A betegek rövid távú követése a bal kamra aneurysmektómiája után
Original Article
Short-Term Follow-Up of Patients After Aneurysmectomy of the Left Ventricle
Wilson Luiz da Silveira, Adélio Ferreira Leite, Érica Coelho Garcia Soares, Max Weyler Nery, Antônio Fernando Carneiro, Vilmondes Gonçalves de Oliveira
Goiânia, GO – Brazília
cél: A bal kamrai aneurizma a miokardiális infarktus szövődménye, amelyet leginkább a kamrai geometriát helyreállító rekonstrukciós műtétekkel lehet kezelni. A bal kamrai aneurizma műtéti korrekcióján átesett, egymást követő betegek egy csoportjánál elemeztük az azonnali eredményeket.
MÓDSZEREK: ’90 januárjától ’99 augusztusáig 94 beteget – átlagéletkoruk 58,4 év (36 és 73 év között), 65 (69,1%) férfi és 9 ( 30,8%) nő – operáltak meg. A műtét előtti ejekciós frakció 0,22 és 0,58 között volt (átlag = 0,52), és az aneurizma az esetek 90,4%-ában az antero-laterális területen helyezkedett el. A III. és IV. funkcionális osztály (NYHA) 82 (87,2%) betegnél volt jelen, 12 (12,7%) pedig az I. és II. funkcionális osztályba tartozott. A leggyakoribb ok a pangásos szívelégtelenség volt (77,6%), amely 24,4%-ban izoláltan, 53,2%-ban pedig koszorúér-betegséggel társulva fordult elő.
Eredmények: A rövid távú követés 7,4%-os halálozást mutatott, és az alacsony szívteljesítmény volt a halálozás fő oka. A pumpáról való leszállás 73 betegnél (77,6%) volt eseménytelen, 3,2%-os mortalitással, 20 betegnél (21,3%) inotropikum alkalmazása mellett. Egy beteg (1%) nem vált le a pumpáról.
Összefoglalás: A műtött betegek azonnali követése során a műtéti korrekció megfelelő volt, a mortalitás a magasabb funkcionális osztályba sorolt betegeknél magasabb volt.
Kulcsszavak: Koronária betegség, bal kamrai aneurizma, myocardialis revaszkularizáció, szívműtét
A kamrai aneurizma a transzmurális myocardialis infarktus súlyos szövődménye, amely súlyos hemodinamikai kompromisszumhoz (szívelégtelenség, tromboembólia, angina és aritmiák) vezet, a betegek 5-30%-ánál fordul elő, és nagyszámú halálesethez vezet a bal elülső leszálló artéria 1-3 proximális elzáródása esetén.
A transoesophagealis echokardiográfia és a ventrikulográfia a legjobb diagnosztikai módszerek, mivel lehetővé teszik a kamrai szisztolé során az akinesis vagy akár a dyskinesis vizualizálását, az üreg kidudorodásával, csökkent falvastagsággal, hiányzó trabeculákkal, a megmaradt izomzatú átmeneti területtel (nyílással) és esetenként intrakavitális trombusszal. A műtét gyakran javallt, és javítja a tüneteket és az életminőséget, jobb túlélési esélyekkel 4-6. A pangásos szívelégtelenség, a szisztémás artériás tromboembólia és a kamrai aritmiák a műtét fő okai. Többször előfordul azonban, hogy anginás betegeknél az aneurizmektómiát myocardialis revaszkularizációval együtt végzik el.
Ez a tanulmány az intézményünkben bal kamrai aneurizmektómián átesett betegek korai eredményeit elemzi.
