Áttöréses rohamok – A megelőzés és diagnózis megközelítése

K: Miért van szükség az áttöréses rohamokra?

A: Amikor egy epilepsziás beteg tartósan rohammentes időszakot él át (rohamkontroll), majd hirtelen rohamot kap, az ilyen eseményt általában áttöréses rohamnak nevezik. Amikor ezek az áttörési rohamok előfordulnak, súlyos klinikai következményekkel járhatnak a beteg számára. Előfordulhat például, hogy a betegeket kórházban kell megvizsgálni vagy a sürgősségi osztályon kell értékelni. Néha törések vagy fejsérülések is előfordulhatnak, amelyek kórházi kezelést indokolhatnak. Azokban az esetekben, amikor az áttöréses roham folyamatos rohamállapottá vagy “status epilepticus”-szá alakul, életmentő beavatkozások jól megalapozott sorozatára van szükség, beleértve a légutak és az életjelek felmérését, intravénás hozzáférés kialakítását, vérvizsgálatot és antiepileptikus gyógyszerek beadását a rohamállapot megállítására. Ez nagyon fontos, mivel a status epilepticus emelkedett morbiditással és potenciálisan mortalitással jár.
Az áttöréses rohamoknak megvan a maguk egyedi lehetséges etiológiája, amelyet a klinikusnak gondosan figyelembe kell vennie, amint azt később tárgyalni fogom.

Mi okozza az áttöréses rohamokat?

A váratlanul fellépő áttöréses rohamnak számos lehetséges oka van. Az egyik fontos tényező, amelyet a klinikusok esetleg elfelejtenek megvizsgálni, az előírt antiepileptikumok (AED) be nem tartásának (non-compliance) lehetősége. Bár a gyógyszeres kezelés betartása minden betegségben fontos, az epilepsziában különösen fontos, mivel a gyógyszeres kezelés be nem tartása áttörő rohamok kialakulásához és a kapcsolódó szövődményekhez vezethet. Az áttöréses roham okainak felmérésekor a klinikusnak először is meg kell állapítania, hogy az adott beteg betartotta-e az előírt AED-eket.
A beteg és a gyógyszeres kezelés egyaránt hozzájárulhat az áttöréses roham kialakulásához. A betegtényezők közé tartozik a fertőzés kezdete, a súlyos érzelmi stressz, az alvásmegvonás vagy az olyan metabolikus események, mint a nátriumszint csökkenése vagy a vércukorszint súlyos változása. Az olyan provokatív tényezők, mint a villogó fények vagy a videojátékok, szintén ismertek a roham kiváltására. A szérum AED-szintjének csökkenése rohamot válthat ki, és a csökkent szintnek sokféle lehetséges oka lehet. Például egy olyan szer bevezetése, amely a máj metabolizmusát indukálja, csökkentheti a májban metabolizálódó egyes AED-ek szintjét, ami a roham nagyobb kockázatához vezet. Vannak olyan gyógyszerek is, amelyekről ismert, hogy csökkentik a rohamküszöböt, és egy ilyen szer hozzáadása minden bizonnyal hajlamosítja a betegeket az áttöréses rohamra; a tényezők átfogó listáját az 1. táblázat tartalmazza. Más lehetőségek közé tartozik az AED abbahagyása vagy szűkítése, ami potenciális megvonásos rohamokhoz vezethet. Paradox módon voltak olyan ritka esetek, amikor az AED-szintek emelkedése is rohamot váltott ki. Ezt például fenitoin-toxicitás esetén írták le. Néha az alapjául szolgáló epilepsziás betegség megnyilvánulásán kívül más konkrét okot nem lehet azonosítani.

Melyek azok a tényezők, amelyek az antiepileptikus gyógyszeres terápia betartásának elvesztéséhez vagy abbahagyásához vezetnek?

