Frontiers in Surgery

Introduction

Dysfagie při polykání tablet nebo kapslí je častý problém s významnými zdravotními důsledky. Dysfagie při polykání tablet může být důsledkem orofaryngeálního senzorického a motorického deficitu (1), striktur jícnu, pavučin a prstenců, poruch motility (2) a fagofobie (3, 4). Průzkum provedený v roce 2003 mezi dospělými ve Spojených státech uvádí, že ~40 % respondentů mělo potíže s polykáním tablet (5). Dysfagie při polykání pilulek může mít za následek jejich zadržování, poranění žíravinou (6, 7), aspiraci pilulek (8, 9) a špatnou compliance s léky (10, 11). Pro zvládnutí obtíží s polykáním pilulek byly vyvinuty alternativní metody podávání léků, včetně perorálních dezintegrujících tablet a tekutých, nosních, plicních a transdermálních přípravků (12). Pacienti a pečovatelé často upravují tablety tak, že je dělí nebo drtí. Tato praxe může ovlivnit biofarmaceutické vlastnosti léků a jejich účinnost, čímž vzniká riziko nežádoucích účinků (13, 14). Navzdory vysoké prevalenci dysfagie při užívání tablet a jejím negativním důsledkům v současné době neexistuje žádné měřítko výsledků hlášených pacientem (PROM) pro závažnost dysfagie při užívání tablet. Účelem tohoto šetření bylo zjistit platnost a spolehlivost PILL-5, 5položkového dotazníku PROM pro kvantifikaci stupně dysfagie při užívání pilulek, který si pacient sám vyplňuje.

Metodika

Studie byla schválena Institutional Review Board (IRB) University of California, Davis. Od všech účastníků z řad pacientů byl získán písemný informovaný souhlas. U zdravých účastníků byla od UC Davis IRB získána výjimka z písemného souhlasu na základě toho, že dotazníky byly anonymní a nebylo možné je přímo ani nepřímo identifikovat. Od těchto zdravých osob byl získán ústní souhlas poté, co jim byl poskytnut písemný informační list podle protokolu IRB.

Dotazník PILL-5 je pětipoložkový Likertův dotazník s maximálním skóre (největší příznaky) 20 (tabulka 1). Otázky byly původně odvozeny ze seznamu 10 otázek vytvořených na základě konsenzu odborníků a získaných metodou Delphi, což je metoda systematického průzkumu s cílem shromáždit názory skupiny odborníků a dosáhnout konsenzu. Otázky prokázaly vysokou obličejovou validitu a na základě redundance řádků byly zkráceny na konečnou verzi o 5 položkách. Otázky se týkají lokalizace retence tablet a stupně postižení (tabulka 1). Subjekty byly instruovány, aby ohodnotily, jak často mají potíže s polykáním tablet, zakroužkováním nuly pro nikdy až čtyřky pro vždy.

Nástroj PILL-5 byl zadán 190 pacientům s dysfagií odeslaným na videofluoroskopickou ezofagografii (VFE). Normativní údaje byly získány podáním nástroje skupině (n = 226) zdravých dobrovolníků z komunity. Tato zdravá kohorta neměla v anamnéze polykací dysfunkci, gastroezofageální reflux ani jiné gastrointestinální onemocnění, neurologické nebo myopatické onemocnění, ani nádorové onemocnění hlavy a krku, hrudníku nebo gastrointestinálního traktu.

Validita nástroje založená na kritériích byla hodnocena porovnáním složeného skóre PILL-5 se zpožděným tranzitem baryové tablety při VFE. Studie VFE byly provedeny v souladu se standardním protokolem našeho pracoviště. Každému subjektu byl podán bolus tekutého barya (suspenze síranu barnatého EZ-PAQUE, 60 % w/v; 41 % w/w, E-Z-EM, Inc., Westbury, NY) o objemu 1, 20 ml v boční poloze vsedě a 20 ml bolusu tekutého barya a 13 mm baryové tablety (EZ Disk Barium Sulfate Tablet, Bracco Diagnostics, Monroe Township, NJ) v AP poloze vestoje. Poté byli pacienti instruováni, aby vypili 20 ml barya na jedno polknutí, po kterém následovalo postupné polknutí ~100 ml barya z pohárku na doušek v pravé přední šikmé poloze. Nakonec byl proveden test vodním sifonem v poloze na zádech k posouzení gastroezofageálního refluxu.