Módszerek
’90 januárja és ’99 augusztusa között 94 betegnél végeztek bal kamrai aneurysmektómiát akár önmagában, akár myocardialis revaszkularizációval együtt. Hatvanöt férfi volt (69,1%). Az átlagéletkor 58,4 év volt, 36 és 73 év között. A klinikai vizsgálat azt mutatta, hogy 73 betegnél (77,6%) a pangásos szívelégtelenség jelei és tünetei jelentkeztek, mint például könnyű és közepes erőfeszítésre vagy akár nyugalomban is jelentkező nehézlégzés, az alsó végtagok ödémájával vagy anélkül. Közülük hatnál (6,4%) akut paroxisztikus dyspnoe epizódok, 3-nál (3,2%) pedig akut tüdőödéma volt. Huszonhárom betegnél (24,4%) a pangásos szívelégtelenség izolált jelei, 50 betegnél (53,2%) pedig a szívelégtelenség tünetei jelentkeztek anginával együtt. Angina pectoris önmagában az esetek 20 (21,3%) esetében fordult elő. Hetvenhárom (77,6%) beteg kapott digitalist, diuretikumot vagy értágítót; 4 (4,2%) betegnél volt szinkópa (két esetben súlyos kamrai aritmiával társulva). Súlyos kamrai aritmia 17 (18,1%) betegnél fordult elő. A műtét időpontjában 3 (3,2%) beteg a NYHA I. funkcionális osztályba, 9 (9,6%) a II. funkcionális osztályba, 71 (75,5%) a III. funkcionális osztályba és 11 (11,7%) a IV. funkcionális osztályba tartozott.
A bal kamrai aneurizma 92 betegnél (97,9%) myocardialis infarktushoz, két betegnél (2,1%) pedig Chagas-kórhoz volt másodlagos. Nyolcvanöt (90,4%) betegnél antero-septalis és kiterjedt lateralis myocardialis infarktus, míg 9 (9,6%) betegnél inferior infarktus volt.
Az utolsó infarktus és a műtét közötti idő 35 és 90 nap között mozgott, az átlagérték 45 nap volt. A műtét előtti ejekciós frakció átlagos értéke 52% volt.
A műtétet 23 (24,4%) betegnél az aneurizmából eredő tünetek (nehézlégzés, pangásos szívelégtelenség, aritmia), 18 (19,1%) betegnél anginával járó koszorúér-betegség, 50 (53,2%) betegnél pedig mindkettő miatt indokolták. 3 (3,2%) betegnél súlyos tünetekkel járó súlyos kamrai ritmuszavar miatt volt javallott a műtét. Az aneurizmektómiához 64 betegnél (68,1%) társult myocardialis revaszkularizáció, egy (1%) betegnél társult mitrális billentyűcsere, egy (1%) betegnél pedig mitrális és pulmonális commissurotomia. 28 (29,8%) betegnél az aneurizmektómia volt az egyetlen elvégzett műtét (I. táblázat).
A műtéti technika hosszanti thorakotómia és medián szegycsontmetszés volt. Extrakorporális keringést alkalmaztak a jobb pitvarba helyezett egyetlen cavo-atrialis kanüllel és a felszálló aorta kanülálásával. Mérsékelt, 28o C-os szisztémás hipotermiát tartottunk fenn. A műtétet az aorta intermittáló elszorításával végezték azoknál a betegeknél, akiknél izolált aneurysmectomiát végeztek, a többi betegnél pedig hideg cardioplegiát társítottak az aorta gyökerében.
A műtétet 87 (92,5%) betegnél a Jatene 7 által leírt technikával végezték, hat (6,4%) betegnél Braile-féle félmerev protézist, 1 (1%) betegnél pedig szarvasmarha-perikardiális tapaszt használtak.
