1. Mi a rheumatoid arthritis?
1.1. Általános
A rheumatoid arthritis (RA) krónikus gyulladásos betegség, autoimmun jellegű, amelyet több ízület szimmetrikus érintettsége, valamint számos nem specifikus általános tünet és ízületen kívüli manifesztáció jellemez. A betegség természetes lefolyása és megfelelő kezelés hiányában előrehaladott stádiumban jelentős fizikai korlátozottságot és az életminőség jelentős romlását okozhatja.
Az RA jellemzően fájdalom, duzzanat és merevség vagy nehézkes mozgás különböző kis- és nagyízületekben. Az általános tünetek, amelyek néha megelőzik az ízületi manifesztációkat, és általában a betegség teljes lefolyása alatt fennállnak, elsősorban fáradékonyság, rossz közérzet, enyhe láz, rossz étvágy és testsúlycsökkenés. Az ízületen kívüli lehetséges megnyilvánulások, amelyek általában akkor jelentkeznek, amikor a betegség már kialakult, főként a bőrt, az ereket, a szívet, a tüdőt, a szemet és a vért érintik.
Az RA sokkal gyakoribb a nőknél, mint a férfiaknál, és általában idősebb felnőtteknél jelentkezik, de az élet bármely szakaszában kezdődhet, és bárkit érinthet, fajra, nemre és foglalkozásra való tekintet nélkül.
A leggyakoribb kezdeti tünet a reggeli ízületi merevség (különösen a kéz- és lábízületekben), amely az éjszakai pihenés után jelentkezik, és kifejezett mozgási nehézségekkel jár. A reggeli merevséget fáradékonyság, láz, étvágytalanság és izomgyengeség kísérheti, néha hetekkel vagy hónapokkal a fájdalom és az ízületi gyulladás jelei – duzzanat, melegség és bőrpír az érintett ízületekben – előtt jelentkezik.
A betegség lefolyása nagyon változó, egyeseknél spontán megáll az elváltozások progressziója, míg másoknál az egész életen át tart. Leggyakrabban azonban a betegség évekig vagy egész életen át tart, a tünetek súlyosbodásának – vagy “tüneti fellángolásának” – általában néhány héttől néhány hónapig tartó időszakai és a viszonylagos vagy teljes nyugalom időszakai váltakoznak.
A tüneti fellángolás során az érintett ízületek duzzadtak, duzzadtak, forróak, fájdalmasak és nehezen mozgathatók, különösen az éjszakai pihenés után. Megfelelő kezelés hiányában ezek a fellángolások egyre gyakoribbá és tartósabbá válnak, így az érintett ízületek egyre kevésbé lesznek mozgékonyak, és jellegzetes csontrendszeri deformitások alakulnak ki. Kezelés nélkül az RA leggyakrabban a funkciók és az életminőség jelentős romlásához vezet.
A RA kezelése általános életmódbeli intézkedésekből, pihenésből és testmozgásból áll, valamint gyógyszeres terápiából, amely gyógyszerek széles skáláját foglalhatja magában, és bizonyos esetekben bizonyos sebészeti beavatkozások is javallottak lehetnek. Sajnos még mindig nem áll rendelkezésre olyan kezelés, amely gyógyítja a betegséget. A jelenleg rendelkezésre álló valamennyi terápiás intézkedés együttesen azonban enyhítheti a tüneteket és javíthatja a prognózist, ami nagyon pozitív hatással van az érintettek életminőségére.
A legjobb terápiás eredmények akkor érhetők el, ha a korai diagnózis felállítása és a kezelés a betegség korai szakaszában történik. Az is nagyon fontos, hogy az érintett személy szigorúan kövesse az orvos által adott utasításokat a rendszeres ellenőrző látogatások alkalmával, amelyeket pontosan a betegség lefolyásának nyomon követése céljából ütemeztek be.
1.1.1 Autoimmun betegségek és gyulladások
Az autoimmun betegségek a rendellenességek nagy csoportját alkotják, amelyekben a szervezet védekezéséért felelős immunrendszer – még nem teljesen tisztázott okokból – a testben lévő olyan szövetek ellen reagál, amelyeket tévesen idegenként azonosít, mintha azok fenyegetést jelentenének.