Epilepsziában a terápia be nem tartásának számos lehetséges oka van. Az olyan mellékhatások, mint a kognitív zavarok vagy a fáradtság gyakran társulnak az AED-ek alkalmazásához, és ezen események előfordulása arra kényszerítheti a betegeket, hogy kevesebb gyógyszert vegyenek be – néha anélkül, hogy erről orvosukat értesítenék. Más nemkívánatos hatások közé tartozhat a súlygyarapodás vagy a szexuális diszfunkció – olyan témák, amelyekről a betegek esetleg nem szívesen beszélnek. Az adagolási rend bonyolultsága is hozzájárulhat a problémához. Például a nagyszámú bevenni kívánt tabletta, a különböző adagok a nap különböző időszakaiban, vagy az, hogy a betegnek milyen gyakran kell megszakítania napi rutinját az öngyógyításhoz, mind-mind csökkenthetik a betartást. A nyelvi akadályok is akadályozhatják a klinikust abban, hogy hatékonyan közvetítse a betegnek a betartás fontosságát és az adagolási utasításokat. Az is szerepet játszhat, hogy a beteg nem ismeri a gyógyszerfelírási terveket és a biztosítási kérdéseket.
A gyógyszerbevétel elfelejtése szintén hozzájárul az adherencia hiányához, és bár ez bárkivel megtörténhet (beleértve a klinikusokat is), az epilepsziás betegek esetében potenciálisan pusztító következményekkel járhat. Az is előfordulhat, hogy a betegek egyszerűen nem értik meg teljesen a kezelés természetét és az adherencia fenntartásának fontosságát; ha a beteg véletlenül hosszú ideig rohammentesen él a nem adherencia ellenére, akkor a beteg hamis bizalomban ringathatja magát, hogy a gyógyszerek kihagyása minimális következményekkel jár.

Milyen következményekkel járnak az adherencia elmulasztásával összefüggő áttörő rohamok?

A kórházi kezelést és megfigyelést igénylő sérülések kockázatán kívül a gazdasági költségekre és a halálozásra is jelentős hatással vannak. Az Integrált Egészségügyi Információs Szolgálat adatait használtuk fel egy retrospektív elemzésben, amelyben a nem-tartás gyakoriságát és költségkihatását vizsgáltuk egy 65 éves vagy annál idősebb epilepsziás populációban.1 A tartást a gyógyszer-birtoklási arány (MPR) segítségével értékeltük, amely egy standard elfogadott elemzési eszköz, amely a gyógyszerrel ellátott összes nap és az AED újratöltések közötti napok arányát becsüli. A 0,8-nál nagyobb vagy azzal egyenlő MPR arányt hagyományosan a jó adherenciát jelző határértékként használják, a 0,8-nál kisebb arány pedig a nem adherenciát jelenti. A vizsgálat eredményei igen aggasztóak voltak, mivel a vizsgált betegek közel 41%-ának MPR-aránya 0,8-nál kisebb volt, ami azt jelenti, hogy a betegpopuláció gyakorlatilag fele rosszul adherenciával rendelkezett. Ez a nem-tartás szoros összefüggést mutatott a súlyos rohamok előfordulásával is, ami az orvosi rendelőben, a sürgősségi osztályon és a kórházban tett látogatások számának általános növekedéséhez vezetett. Jelentősen megnőtt a kórházi kezelés kockázata is, ami betegenként körülbelül 2400 dolláros költségnövekedést eredményezett a nem megfelelőség miatt szükséges további beavatkozások miatt. Ezek a statisztikák akár alul is reprezentálhatják az epilepsziás betegek szuboptimális adherenciájával kapcsolatos problémákat, mivel elképzelhető, hogy egyes betegek még súlyos roham esetén sem kerestek további kórházi ellátást.
Az AED nem-adherenciával kapcsolatos kockázatokat a közelmúltban közzétett Research on Antiepileptic Non-adherence and Selected Outcomes in Medicaid (RANSOM) tanulmány is szemléletesen bemutatta.2 Ez a Medicaid-adatok retrospektív vizsgálata a 18 éves és idősebb epilepsziás betegek AED-hez való ragaszkodását vizsgálta az MPR-t használva, és összefüggést talált a nem-ragaszkodás időszakai és a sürgősségi osztályokon tett látogatások, kórházi kezelések, törések és gépjárműbalesetekkel kapcsolatos sérülések szignifikánsan magasabb előfordulása között, mint a ragaszkodás időszakaiban. Továbbá az AED-hez nem ragaszkodó betegeknél háromszor nagyobb volt a halálozás kockázata, mint az AED-hez ragaszkodó betegeknél.

Mit javasolna az áttörési rohamok előfordulásának csökkentése érdekében?