A testenkívüli keringés beiktatása után a betegeket 32o C-os hipotermia alatt tartották, megőrzött szívverés és a felszálló aorta intermittáló elszorítása mellett. Az aneurizma helyét azonosították, és a fibrotikus területen bal ventriculotomiát végeztek. Amíg a szív még vert, az aneurizma területét digitális tapintással határozták meg. A kamrai szeptum fibrotikus területének plikálását az aneurizma nyílásának a fibrózisból a normális kontraktilis szövetbe való átmenetnél erszényes varrással történő bekötése követte. Külön U-varratokat helyeztek el 0 Ethicon varróanyaggal teflonfilcre a zsebhúros varrat által behatárolt területen, és a kamrai szűkületet ezután közvetlenül, tapasz használata nélkül lehetett lezárni. A túlzott fibrotikus szövetet ezután kivágták, és a varratot folyamatos varrással erősítették meg, ugyanazokkal a varratokkal, amelyeket korábban alkalmaztak. A levegőt a bal kamra csúcsából és a felszálló aorta leszívásával távolították el.
Azokban a betegekben, akiknél félmerev protézist alkalmaztak, a technika hasonló volt, kivéve, hogy az U külön öltéseket 2-0 tbond varróanyaggal varrták össze, amelyet az átmeneti területet körülvevő teflon pledgetekre támasztottak, az erszényes varrat helyett. A protézis átmérőjét egy speciális műszerrel végzett mérések és a maradék üregtérfogat megfigyelése alapján választották ki. A protézis kiválasztása után a varratokat a protézisre helyezték, amelyet aztán az aneurizma nyílásához varrtak, ami új kamrafalat eredményezett. A szarvasmarha-perikardium foltot folyamatos varrással, 2-0 etbond varróanyaggal varrták össze, hogy megerősítsék a rögzítés területét és elősegítsék a vérzéscsillapítást. A bal kamra aneurizmás területét nem vágtuk ki, és azt a protézisre varrtuk.
A koszorúér-bypass-beültetésen is átesett betegeknél az aneurizma korrekciója után 28o C-os hőmérsékletet értek el, a felszálló aortát elszorították, és 4o C-os hideg cardioplegiás véroldatot infundáltak az aortagyökérbe 20 percenként. A distalis anasztomózisokat, a bal belső mellkasi artéria, a koszorúér vagy a saphena-coronaria artéria anasztomózisát végeztük. A proximális saphena-aorta anasztomózisokat az aorta intermittáló elszorításával végeztük. A bal pitvari nyomást minden betegnél monitorozták, és a Swan-Ganz-katétert alkalmazták alacsony teljesítményű állapot esetén.
Az aneurizma területét ellátó koszorúerek revaszkularizációját minden olyan esetben elvégeztük, amikor ezek az artériák átjárhatóak voltak. Az aneurizma területén 29 betegnél (30,85%) alkalmaztak graftot, mindannyian az elülső falban, vagy az elülső artéria interventricularis anteriorban, vagy annak diagonális ágaiban.
A bal kamrai aneurizma izolált korrekciójánál az extracorporalis keringés ideje 30 és 54 perc között, az aorta leszorítása pedig 10 és 30 perc között mozgott.
Eredmények
A betegek demográfiai jellemzői hasonlóak az irodalomban más tanulmányokban leírtakhoz, a férfiak nagyobb gyakoriságával és 50 év feletti átlagéletkorral. Az idősebb életkor magasabb mortalitással járt együtt. A betegek klinikai állapota és a műtéti indikáció összefüggött a szívelégtelenség és az angina pectoris jelenlétével, és a legtöbb beteg a III. funkcionális osztályba tartozott.
Az elülső falat és az annak ellátásáért felelős koszorúereket 85 betegnél (90,4%) érintették.
A korai halálozás 7,4% volt, és az alacsony szívteljesítmény volt a halálozás fő oka. A pumpáról való leszállás 73 betegnél (77,6%) eseménytelenül zajlott, a mortalitás 3,2% volt. 20 betegnél (21,3%) volt szükség inotrop gyógyszerekre, és egy beteg (1%) nem vált le a pumpáról, mindezek 19%-os halálozási arányt eredményeztek. A III. funkcionális osztályba tartozó betegeknél a halálozási arány 7%, a IV. funkcionális osztályba tartozó betegeknél 18,2% volt, az I. vagy II. funkcionális osztályba tartozó operált beteg nem halt meg (II. táblázat).