A különböző autoimmun betegségek közül egyesek egy adott testrészt érintenek, míg mások szisztémásak, azaz az általuk okozott elváltozások az egész testet érintik. Az RA az utóbbi csoportba tartozik, mivel az autoimmun támadások célpontja a kötőszövet, amely alapvetően kötő és tartó funkciót tölt be, és ezért gyakorlatilag minden szervi struktúrában jelen van. Emiatt az RA is az úgynevezett kötőszöveti betegségek közé tartozik.
Az RA-ban azonban az elváltozások különösen az ízületeket érintik, bár a bőr, az erek, a csontok, a szem és az olyan szervek, mint a tüdő és a szív elváltozásai is gyakoriak.
Védősejtek és antitestek. Az immunrendszer célja, hogy megvédje a szervezetet a fenyegető elemektől, például a mikroorganizmusoktól vagy a daganatos sejtektől. Az immunrendszer különböző összetevői közé tartoznak a fehérvérsejtek, vagyis a leukociták, amelyek a vérben keringenek, és a szövetekben elosztva állandó “felügyeleti” szerepet töltenek be: ha egy potenciálisan veszélyes elem jelenlétét észlelik, különböző mechanizmusok segítségével megpróbálják azt eltávolítani.
A leukocitáknak különböző típusai vannak, amelyek különböző módon viselkednek. Egyesek a feltételezett idegen elemek kimutatására specializálódtak, mások közvetlenül képesek megtámadni azokat, megint mások pedig specifikus fehérjéket állítanak elő azok semlegesítésére vagy inaktiválására. Ezeket a fehérjéket antitesteknek nevezzük.
Egyulladás és autoantitestek. A gyulladás az alapvető védekező reakció, amely az immunrendszert egy fenyegetéssel szemben mozgásba hozza. Bár a gyulladásos reakcióban sokféle elem és mechanizmus vesz részt, a gyulladásos folyamat a következőképpen foglalható össze: egy potenciálisan káros idegen elem észlelésekor a védekező sejtek utasítást adnak arra, hogy a szóban forgó terület vérerei kitáguljanak, így ösztönözve a nagyobb számú sejt és védekező elem érkezését; ezekkel az elemekkel együtt azonban fokozott folyadékáramlás is érkezik, így az érintett terület megduzzad, nyomja és izgatja az idegvégződéseket, és ezáltal fájdalomérzetet vált ki. Ezért a gyulladás általában duzzanatban, bőrpírban, melegségben és fájdalomban nyilvánul meg az érintett területen.
Az autoimmun betegségekben – egyelőre tisztázatlan okokból – a védekező sejtek nemcsak nemkívánatos és gyakran tartós gyulladásos folyamatokat váltanak ki, hanem olyan ellenanyagokat is termelnek, amelyek a szervezet saját szövetei ellen reagálnak, és ezért autoantitesteknek nevezzük őket. Ezek az autoantitestek az ismétlődő és tartós gyulladásos folyamatokkal együtt az autoimmun betegségekre jellemző elváltozásokat okozzák.
Számos autoantitest létezik, amelyek többé-kevésbé specifikusak az RA-ra. A legfontosabbak a reumafaktor (RF) és az anticiklikus citrullinált peptid antitestek (anti-CCP). Ezen autoantitestek azonosítása és értékelése, amelyet specifikus vérvizsgálatokkal végeznek, az egyik legfontosabb szempont, amelyet az orvosok figyelembe vesznek az RA diagnózisának felállítása, lefolyásának nyomon követése, sőt a prognózis felvázolása során.
Az utóbbi években nagy előrelépés történt az autoimmun betegségek gyulladásos folyamataiban szerepet játszó mechanizmusok és elemek megértésében. Az RA-val kapcsolatban kimutatták, hogy a TNF nevű fehérje alapvető szerepet játszik az ízületi gyulladás kialakulásában és fennmaradásában. Ezért az RA kezelésében elkezdték alkalmazni az e fehérje ellen ható modern, biológiai szereknek nevezett gyógyszereket, amelyek a betegség prognózisának jelentős javulásához vezettek.