Intuitív, hogy az AED kiválasztása elsősorban a hatékonyságon alapulna, és a rendelkezésre álló szerek közül soknak a hatékonysága meglehetősen hasonló. Vannak azonban más tényezők is, amelyeket a klinikusnak figyelembe kell vennie az optimális AED kiválasztásakor, mint például a lehetséges mellékhatások, az alkalmazás egyszerűsége és gyakorisága, a költséghatékonyság és a gyógyszerkölcsönhatások. Arra bátorítanék minden klinikust, aki AED-t ír fel, hogy tekintse át az AED-ekkel általában összefüggő mellékhatásokat, valamint a lehetséges mellékhatásokat, amelyek az egyes vizsgált szerekre jellemzőek. A gyógyszerinformációk megismerésével a klinikusok jobban át tudják majd tekinteni a beteggel a gyógyszer jellemzőit, és figyelmeztetni tudják a lehetséges mellékhatásokra, valamint arra, hogy a gyógyszer önálló abbahagyása előtt kapcsolatba kell lépni az orvossal.
A nem adherencia miatt fellépő áttörő rohamok előfordulásának csökkentése szempontjából vannak olyan stratégiák, amelyeket a klinikusok alkalmazhatnak a betegek adherenciájának javítására. Ezek közé tartozik a jobb orvos-beteg kapcsolat előmozdítására irányuló nagyobb erőfeszítés, valamint az, hogy időt szánnak arra, hogy a betegek megértsék, miért van szükség a gyógyszerekre, mi az adagolás jellege, a lehetséges gyógyszerkölcsönhatások és a lehetséges mellékhatások. Az utasítások és információk írásos formában történő biztosítása szintén hasznos lehet.
A kommunikáció nyilvánvalóan nagy szerepet játszik. Fontos, hogy kerüljük az orvosi szakkifejezéseket, amelyeket mi, orvosok gyakran hajlamosak vagyunk használni, és helyette egyszerűbb, laikus kifejezéseket használjunk. Gyakran alkalmazom a “visszabeszélő technikát”, hogy a zavaros fogalmakat egyszerű gondolatokra bontsam: Utasításokat adok a betegnek, majd megkérem a beteget, hogy ismételje vissza nekem, mit ért a kezelés jellegén és az adagoláson. Az általános koncepció itt a betegoktatás elősegítése és az AED-kezelés rossz betartásának egészségügyi következményeinek hangsúlyozása.
Ha egy adott esetben aggodalomra ad okot az esetleges nem betartás kockázata, akkor utólagos telefonhívásokkal biztosítható, hogy a beteg szedje a gyógyszereit. A tablettás dobozok szervezési eszközként való használata szintén segíthet.
A betegek adherenciájának kezelésén túlmenően fontos és rendkívül ellentmondásos vita folyik a márkás gyógyszerek generikumokkal való helyettesítéséről. Bár költségcsökkentési szempontból vonzó lehet egy márkás AED generikus szerrel való helyettesítése, ezzel kapcsolatban számos potenciális aggály merülhet fel, főként a bioekvivalencia témakörében. A generikus szereknek 80-125%-os egyenértékűségi tartományba kell esniük a márkás változattal, mielőtt megkapják az amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság (FDA) jóváhagyását, és a márkás gyógyszer generikus készítménnyel való helyettesítése azt jelenti, hogy a gyógyszerüket újratöltő betegek potenciálisan minden alkalommal más generikus készítményt kaphatnak. Ez a bioekvivalencia eltérés tehát egyik hónapról a másikra nagy különbségeket eredményezhet a beteg véráramában lévő hatékony gyógyszer szintjében, ami aztán áttöréses rohamot okozhat.
Az Amerikai Neurológiai Akadémia és az Epilepszia Alapítvány hasonló véleményt fogalmazott meg, és a legújabb tanulmányok alátámasztani látszanak ezt az aggodalmat3-8 (lásd a 2. és 3. táblázatot). Azok a betegek, akiket a saját vagy a kezelőorvosuk tudta nélkül váltanak át generikumokra, nagy hátránynak vannak kitéve.

Mire van szükség a jövőbeni kutatás és gyógyszerfejlesztés terén az áttörési rohamok kezelése érdekében?

Úgy érzem, hogy az e területen végzett kutatásokat az áttörési rohamok konkrét okaira kell összpontosítani. Például az adherencia esetében további vizsgálatokra van szükség ahhoz, hogy jobban megértsük a betegek AED-ekkel kapcsolatos hozzáállását és aggodalmait, valamint azt, hogy milyen konkrét tényezők akadályozzák az optimális AED-adherencia elérését. Tanulmányok kimutatták, hogy az adherencia jobb, ha az adagolás ritkábban történik, ezért egyes retard formulák értéke a jobb adherencia elősegítésében.9 A gyógyszerkölcsönhatások tekintetében szigorú vizsgálatokra van szükség minden egyes hatóanyagnak a gyógyszeres kezelésbe való bevezetésével kapcsolatban.
Az egyéb központi idegrendszeri betegségek tekintetében, amelyek áttörő rohamokhoz vezethetnek, még sokat kell megtudnunk azokról a lehetséges mechanizmusokról, amelyek révén ezek a rendellenességek rohamokhoz vezethetnek; e mechanizmusok jobb megértése révén megtalálhatjuk az epilepszia kialakulásának megelőzésének módjait. ■