Diszkusszió
Az akut szívinfarktus kezelésében alkalmazott invazív technikák (trombolítikus terápia, koszorúér-angioplasztika és koszorúér-bypass-graft) elkerülhetik vagy csökkenthetik a szívizomelváltozások kiterjedését és a bal kamrai aneurizma kialakulását. Az aneurizma kialakulása és tünetei után azonban a tünetek és az életminőség javulása szempontjából a sebészeti kezelés jobb, mint a klinikai kezelés, és a túlélés is jobb 5-13.
A diagnózis felállításának és a betegek műtétre utalásának késedelme csökkenti a túlélést és növeli a késői szövődmények kockázatát 5.
Súlyos hemodinamikai kompromisszummal járó myocardialis infarktus szövődményeként fellépő kamrai aneurysmák kezelésére több műtéti technikát javasoltak 14 (plikáció, kimetszés és varrat, imbrikáció és tapaszbehelyezés).
A bal kamrai aneurizma sebészi kezelését először 1944-ben végezték el, amikor Beck fascia lata foltot helyezett a fibrotikus terület fölé a szisztolés tágulás csökkentésére és a ruptúra elkerülésére tett kísérletként. Likoff és Bailey15 1955-ben zárt kamraplasztikát végzett egy kifejezetten erre a célra kifejlesztett sebészeti eszközzel. Néhány évvel később Bailey öt túlélőről számolt be az ezzel a módszerrel kezelt hat eset közül. A bal kamrai infarktust szövő aneurizma első sebészi reszekcióját azonban csak 1958-ban Cooley és cols végezte el extrakorporális keringés alkalmazásával16. Ezt követően számos sebészi technikáról számoltak be az aneurizmák korrekciójára, változó és ellentmondásos eredményekkel, egyes tanulmányokban magas mortalitással.
A nagy nyílású aneurizmákat továbbra is nehéz volt kezelni, amíg Jatene7 1985-ben be nem számolt a bal kamra geometriai rekonstrukciójának technikájáról, így kiküszöbölve a korrekció szempontjából kedvezőtlen tényezőket, mint például a kamra térfogatának nem jelentős csökkenése, a szeptális diszkinetikus terület elnyomása és az elliptikus kamraforma fenntartása.
Az ilyen típusú rekonstrukció hatékonysága ösztönözte a hasonló technikák megjelenését, amelyek merev vagy félmerev protéziseket használnak a normális geometria helyreállítására, különösen akkor, ha a kamrai aneurizma műtétje javallt
Branco és cols.17 1982-ben egy teflon és dacron protézist írt le, széles peremmel, amely merev formátumú volt. Talán a merevség és a nagy átmérők használata, azzal a koncepcióval, hogy az aneurizmát egyszerűen lezárják a nyílás csökkentése nélkül, magyarázatot adhat arra, hogy miért hagyták el ezt a technikát. Braile és cols. 18 1991-ben egy hasonló protézismodellt mutattak be, amely glutaraldehidben tartósított biológiai anyagból (szarvasmarha-perikardium) készült, és egy félmerev gyűrűre helyezték, ami lehetővé tette a diasztolés térfogat fenntartását és a szisztolé alatti torzulás hiányát, jó klinikai eredményekkel. A közelmúltban Cooley és társai. 16,19 beszámoltak az endoaneurysmorrhaphia technikájáról szarvasmarha-perikardium tapasz alkalmazásával.
A szívsebészet kezdete óta napjainkig a legtöbb irodalmi sorozat a bal kamrai aneurizma műtéti kezelésének magas halálozási arányáról számolt be, amely 2-19% között mozgott (átlagosan 9,9%) 9,15,20-33 között.