Byly hodnoceny anatomické struktury a funkce faryngoezofageálního segmentu (PES) a jícnu. Tranzit baryové tablety byl měřen od okamžiku, kdy byl dán slovní pokyn k polknutí, až do vstupu tablety do žaludku. Subjekty byly rozděleny do skupin na ty, u nichž tranzit tablety trval méně než 15 s, a na ty, u nichž tranzit trval déle než 15 s. Záznamy VFE byly analyzovány dvěma nezávislými hodnotiteli, kteří byli zaslepeni vůči výsledkům PILL-5. Podskupina 20 (10 %) studií byla analyzována oběma hodnotiteli za účelem posouzení spolehlivosti mezi hodnotiteli. Složené skóre PILL-5 u skupin s normálním a abnormálním tranzitem tablet bylo porovnáno pomocí t-testu nezávislých vzorků.

Pro posouzení test-retest reprodukovatelnosti nástroje byl PILL-5 podruhé podán podskupině osob (N = 74) nejméně 48 h a maximálně 30 dní po prvním podání. Byl stanoven koeficient vnitrotřídní korelace a vnitřní konzistence byla hodnocena pomocí Cronbachova alfa.

Výsledky

Hodnocení spolehlivosti

Vnitřní konzistence nástroje byla vysoká (Cronbachovo alfa = 0,85). Spolehlivost testu a retestu byla vysoká, s koeficientem vnitrotřídní korelace 0,83 (p < 0,001).

Normativní údaje

Průměrný věk (± SD) zdravé populace (n = 226) byl 49 (±18,6) let a 32 % (n = 73) tvořili muži. Průměrný (±SD) věk zdravých účastníků ve věku 40 let a více (n = 140) byl 61,5 (±12,4) let a 39 % (n = 54) skupiny tvořili muži (charakteristiky pacientů viz tabulky 2, 3).

Průměrná hodnota (± SD) PILL-5 normální kohorty byla 1,6 (± 2,7) (tabulka 3). Data byla normálně rozložena a Pill-5 > 6 (průměr + 2 SD) představuje 5 % nejlepších odpovědí.

Validita konstrukce

Průměrný věk souboru pacientů s dysfagií (n = 190) byl 61,2 (±13,2) let a 42 % (n = 79) tvořili muži. Průměrné celkové skóre PILL-5 u pacientů s dysfagií bylo 5,6 (±4,9). To bylo významně vyšší než skóre PILL-5 u normální populace (p < 0,001) s velkou velikostí účinku (Cohenovo d = 1,03). Skupiny se významně lišily ve všech položkách dotazníku PILL-5 (p < 0,001, tabulka 3). Průměrná hodnota (±SD) dotazníku PILL-5 u pacientů se zpožděným tranzitem baryových tablet při ezofagografii byla 7,58 (±5,3) ve srovnání s hodnotou 4,3 (±4,1) u pacientů s normálním tranzitem baryových tablet, což ukazuje na vynikající validitu založenou na kritériu (p < 0,001). Interrater reliabilita mezi dvěma klinickými lékaři hodnotícími dobu tranzitu baryových tablet byla vysoká (κ = 0,86).

Diskuse

Dysfagie při polykání tablet je častá a nákladná (1, 10, 15). Z nedávného průzkumu vyplývá, že čtyři z pěti dospělých Američanů užívají každý den několik pilulek a téměř polovina z nich uvádí potíže s jejich polykáním (11). Dysfagie při polykání pilulek je ještě problematičtější u starších lidí, kteří trpí vysokou prevalencí potíží s polykáním a je jim předepisováno velké množství perorálních léků (16). Dysfagie při polykání tablet může mít za následek nízkou adherenci k léčbě a selhání léčby (17). V průzkumu mezi 540 obyvateli pečovatelských domů uvedlo 15 % všech obyvatel potíže s polykáním tablet a tobolek. Z této skupiny 5 % pravidelně vyměšovalo své léky, zatímco 27 % se zcela zdrželo užívání léků (10). Tato zjištění jsou podpořena údaji z našeho šetření a naznačují, že určitý stupeň základní dysfagie při polykání tablet má velké procento zdravých dospělých osob.

Dysfagie při polykání tablet může mít za následek nepříznivé důsledky. Stagnace tablet nebo tobolek v jícnu může ovlivnit farmakokinetiku léků a snížit jejich účinnost. Zpožděný tranzit může vést k předčasnému uvolňování léčiv, což snižuje biologickou dostupnost a degradaci léčiv (18). Kromě toho může zadržování tablet způsobit kaustické poškození v důsledku dlouhodobého kontaktu léku s jícnovou sliznicí (19-21). To může způsobit vznik striktury, retrosternální bolest, dysfagii, odynofagii a ve vzácných případech může vést ke komplikacím, jako je průnik do mediastina, krvácení a smrt (21). Nedávná zpráva upozornila na nebezpečí běžného doporučení nil per os s výjimkou léků podávaných pacientům s dysfagií, které pacienty vystavuje riziku aspirace tablet a jejích následků (8).

