsledkům Fittschena et al, kteří zjistili průměrný věk 59,2 (SD, 15) let.

Existuje několik způsobů klasifikace AML, přičemž jedno radiologické kritérium prezentovali Jinzaki et al . AML klasifikovali jako sporadické a syndromové formy. Sporadické formy dělí na trifázické AML sestávající z různého množství hladké svaloviny, zralé tukové tkáně a dysmorfních cév a vzácnou maligní epiteloidní variantu. Trifázické formy se zase dělí na klasický AML, který je častější a na CT zobrazuje tuk, a na podtyp AML chudý na tuk (lipidy), který je vzácný (5 %) a na CT nezobrazuje tuk. Toto druhé dělení použijeme k dalšímu nastínění radiologické detekce AML.

Běžná AML obsahuje tuk a spolehlivou diagnózu lze stanovit, pokud je tuk jednoznačně vidět v renální mase . Existují vzácné zprávy o RCC s hustotou tuku; ty však až na výjimky měly v mase také kalcifikace viditelné na CT, což vedlo k doporučení, že renální masy obsahující jak kalcifikace, tak hustotu tuku na CT by měly být považovány za maligní a vyžadovat excizi . Má se za to, že i malé množství tuku v renální hmotě na CT, potvrzené ROI s atenuací menší než -10 HU na nezvětšených snímcích, prakticky vylučuje diagnózu RCC a považuje se za diagnostický AML . Při použití ROI s atenuací menší než -10 HU jako prahové hodnoty je senzitivita pro detekci AML 73 % a specificita 100 % (obr. 2A a 2B). Použití tenkých akvizičních řezů (1,5-3 mm) může pomoci při detekci tuku, který by jinak nebyl detekovatelný na 5mm řezech, v podstatě kvůli snížení vlivu částečného průměrování objemu .

Zobrazit větší verzi (302K)

Obr. 2A -78letá žena s náhodným nálezem angiomyolipomu (AML) obsahujícího tuk v levé ledvině. A, Sagitální ultrazvukový obraz ukazuje echogenní útvar (mezi třmeny) v dolním pólu levé ledviny.

Zobrazit větší verzi (216K)

Obr. 2B -78letá žena s náhodným nálezem angiomyolipomu (AML) obsahujícího tuk v levé ledvině. B, Malý útvar obsahující tuk v levé ledvině je odhalen jako AML na axiálním nezvětšeném CT obrazu.

Zobrazit větší verzi (216K)

Obr. 2C -78letá žena s náhodným nálezem angiomyolipomu (AML) obsahujícího tuk v levé ledvině. C, Gradient-echo T1 vážený axiální MR obraz ukazuje útvar se zvýšenou intenzitou signálu, podobný podkožnímu tuku.

Zobrazit větší verzi (186K)

Obr. 2D -78letá žena s náhodným nálezem angiomyolipomu (AML) obsahujícího tuk v levé ledvině. D, Tukem nasycený axiální T1-vážený neposílený volumetrický interpolovaný MR obraz se zadrženým dechem ukazuje, že útvar je tmavý, protože obsahuje tuk, jehož signál byl nasycen.

Typická AML s tukem vykazuje na všech sekvencích MRI signál, který je izointenzivní vůči tuku . Obvykle vykazují ztrátu signálu na sekvencích potlačených tukem (obr. 2C a 2D). Charakteristické je, že malé AML s objemným nebo makroskopickým tukem mohou být na CT problematické kvůli artefaktu částečného objemového průměrování a omezení prostorového rozlišení . MRI může být u těchto malých hmot také problematická, protože frekvenčně selektivní sekvence s potlačením tuku mohou mít nerovnoměrné potlačení tuku a ztráta signálu v rámci AML nemusí být patrná . K diagnostice těchto malých AML lze použít zobrazování ve fázi a v protifázi s chemickým posunem pomocí různých procesních frekvencí protonů lipidů a vody. Při zobrazování pomocí in-phase a opposed-phase sekvencí ztratí zobrazované voxely nacházející se na rozhraní mezi vodními a lipidovými protony signál a zobrazí se tmavé, což má za následek tmavou linii na rozhraní mezi ledvinou (v podstatě vodou) a retroperitoneálním tukem. Tento artefakt je způsoben přítomností protonů tuku a vody ve stejném zobrazovacím voxelu, což vede ke ztrátě signálu, a označuje se jako „artefakt indického inkoustu“. V případě AML s makroskopickým (objemným) tukem se tento artefakt s retroperitoneálním tukem neprojeví, protože hmota je tvořena především tukovými protony. Bude však vidět na rozhraní s ledvinou. Opačný případ je u RCC . Schieda a spol. dospěli k závěru, že tímto zobrazovacím nálezem lze spolehlivě diagnostikovat AML všech velikostí, včetně drobných AML o velikosti pouhých několika milimetrů (obr. 3). Tento znak však nepomůže u AML chudé na lipidy, která se bude na rozhraní s retroperitoneálním tukem a ledvinou chovat stejně jako RCC.