A magas mortalitással kapcsolatban több kockázati tényezőt is azonosítottak, de az aneurizma korrekciójára alkalmazott technika, valamint a betegek műtét előtti állapota minden bizonnyal fontos tényezőt jelent a közvetlen műtéti eredmény szempontjából.
A műtéti eredmény a műtét előtti jó kamrafunkciótól függ, és összefügg a bal kamrai üreg megfelelő korrekciójával 34,35. A Jatene-féle technika 7, amelyet e betegek többségénél alkalmaztak, megfelelő, mert pontosan értékeli az izomlézió kiterjedését és a kimetszendő izomtömeget. Emellett korrigálja a szeptumtágulatokat és a dyskinesist, elkerüli a szívet deformáló hosszú és lineáris varratokat, és a legtöbb esetben kiküszöböli a ventriculotómia lezárásához szükséges tapaszok használatát. Hasonló eredményeket értünk el a Braile-féle félmerev protézissel, amely szintén kiküszöböli a lineáris varratokat, és következésképpen elkerüli a nagy kamrai deformitásokat. Nicolosi és társai. 36 egy kísérleti vizsgálatban nem találtak szignifikáns hemodinamikai különbséget a hosszú lineáris korrekció és a tapasz használata között. A globális kórházi halálozás a jelen vizsgálat idején 7,4% volt, ami valamivel alacsonyabb az irodalomban közölt átlagértékeknél (9,9%) és magasabb a Jatene által elsőként közölt eredményeknél (4,3%) 7 . Az esetek 85%-ában a halálozáshoz közvetlenül vagy közvetve kardiális okok kapcsolódtak, és az akut myocardialis elégtelenséghez másodlagosan társuló alacsony szívteljesítmény volt a halálozás fő oka, ami mások tapasztalatai szerint is így volt 3,24,37 .
Más szerzők 11,14,37,38 a következő kockázati tényezőket azonosították: a koszorúér-betegség kiterjedése, három vagy több artéria érintettségével; a korábbi szívinfarktus kiterjedése, amely a beteg IV. funkcionális osztályú klinikai állapotában tükröződik; jelentős szívelégtelenség tünetei anginával vagy anélkül; súlyosan csökkent kamrafunkció (ejekciós frakció <0,30 és végdiasztolés nyomás >25mmHg) és 65 év feletti életkor. Ezek a tényezők, akár izoláltan, akár együttesen, minden elhunyt betegnél jelen voltak.
A gyakran említett egyéb rizikófaktorok közül a tachyarrhythmiák és a kamrai aritmiák 21,39 csak egy operált betegnél fordultak elő, aki a posztoperatív időszakban, a második napon halt meg. Ennek a betegnek egyéb társuló rizikófaktorai is voltak, mint például az életkor és a myocardialis infarktus utáni akut mitrális elégtelenség.
A szarvasmarha-perikardium tapaszát tapasztalataink kezdetén csak egy betegnél alkalmaztuk, és más tanulmányokban 9,34 kimutatták, hogy ez összefügg a magasabb mortalitással.
A teljes körű vizsgálat, a megfelelő műtét előtti állapotfelmérés, a fokozott műtéti kockázat okainak lehetőség szerinti csökkentésére irányuló erőfeszítések, valamint a betegek műtét utáni megfelelő és gondos kezelése hozzájárulhat a jobb eredmények eléréséhez.
1. Abrams DL, Edelist A, Luria MH, Miller AJ. Kamrai aneurizma: újraértékelés hatvanöt egymást követő autopsziás eset vizsgálata alapján. Circulation 1963; 27: 164-9.
2. Gorlin R, Klien MD, Sulivan JM. Mechanisztikus felfogás és klinikai felismerés. Am J Med 1967; 42: 512-23.
3. Schlichter J, Hellertein HK, Katy LN. A szív aneurizmája: 102 bizonyított eset korrelációs vizsgálata. Medicine 1954; 33: 42-86.