1.1.2 Az ízületek anatómiája
Az ízületek olyan szerkezetek, amelyekben a csontok összekapcsolódnak, és amelyek a különböző csontvázszegmensek mozgékonyságát és stabilitását biztosítják. Különböző típusú ízületek léteznek, amelyek közül egyesek fixek, mások pedig többé-kevésbé mozgékonyak. A mozgékony ízületek, amelyek az RA-ban érintettek, két vagy több csont végéből és más, ugyanolyan fontos összetevőkből állnak, mint az ízületi porc, az ízületi tok és az ízületi hártya.
Az ízület alapelemei a csontok. A csontos végek alakja minden ízületben más és más, és éppen ezek egymásnak való megfelelése, azaz illeszkedése határozza meg az érintett csontvázszegmensek mozgékonyságát. A csontfelületek azonban nem érintkeznek közvetlenül egymással, hanem egy rugalmas szövetből álló sáv, az ízületi porc borítja őket, amely megakadályozza a súrlódást és a kopást. A nagy ízületekben, például a térdben és a csípőben az ízületi porc körülbelül 3-4 mm vastag, míg az ujjízületekben csak a milliméter töredéke.
Az ízületi tok egy zsákszerű burkolat, amely az egész ízületet körülveszi. Két membránból áll, egy külső membránból, amely rostos és kemény, és egy belső membránból, amely puhább, és amelyet ízületi hártyának nevezünk. A rostos hártya szilárdan rögzül az ízületben összekötött csontokhoz, és biztosítja a szerkezet stabilitását, egyes területeken pedig rostjai a csontokhoz rögzített szalagokat, a szalagokat alkotják, amelyek biztosítják a stabilitást.
A szinoviális membrán az ízületi tok belső felületét béleli, és felelős egy viszkózus folyadék, a szinoviális vagy ízületi folyadék termeléséért, amely kitölti az ízületi üreget, és kenőanyagként csökkenti az ízületi struktúrák közötti súrlódást. Emellett az ízületi hártya immunsejteket tartalmaz, ezért kiemelkedő szerepe van az ízület védelmében, és a gyulladásos reakciók helyszíne.
1. ábra. A mozgékony ízület fő alkotóelemei
1.1. A mozgékony ízület fő alkotóelemei
.3 Reumás betegségek és “reuma”
A reumás betegségek a mozgásszervi vagy mozgásszervi rendszert – amely alapvetően csontokból, izmokból, inakból és ízületekből áll – általánosságban érintő betegségek nagy csoportját alkotják, amelyek nem közvetlenül vagy közvetlenül traumához kapcsolódnak, beleértve a kötőszövetet érintő autoimmun kórképeket.
Egyes reumatikus betegségek arthritisszel, azaz egy vagy több ízület gyulladásával járhatnak, mint például a RA. Mások viszont csak a csontokat érinthetik, mint a csontritkulás esetében, vagy degeneratív folyamat következményei lehetnek, mint a leggyakoribb reumatikus betegség, az osteoarthritis esetében.
Az e betegségekkel foglalkozó szakterületet reumatológiának nevezik, de a “reuma” kifejezésnek a modern orvostudományban nincs meghatározott jelentése. A kifejezést, amely a görög “áramlás” szóból származik, egykor az úgynevezett “humorelmélet” kapcsán használták, amikor úgy gondolták, hogy a reumás betegségeket az ízületekbe áramló, gyulladást okozó humor okozza. Ma a szakemberek inkább nem használják ezt a kifejezést.
1.1.4 Ízületi károsodás a rheumatoid arthritisben
A RA-ban az ízületi károsodás az arthritis, azaz az ízületi gyulladás következtében következik be.
A betegség kialakulása az ízületi tok belsejét bélelő szinoviális membrán gyulladásának felel meg: ez szinoviális gyulladást eredményez, amelyet a különböző típusú immunsejtek elszaporodása és a túlzott szinoviális folyadéktermelés jellemez, mindezek az ízületi gyulladás megnyilvánulásait okozzák.