Zobrazit větší verzi (237K)

Obrázek. 3A -60letý muž s angiomyolipomem (AML), jak odhaluje příznak artefaktu indického inkoustu. A, T1 vážená axiální sekvence MRI s gradientním echem v opačné fázi neprokazuje příznak artefaktu indického inkoustu na okraji AML s přilehlým retroperitoneálním tukem.

Zobrazit větší verzi (254K)

Obr. 3B -60letý muž s angiomyolipomem (AML), jak ukazuje příznak artefaktu indického inkoustu. B, T1 vážená axiální gradientní echo sekvence MRI s opačnou fází ukazuje příznak artefaktu indického inkoustu na okraji AML s přilehlým renálním parenchymem.

Lipidově chudé AML, které neobsahují viditelný tuk, tvoří přibližně 5 % všech AML . Patologická definice lipidově chudých AML je, že obsahují méně než 25 % tuku na pole velké síly . Před zavedením MRI bylo obtížné je radiologicky diagnostikovat, což vedlo k minimálně invazivní nebo chirurgické léčbě. Jedna série zjistila, že 33 z 290 parciálních nefrektomií provedených pro podezřelý útvar viděný na CT přineslo diagnózu AML . Přestože na CT neobsahují zjevný tuk, a to ani při použití tenkých řezů, homogenní masa s vysokým zesílením viditelná na nevylepšeném CT s homogenním zesílením na kontrastním CT svědčí podle Jinzakiho a kol. o AML, která obsahuje minimum tuku a hojnou hladkou svalovinu . Ve své práci nenalezli žádný RCC s homogenním vysokým zesílením na nevylepšených CT snímcích a homogenním zesílením kontrastem.

Při MRI jsou AML chudé na lipidy obvykle hypointenzní na T2 vážených snímcích vzhledem k renálnímu parenchymu . AML chudé na lipidy, které neobsahují viditelný nebo objemný tuk, mohou obsahovat malé množství mikroskopického tuku (tj. neobjemného tuku). Může tedy docházet k intravoxelové koexistenci malého množství tuku a vody. To lze pozorovat jako ztrátu intenzity signálu uvnitř hmoty při zobrazení s chemickým posunem v opačné fázi ve srovnání se zobrazením ve fázi. To může být užitečné při diagnostice AML s nízkým obsahem lipidů, u nichž se objemný tuk nezobrazuje (obr. 4 a 5). Ačkoli RCC, zejména světlobuněčné RCC, mohou obsahovat mikroskopický tuk a mohou být rovněž potlačeny při protifázovém zobrazení, AML vykazují oblasti se sníženou intenzitou signálu při protifázovém zobrazení chemickým posunem ve srovnání s fázovým zobrazením častěji než jiné histologické typy nádorů; tento jev je pozorován přibližně u 80 % AML. Kromě toho vykazují větší pokles signálu s mediánem indexu chemického posunu vyšším než 35 % .

Zobrazit větší verzi (212K)

Obrázek. 4A -59letá žena s angiomyolipomem chudým na lipidy (AML) původně zjištěným náhodně při ultrazvukovém vyšetření. A, In-fázový axiální T1 vážený gradient-echo MR obraz ukazuje subtilní malý útvar (šipka) v interpolární oblasti pravé ledviny s vysokou intenzitou signálu těsně nad intenzitou signálu sousední ledviny.

Zobrazit větší verzi (245K)

Obr. 4B -59letá žena s angiomyolipomem chudým na lipidy (AML) původně zjištěným náhodně při ultrazvukovém vyšetření. B, Masa (šipka) zřetelně upouští signál na axiálním MR obraze s chemickým posunem v opačné fázi s dropout ratio 60 %. Při histopatologickém vyšetření byla potvrzena AML chudá na lipidy.

Zobrazit větší verzi (213K)

Obrázek. 5A -55letá žena s angiomyolipomem chudým na lipidy (AML) původně náhodně zjištěným při ultrazvukovém vyšetření. A, Axiální in-phase gradient-echo MR obraz ukazuje izointenzivní útvar (šipka) vycházející exofyticky z pravé ledviny anteriorně. Má centrální malé ložisko zvýšeného signálu.

Zobrazit větší verzi (245K)

Obrázek. 5B -55letá žena s angiomyolipomem chudým na lipidy (AML) původně náhodně zjištěným při ultrazvukovém vyšetření. B, Na axiálním MR obraze s gradientním echem v opačné fázi vykazuje útvar (šipka) pokles signálu s poměrem poklesu 65 %. To odpovídá mikroskopickému tuku.

Zobrazit větší verzi (256K)

Obrázek. 5C -55letá žena s angiomyolipomem chudým na lipidy (AML) původně náhodně zjištěným při ultrazvukovém vyšetření. C, Na mapě zdánlivého difuzního koeficientu (ADC) odvozené z axiální MRI je útvar (šipka) tmavý s nízkou hodnotou ADC 0,81. Na mapě je patrné, že se jedná o angiomyolipom chudý na lipidy.