4. Cohen M, Packer M, Golin R. A bal kamrai aneurysmaeltávolítás indikációi. Circulation 1983; 67: 712-22.
5. Louagie Y, Alquini T, Lesperance J, Pelletier LC. Bal kamrai aneurizma domináns pangásos szívelégtelenséggel: a gyógyszeres és sebészi kezelés összehasonlító vizsgálata. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94: 571-81.
6. Shattenberg TT, Guillani ER, Campion BC, Danielson GH. Infarktus utáni kamrai aneurizma. Mayo Clin Proc 1970; 45: 13-19.
7. Jatene AD. Bal kamrai aneurizmektómia: reszekció vagy rekonstrukció. J Thorac Cardovasc Surg 1985; 89: 321-31.
8. Barratt-Boyes BG, White HD, Agnew TM, Pemberton JR, Wild CJ. A bal kamrai aneurizma sebészi kezelésének eredményei: a korai és késői mortalitást befolyásoló kockázati tényezők értékelése. J Thorac Cardiovac Surg 1984; 87: 87-98.
9. Davis RW, Ebert PA. Kamrai aneurizma: klinikai-patológiai összefüggés. Am J Cardiol 1972; 29: 1-6.
10. Faxon DP, Ryan TJ, Davis KB, et al. Az angiográfiailag dokumentált bal kamrai aneurizma prognosztikai jelentősége a coronaria artériás sebészeti vizsgálatból (CASS). Am J Cardiol 1982; 50: 157-64.
11. Gonzales-Santos JM, Ennabli K, Galinanes X, Bosh J, Lesperance J, Pelletier LC. Az infarktus utáni bal kamrai aneurizma sebészi kezelése: a korai és késői eredményeket befolyásoló tényezők. Thorac Cardiovasc Surg 1985; 33: 86-93.
12. Jones EL, Craver JM, Hurst JW, et al. A bal kamrai aneurizma hatása a koszorúér-bypassműtétet követő túlélésre. Ann Surg 1981; 193: 733-42.
13. Ratcliffe PJ, Kay P, Oldershawm P. Long-term survival following left ventricular aneurysmectomy. J Cardiovasc Surg 1983; 24: 461-6.
14. Cooley DA. Kamrai endoaneurysmorrhaphy: na javított javítási módszer eredményei. Texas Heart Inst J 1989; 16: 72-5.
15. Likoff W, Bailey CP. Ventriculoplasztika. A szívizom aneurizma kimetszése: beszámoló egy sikeres esetről. JAMA 1955; 158: 910-15.
16. Cooley DA, Collins HA, Morris GC. Bal kamrai aneurizma szívizominfarktus után: sebészi kimetszés ideiglenes kardiopulmonális bypass alkalmazásával. JAMA 1958; 167: 557-80.
17. Branco JNR, Buffolo E, Andrade JCS, et al. Aneurismectomia de ventrículo esquerdo: reconstrução geométrica com utilização de prótese semi-rígida de Teflon. Arq Bras Cardiol 1982; 39: 241-5.
18. Braile DM, Mustafá RM, Santos JLV, et al. Correção da geometria do ventrículo esquerdo com prótese semi-rígida de pericárdio bovino. Rev Bras Cir Cardiovasc 1991; 6: 109-15.
19. Cooley DA. Ventricularis endoaneurysmorrhaphy: a kiterjedt infarktus utáni aneurysma egyszerűsített helyreállítása. J Cardiac Surg 1989; 4: 201-05.
20. Akins CW. Balkamrai aneurizma reszekciója hipotermiás fibrillációs leállás során aortaelzáródás nélkül. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91: 610-18.
21. Brawley RK, Magovern CJ, Gott VL, Donahoo JS, Gardner TJ, Watkins L. Bal kamrai aneurysmektómia: a posztoperatív eredményeket befolyásoló tényezők. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85: 712-17.
22. Burton NA, Stinson EB, Oyer PE, Shumway NE. Bal kamrai aneurizma: preoperatív kockázati tényezők és hosszú távú posztoperatív eredmények. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 77: 65-75.