A synovitis idővel krónikussá válik: az ízületi hártya megvastagszik, és az ízületi hártya vastagságában invazív hegszerű szövet, úgynevezett pannus képződik, amely belenő az ízületbe, és érinti az ízületi porcot.
Ha a betegséget nem állítják meg, egy idő után a pannus beszivárog az ízületi porcba, és még az ízület csontos végeit is érinti, ami az immunsejtek által termelt kémiai mediátorok hatásával együtt végül csonterózióhoz és csontritkuláshoz (a csontszövet sűrűségének csökkenéséhez) vezet. A betegség ezen előrehaladott stádiumaiban az ízületi elváltozások ízületi merevséghez és deformitáshoz vezetnek.
1.1.5 A rheumatoid arthritis és az osteoarthritis közötti különbségek
Az arthritis és az RA közös reumás betegségek, különösen az RA, és egyes megnyilvánulásaik hasonlóak, ami zavarhoz és félreértéshez vezethet. Eredetük, fejlődésük és kezelésük azonban nagyon eltérő. Az RA-ban szenvedőknek tisztában kell lenniük ezekkel a különbségekkel, mivel ez segít elkerülni a feltételezéseket, jobban megérteni az őket ellátó csapatot, és végső soron hatékonyabban kezelni betegségüket, mivel az alkalmazott terápiás stratégiák az egyes betegségekben eltérőek.
Az okok. Az RA egy gyulladásos betegség, amely elsősorban az ízületi hártyát érinti, míg az osteoarthritis egy nem gyulladásos állapot, az ízületi porc degeneratív rendellenessége.
Rizikófaktorok. Mindkét rendellenességnek vannak közös kockázati tényezői, azaz olyan körülmények, amelyek kedveznek a betegség kialakulásának és előrehaladásának: a női nem (mindkét rendellenesség sokkal gyakoribb nőknél, mint férfiaknál), a genetikai hajlam (amely mindkét rendellenesség esetében sajátos és eltérő), a menopauza és az elhízás. Más kockázati tényezők azonban egészen mások. Így ma már úgy gondolják, hogy a dohányzás, a stressz és a fertőzések hozzájárulhatnak az RA kialakulásához és progressziójához, míg az osteoarthritisben a foglalkozás és a szakmai tevékenység, valamint az intenzív fizikai aktivitás fontos, mivel az ismétlődő mozgások és az ízületek túlterhelése elősegíti az ízületi porckopást.
Frekvencia. A spanyolországi epidemiológiai adatok szerint az RA a felnőtt lakosság mindössze 0,5%-át érinti, míg az osteoarthritis sokkal gyakoribb: a becslések szerint a lakosság mintegy 24%-át érinti.
Sérülések. RA esetén az elváltozásokat gyulladás okozza, és nemcsak az ízületekben alakulnak ki, hanem gyakran más szerveket és szöveteket is érintenek, például a tüdőt, a szívet, a bőrt és a szemet. Az osteoarthritisben viszont az elváltozások csak az ízületekben jelentkeznek, és nem gyulladásos jellegűek.
Az érintett ízületek. RA-ban a leggyakrabban a végtagok (különösen az ujjak, lábujjak, boka, térd, váll és könyök) ízületei sérülnek, amelyek általában szimmetrikusan érintettek a test mindkét oldalán. Osteoarthritisben azonban a leggyakrabban a térd és a csípő érintett ízületek, bár gyakorlatilag minden nagy és kis ízület érintett lehet, és szokatlan, hogy az elváltozások szimmetrikusak a test mindkét oldalán.
3. ábra. Az RA általában tüneti fellángolások formájában zajlik, amelyek során az érintett ízületek duzzadtak, fájdalmasak és nehezen mozgathatók, és bizonyos fokú merevséggel járnak. A fájdalom általában egész nap tart, bár éjszaka és pihenés közben általában erősödik. Ami a merevséget illeti, az általában általános, ébredéskor intenzívebb, és általában fél óránál tovább tart. Emellett gyakoriak az olyan általános tünetek, mint az enyhe láz, rossz közérzet, fáradékonyság, étvágytalanság és testsúlycsökkenés.