V posledních desetiletích se objevilo několik globálních nástrojů pro sebehodnocení dysfagie (22-24), avšak žádný nástroj pro sebehodnocení dysfagie u tablet neexistuje. Vzhledem k jedinečným klinickým projevům dysfagie při užívání tablet a sklonu k tomu, že se dysfagie při užívání tablet projevuje bez dysfagie při užívání tekutých nebo pevných potravin, existuje potřeba nástroje zaměřeného speciálně na definování příznaků dysfagie při užívání tablet a jejího dopadu na pacienty. Nedávné šetření osob přijatých na lůžkové geriatrické oddělení odhalilo, že více než 95 % pacientů s dysfagií bylo předepsáno pevné složení léků, které bylo potenciálně nevhodné vzhledem ke stupni poruchy polykání, přičemž na jednoho pacienta bylo v průměru předepsáno téměř 2,5 nevhodného léku (25). Diagnostický nástroj specifický pro dysfagii v tabletách může napomoci bezpečnějším a účinnějším preskripčním návykům. Výhodou validovaného PROM oproti jednoduchému binomickému dotazu na dysfagii při polykání tablet (ano/ne) je, že lze kvantifikovat stupeň poruchy polykání tablet. To umožní lékařům posoudit výchozí závažnost dysfagie při polykání pilulek a podle toho změnit své preskripční návyky. Podle našich zkušeností pacienti s minimální nebo žádnou dysfagií při polykání pilulek (PILL-5 < 6) nevyžadují žádnou změnu medikace, pacienti s mírnou až středně těžkou dysfagií při polykání pilulek (PILL-5 ≥ 6 a < 12) mohou být zvládnuti pomocí lubrikantů na pilulky a pacienti se středně těžkou až těžkou dysfagií při polykání pilulek (PILL-5 ≥ 11) mohou vyžadovat změnu složení léků. U jedinců s PILL-5 ≥ 6 je opodstatněné vhodné odeslání ke specialistovi na polykání, aby se vyloučila obstrukční patologie, jako je striktura jícnu nebo krikofaryngu nebo pavučina, která může být snadno léčitelná.

Údaje z tohoto šetření naznačují, že validita a spolehlivost PILL-5 je vysoká a že nástroj dokáže rozlišit mezi zdravými kontrolami a jedinci se zpožděným tranzitem baryové tablety při polykací fluoroskopii. Zdraví dobrovolníci bez jakýchkoli potíží s polykáním v anamnéze vykázali průměrnou hodnotu PILL-5 1,6 (±2,7). To naznačuje, že určitý stupeň obtíží při polykání tablet je u většiny jedinců normální. To je v kontrastu s dysfagií při polykání pevných látek a tekutin, které se u zdravých osob obvykle nevyskytují (23).

Omezením studie je, že dotazník byl zadán pacientům, kteří byli odesláni na VFE v terciárním centru. Tito pacienti mohou mít klinické charakteristiky, které se liší od ostatních pacientů s polykacími obtížemi. Zadání dotazníku dalším skupinám pacientů s dysfagií a bez dysfagie může prokázat rozdíly ve skóre PILL-5 v podskupinách. Hranice PILL-5 ≥ 6 (průměr + 2 SD) poskytuje konzervativní odhad pro abnormální nástroj. Využití této hraniční hodnoty může vynechat některé pacienty s mírnou patologickou dysfagií při užívání tablet.

Závěr

PILL-5 je první validovaný a spolehlivý výsledkový ukazatel pro dysfagii při užívání tablet (kapslí a tablet) hlášený pacientem. Normativní údaje naznačují, že hodnota PILL-5 > 6 je významně abnormální (průměr +2 SD). Nástroj prokázal vynikající kriteriální validitu a test-retestovou spolehlivost.

Etické prohlášení

Studie byla schválena Radou pro institucionální kontrolu (IRB) Kalifornské univerzity v Davisu. Od všech účastníků z řad pacientů byl získán písemný informovaný souhlas.

Poznámka autora

Tato práce byla prezentována na konferenci Americké bronchoezofagologické asociace během kombinovaného jarního setkání otolaryngologů (COSM) 19. dubna 2018 v National Harbor, Maryland.

Příspěvky autorů

PB vymyslel myšlenku projektu, pomáhal shromažďovat data, prováděl statistickou analýzu a napsal a upravil rukopis. NN-Z pomáhal shromažďovat data, pomáhal provádět statistickou analýzu a pomáhal při psaní a úpravě rukopisu. VM, MK a IS se podíleli na sběru dat. AB pomáhal při sběru dat a pomáhal se statistickou analýzou. MAK se podílel na úpravě rukopisu.

Prohlášení o střetu zájmů

Autoři prohlašují, že výzkum byl prováděn bez jakýchkoli komerčních nebo finančních vztahů, které by mohly být chápány jako potenciální střet zájmů.

.