23. Gosgrove DM, Loop ED, Irarrazaval MJ, Groves LK, Taylor PC, Golding LA. A hosszú távú túlélés meghatározói kamrai aneurysmektómia után. Ann Thorac Surg 1978; 26: 357-63.
24. Cosgrove DM, Lytle BW, Taylor PC, et al. Ventricularis aneurysma reszekció: a műtéti kockázat tendenciái. Circulation 1989; 79(suppl 1): 97-101.
25. Crosby IK, Wellons HA, Martin RP, Schuch D, Muller WH. Foglalkoztathatóság: az aneurysmectomia és a coronariarevaszkularizáció új indikációja. Circulation 1980; 62 (suppl 1): 79-83.
26. Harken AH, Horowtz LN, Josephson ME. A standard aneurysmectomia és az irányított endocardialis reszekció összehasonlítása a visszatérő tartós kamrai tachycardia kezelésében. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 80: 527-34.
27. Lefemine AA, Grovindarajan R, Ramaswamy D, Black H, Maldoff I, Sanella N. Bal kamrai reszekció koszorúér-betegség okozta aneurizma és akinesia miatt: ötven egymást követő beteg. Ann Thorac Surg 1977; 23: 461-6.
28. Moran JM, Scanlon PJ, Nemickas R, Pifarré R. Az infarktus utáni kamrai aneurizma sebészi kezelése. Ann Thorac Surg 1976;, 21: 107-12.
29. Mullen DC, Posey L, Gabriel R, Singh HM, Flema RJ, Lepley D. Prognosztikai megfontolások a bal kamrai aneurizma kezelésében. Ann Thorac Surg 1977; 23: 455-60.
30. Najafi H, Meng R, Javid H, et al. ostmyocardialis infarctus bal kamrai aneurysma. Cardiovasc Clin 1982; 12: 81-91.
31. Novick RJ, Stefaniszyn HJ, Morin JE, Symes JR, Sniderman AD, Dobell ARC. Infarktus utáni bal kamrai aneurizma műtétje: prognózis és hosszú távú követés. Canad J Surg 1984; 27: 161-7.
32. Okies JE, Dietl C, Garrison HB, Starr A. A kamrai aneurizma korai és késői eredményei. J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 75: 255-60.
33. Rivera R, Delcan JL. A posinfarktusos kamrai aneurizma műtétjének jobb eredményeit befolyásoló tényezők. Ann Thorac Surg 1979; 27: 445-50.
34. Dor V, Saab M, Coste P, Kornaszewska M, Montiglio F. Bal kamrai aneurizma: új sebészeti megközelítés. Thorac Cardiovasc Surg 1989; 37: 11-19.
35. Hutching GM, Brawley RD. A szív geometriájának hatása a kamrai aneurizma javítás eredményére. Am J Pathol 1980; 99: 221-8.
36. Nicholosi AC, Weng ZC, Detwiler PW, Spotnitz HM. Szimulált bal kamrai aneurizma: aneurizmajavítás en swine. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100: 745-55.
37. Stephenson LW, Hargrove CW, Ratclif MB, Edmunds Jr LH. Bal kamrai aneurizma műtétje: korai túlélés endocardialis reszekcióval és anélkül. Circulation 1989; 79(Suppl. 1): 108-11.
38. Santos GG, Haddad VL, Avelar Jr SF, et al. Tratamento cirúrgico dos aneurismas de ventrículo esquerdo com reconstrução geométrica: aspectos cirúrgicos e resultados imediatos. Rev Bras Cir Cardiovasc 1991; 6: 116-23.
39. Olearchyk AS, Lemole GM, Spagna PM. Bal kamrai aneurizma. Tíz év tapasztalata 244 eset sebészi kezelésében: javuló klinikai állapot, hemodinamika és hosszú távú élettartam. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88: 544-53.