Az osteoarthritisben viszont a fő tünet az ízületi fájdalom, amely általában túlterheléssel és mozgással fokozódik, és pihenéssel javul. Gyakori az ízületi merevség is, amely az érintett ízületre korlátozódik, mozgásszegény időszak után jelentkezik, általában fél óránál rövidebb ideig tart, és testmozgás hatására gyorsan elmúlik. Ezenkívül az osteoarthritis nem okoz általános tüneteket.
A diagnózis módszerei. Mindkét rendellenesség esetén teljes körű fizikális vizsgálatot végeznek, és radiológiai vizsgálatokat rendelnek el. Az RA diagnózisához azonban vérvizsgálatokra és bizonyos paraméterek, például az eritrociták süllyedési sebességének (ESR), a reumatoid faktornak és bizonyos immunológiai vizsgálatoknak az értékelésére van szükség.
Update
1.2 Kit érint a rheumatoid arthritis?
A rheumatoid arthritis (RA) viszonylag gyakori betegség. A globális statisztikák szerint a lakosság 0,3-1%-át érinti, ami azt jelenti, hogy jelenleg világszerte 100-200 millió ember szenved ebben a betegségben.
Spanyolországban a legfrissebb epidemiológiai felmérések szerint az RA a felnőtt lakosság körülbelül 0,5%-át érinti, ami azt jelenti, hogy összesen több mint 200 000 ember érintett. Évente mintegy 10 000-20 000 új esetet diagnosztizálnak.
A RA gyakorisága nemcsak országonként és régiónként, hanem nemenként és életkoronként is eltérő. Így a betegség háromszor gyakoribb a nőknél, mint a férfiaknál, és sokkal gyakoribb az idősebbeknél, mint a fiatal felnőtteknél, a betegség leggyakrabban 40 és 60 éves kor között jelentkezik. Ezekkel az adatokkal összhangban a becslések szerint az RA az 55 év feletti nők mintegy 5%-át érinti, akik körében a betegség 5-10-szer gyakoribb, mint az általános népességben. A fentiek ellenére nem szabad elfelejteni, hogy az RA az élet bármely szakaszában megjelenhet, nem kizárva a gyermek- és serdülőkort.
Meg kell jegyezni, hogy az RA gyakrabban fordul elő azoknál, akik bizonyos genetikai hajlamot mutatnak a betegségre, bár ez nem jelenti azt, hogy a beteg gyermekei és rokonai szükségszerűen és emiatt a betegség kialakulásának nagy kockázatának vannak kitéve.
A reumatoid faktor néven ismert plazmafehérjével rendelkező embereknél is gyakoribb, az általános népesség körülbelül 5%-ánál. Ezért a reumatoid faktor kimutatása része azoknak a vizsgálatoknak, amelyeket a diagnózis felállításához és a betegség lefolyásának nyomon követéséhez rendelnek.
Fel
1.3 Mi okozza a reumatoid artritiszt?
A RA okai még nem teljesen ismertek. Az ismert, hogy ez egy autoimmun betegség, és hogy genetikai okok vagy tényezők, valamint nem genetikai okok vagy tényezők játszanak szerepet.
Genetikai tényezők. A genetikai tényezők növelik a betegség kialakulásának kockázatát. Az utóbbi években végzett kutatások azt sugallják, hogy az RA poligénes betegség, ami azt jelenti, hogy több gén is szerepet játszik a kialakulásában. Különösen bizonyos allélok (azaz a gének szerkezeti eltérései) létezését azonosították, amelyek igen változatos és összetett mechanizmusok révén hajlamosíthatnak az RA kialakulására.
A vizsgált allélok listája terjedelmes, de kiderült, hogy néhányuk fontos szerepet játszik a betegség markereiként, ami azt jelenti, hogy felhasználhatók az RA kialakulásának kockázatának megállapítására, magának az RA-nak a diagnózisának felállítására, sőt a prognózis felvázolására is. Ez a helyzet az úgynevezett “közös epitóp” (CE) esetében, amelynek hordozóinál 2,5-4,5-szer nagyobb a betegség kialakulásának kockázata, és amely a már RA-ban szenvedők 80%-ánál jelen van.