Zobrazit větší verzi (403K)

Obr. 5D -55letá žena s angiomyolipomem chudým na lipidy (AML) náhodně zjištěným původně na ultrazvuku. D, Při histologickém vyšetření (H a E, ×100) odpovídá masa lipidově chudému AML složenému převážně z myxoidních buněk.

K odlišení světlobuněčných RCC od AML lze použít i několik dalších znaků. Zaprvé, přítomnost centrální nekrózy může být užitečná při navrhování světlobuněčného RCC, protože středně velké až velké světlobuněčné RCC často vykazují centrální nekrózu, což je nález, který je u AML velmi vzácný . AML chudé na lipidy jsou často spojeny se sníženou intenzitou signálu T2, zatímco světlobuněčné RCC mají často zvýšenou intenzitu signálu T2 vzhledem k ledvině. Ačkoli se nízká intenzita signálu T2 vyskytuje také u papilárních RCC, lze je obvykle odlišit od AML chudých na lipidy, protože běžně nevykazují ztrátu signálu při protifázovém zobrazování, a pokud ano, rozsah poklesu intenzity signálu je menší .

Mapování DWI a zdánlivého difuzního koeficientu může být také užitečné při odlišení AML od RCC, protože AML mají nejnižší průměrnou hodnotu zdánlivého difuzního koeficientu mezi nádory ledvin, výrazně nižší než u nepapilárních RCC, jako jsou světlobuněčné RCC (p < 0.048) (obr. 5C).

I přes tyto pokroky v MRI může zůstat předoperační odlišení lipidově chudých AML od světlobuněčných RCC pomocí MRI nebo jiných zobrazovacích technik nevyřešeno. V těchto případech lze před chirurgickou excizí zvážit perkutánní biopsii, ačkoli v některých případech může být příležitostně nutná chirurgická excize a histopatologické zhodnocení .

V našem multidisciplinárním týmu je každý echogenní nestínující útvar v ledvině menší než 1 cm, který je asymptomatický, sledován sériovým ultrazvukovým vyšetřením po dobu nejméně 1 roku, aby byla zajištěna stabilita jeho vzhledu a rozměrů. Každá echogenní nestínící masa jakékoliv velikosti, která je symptomatická nebo větší než 1 cm nebo rovna 1 cm, je sledována, obvykle zpočátku pomocí CT s tenkým řezem. American College of Radiology’s Appropriateness Criteria for solid renal masses shrnují, že CT je metodou volby pro hodnocení neurčitých renálních lézí, které jsou podezřelé z malignity . Forman a kol. důrazně podporují další hodnocení všech útvarů se sonografickými znaky AML pomocí CT k vyloučení RCC, protože zjistili, že přibližně třetina RCC o velikosti 3 cm nebo menší je výrazně echogenní a napodobuje AML. My jsme však obhajovali rostoucí roli MRI při hodnocení útvarů, které jsou nejednoznačné na tenkoprofilovém CT. Domníváme se, že díky použití technik potlačení tuku, zobrazování s chemickým posunem a DWI můžeme odhalit určité procento AML s nízkým obsahem lipidů, u nichž by dříve došlo k minimálně invazivní nebo chirurgické léčbě, protože se předpokládalo, že se jedná o RCC.

Naše studie má určitá omezení. Ačkoli je naše série případů největší jednotlivou kohortou pacientů, kterou jsme mohli v literatuře najít a která sleduje echogenní masy v ledvině, se 132 pacienty a 158 masami, 124 pacientů bylo přesto ztraceno ze sledování. To mohlo ovlivnit naše výsledky, zejména pokud jde o počet pacientů s RCC. Protože se jednalo o retrospektivní studii, nebylo provedeno hodnocení specifických ultrazvukových nálezů, které mohou odlišit AML od RCC. To však bylo přezkoumáno v literatuře a uvedeno v diskusi. Ačkoli jsme postulovali, že MRI může snížit četnost nefrektomie u AML s nízkým obsahem lipidů, které jsou považovány za RCC, k potvrzení tohoto závěru je nutný další výzkum. Ačkoli ve většině případů byla následná ultrazvuková vyšetření provedena stejným sonografistou s dostupnými starými snímky pro přesné srovnávací měření, snímky analyzoval jeden z několika různých radiologů, protože se jednalo o retrospektivní studii, takže nebyla možnost závěru na základě konsenzu. A konečně, průměrná doba sledování 579 dní nemusela být dostatečná pro odlišení RCC s opožděným růstem od AML a mnoho pacientů nemělo patologický důkaz diagnózy; protože se však jednalo o retrospektivní studii, nebylo možné získat další údaje o intervalovém sledování. To by však pouze podhodnotilo četnost RCC, což by dále posílilo potřebu sledovat echogenní masy pozorované při ultrazvukovém vyšetření.