Ezek a genetikai eredmények magyarázatot adhatnak arra, hogy miért gyakoribb az RA egyes országokban és régiókban, valamint egyes családokban. Kimutatták például, hogy az egypetéjű ikrek (azonos génekkel), akik az RA-ra hajlamosító allélokat hordozzák, 30%-os eséllyel betegednek meg. Továbbá becslések szerint az összes genetikai tényező együttesen az RA kiváltó okainak 60%-áért felelős.
A családban előfordult RA. Ezzel összhangban az RA családi kórtörténete – az a tény, hogy a személy szülei, nagyszülei, testvérei vagy közeli rokonai RA-ban szenvedtek vagy szenvednek – figyelembe veendő kockázati tényezőnek számít. Hangsúlyozni kell azonban, hogy a genetikai tényezők csak hajlamosítóak, de nem meghatározóak, ami azt jelenti, hogy egy olyan személynél, aki olyan genetikai tulajdonságot hordoz, amely potenciálisan kedvez az RA kialakulásának, nem feltétlenül alakul ki a betegség.
Nem genetikai tényezők. A nem genetikai tényezők szintén kevéssé ismertek. A legfontosabbak a fertőzések, a női hormonok, a dohányzás, a stressz, az elhízás és a diéta.
Fertőzések. Feltételezik, hogy a különböző vírusok vagy baktériumok okozta fertőzések kiválthatják a betegséget, vagy súlyosbíthatják annak lefolyását. Ez az elmélet azon a tényen alapul, hogy az RA néha járványos kitörésekhez hasonló módon jelentkezett, valamint azon, hogy az elmúlt évtizedekben, amikor a fertőzés megelőzésére irányuló higiéniai intézkedések kevésbé voltak elterjedtek, a betegség gyakrabban fordult elő, különösen a vérátömlesztésben részesült emberek körében. Ez az elmélet nem bizonyított, bár valószínű, hogy a jövőben találnak majd egy következetesebb magyarázatot. Mindenesetre egyértelműnek kell lennie, hogy az RA nem fertőző betegség, amely közvetlenül emberről emberre terjed.
Női hormonok. Úgy tűnik, hogy a női hormonok, különösen az ösztrogének védelmet nyújtanak az RA-val szemben, mivel mind a fogamzásgátló használata, mind a terhesség csökkentik a betegség kialakulásának kockázatát és mérséklik vagy késleltetik annak megnyilvánulásait, míg a szülés utáni időszakban és a menopauzában, amikor e hormonok aktivitása csökken, ennek ellenkezője igaz.
Dohányzás és stressz. Egyértelmű statisztikai összefüggést találtak egyrészt a dohányzás és a stressz, másrészt az RA kialakulásának kockázata között, különösen a genetikailag hajlamos egyének esetében. Kimutatták például, hogy sok betegnél az RA első megnyilvánulásait és tüneti fellángolását stresszes időszakok és/vagy fokozott dohányzás előzi meg.
Elhízás és étrend. Az RA bizonyítottan gyakoribb az elhízott egyéneknél. Nem bizonyított, hogy egy bizonyos étrend hatással lenne az RA kockázatára vagy prognózisára, bár valószínű, hogy az olajos halakban gazdag étrend segít csökkenteni az ízületi gyulladás intenzitását, és hogy az általánosan egészséges étrend jótékonyan hat az RA megelőzésére.
Más lehetséges okozó tényezők. A tudósok jelenleg más lehetséges genetikai és nem genetikai okokat is vizsgálnak, például a gyulladásos folyamatokban részt vevő számos molekula előállítását szabályozó gének spontán változásait vagy mutációit. Valószínű, hogy a kutatás eredményei megmagyarázzák, hogy a fent említett tényezők egyike sem befolyásolja döntően az RA kialakulását és progresszióját.