A boka nyitott és artroszkópos sebészeti anatómiája

Abstract

A bokával kapcsolatos panaszok a mozgásszervi klinikusok leggyakrabban előforduló problémái közé tartoznak. A boka patológiája széles skálán mozog, többek között törések, deformitás, fertőzések, onkológiai betegségek, neuromuszkuláris állapotok és ízületi gyulladások. Míg a nem műtéti kezelés a tevékenység módosításával, merevítéssel és/vagy cipőmódosítással, valamint gyógyszeres kezeléssel általában a kezelés első vonalát jelenti, szükségessé válhat a műtéti beavatkozás. A szövődmények csökkentése és a jó műtéti eredmények elérése érdekében fontos a boka komplex anatómiájának és biomechanikájának, és különösen az esetlegesen felmerülő neurovaszkuláris struktúrák alapos ismerete. Ennek az áttekintésnek a célja, hogy megvitassa a boka leggyakoribb nyílt és artroszkópos feltárásait, különös tekintettel az egyes megközelítések sebészeti szempontból releváns anatómiájára.

1. Bevezetés

A bokával kapcsolatos tünetek és panaszok a mozgásszervi ellátók által leggyakrabban látott problémák közé tartoznak. A bokasérülések a patológia széles skáláját foglalják magukban, beleértve a traumát, a deformitást, a rekonstrukciót és a sportorvoslást. A nem traumás sérülések esetén az orvosok általában nem operatív kezelési módokat kínálnak, beleértve a tevékenység módosítását, a pihenést, az immobilizációt, a merevítést, az ortézist, a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszereket, az ízületen belüli injekciókat és a fizikoterápiát. Amikor a beteg tünetei súlyosbodnak és negatívan befolyásolják az életminőséget, a végleges kezeléshez gyakran sebészeti beavatkozásra van szükség. A traumás sérüléseket szenvedett betegek, beleértve a töréseket és/vagy ficamokat, gyakran azonnali sebészeti beavatkozást igényelnek. Függetlenül az elvégzett konkrét sebészeti technikától, ezek az eljárások mind a boka patológiájának megfelelő vizualizációját igénylik a helyes elvégzéshez.

A bokaízület anatómiájának alapos ismerete, beleértve a csont-, izom-, szalag-, ín- és neurovaszkuláris struktúrákat, kritikus fontosságú a biztonságos és hatékony bokaműtétek elvégzéséhez. A nyitott műtéti feltárások lehetővé teszik a tibiotalaris ízületi felszín teljes vizualizációját, és ezek a boka leggyakrabban alkalmazott műtéti megközelítései. Az utóbbi években egyre gyakrabban alkalmaznak kevésbé invazív bokaműtéti technikákat, beleértve a mini nyitott megközelítéseket és a boka artroszkópiát. Ennek az áttekintésnek az a célja, hogy megvitassa a boka patológiájának sebészeti kezelése során leggyakrabban alkalmazott nyílt és artroszkópos feltárásokat, a sebészetileg releváns anatómiára összpontosítva.

2. Általános áttekintés

A bokaízület három csontból áll, beleértve a sípcsontot, a szárkapocscsontot és a talust (1. és 2. ábra). A disztális sípcsont egy alsó négyszögletes felületet alkot, amely a talusszal és a fibulával egy kényszerített ízületet alkotva artikulál. A fibula a disztális sípcsonthoz képest 25-30°-kal kifelé elfordul az incisura fibularisban, a talus pedig elöl szélesebb, mint hátul. A boka statikus és dinamikus stabilitását számos lágyrészstruktúra biztosítja. Ezek közé tartoznak az oldalsó szalagstruktúrák, a medialis szalagstruktúrák, a syndesmosis, valamint a környező izmok és inak által biztosított dinamikus korlátok.

(a)

(b)
(b)

(a)(b)
(b)
(b)

1. ábra

A boka felszíni anatómiája a csontvázmodell (a) és a beteg (b) alapján; vegye figyelembe a medialis és lateralis malleoli csontnyúlványait és a bokaízület szintjét.

2. ábra

A bokaízület topográfiai anatómiája elülső (a), oldalsó (b) és mediális (c) nézetben. Könnyen látható a medialis és lateralis malleoli, az anterior tibialis ín és a extensor digitorum longus ínjai.

2.1. A bokaizomzat és az ínszalagok. Szalagok

A laterális szalagszerkezetek közé tartozik az elülső talofibuláris szalag (ATFL), amely a boka plantarflexióban, talaris dőlésben és belső rotációban történő elülső transzlációjának, valamint a calcaneofibuláris szalag (CFL), amely a boka semleges vagy dorziflexiós helyzetben történő inverziójának áll ellen. A hátsó talofibuláris szalag (PTFL) a legerősebb az oldalsó szalagok közül, és kiegészítő szerepet játszik a boka stabilitásában, ha az oldalsó szalagkomplexum ép. A PTFL korlátozza a talár hátsó elmozdulását és a külső rotációt, és dorziflexióban van a legnagyobb terhelésnek kitéve. Az ATFL a leggyengébb az oldalsó szalagok közül, a fibula elülső-alsó határától indul és a talus melletti részen helyezkedik el. A PTFL a fibula hátsó határán ered, és a talus posterolateralis tuberculumára helyeződik. A CFL a fibula elülső határától indul és a calcaneuson, körülbelül 13 mm-re distalisan a subtalaris ízülettől és a peroneus ínhüvelyek mélyén helyezkedik el.

A syndesmosis az anterior-inferior tibiofibularis ligamentumból (AITFL), a posterior-inferior tibiofibularis ligamentumból (PITFL), a transverse tibiofibularis ligamentumból, valamint az interossealis ligamentumból és membránból áll. A syndesmosis feladata a bokacsont stabilitásának és integritásának fenntartása. A bokaízület számos sajátos anatómiai jellemzőjét fontos megjegyezni, amikor a syndesmoticus sérüléseket és a syndesmoticus rögzítését vizsgáljuk. Konkrétan a fibula az incisura fibularisban 25-30°-kal kifelé elfordul a distalis sípcsonthoz képest. Dorsalflexió során a fibula proximálisan mozog és külsőleg elfordul, hogy befogadja a talus szélesebb elülső részét. A syndesmosis rögzítése során elméletileg fontos, hogy a bokát dorsziflexióban tartsuk, miközben a fúrót kissé hátulról elülső irányba irányítjuk, hogy a syndesmosis normál anatómiai viszonyát a tibia és a fibula között megőrizzük.

A boka medialis szalagkomplexuma a deltoid ligamentumból áll. A deltoid szalagnak két összetevője van (mély, felületes), és a talus valgus billentésének elsődleges gátja. Mindkét réteg ellenáll a hátsó lábfej everziójának, és stabilizálja a bokát plantarflexió, külső rotáció és pronáció során. A deltaszalag mély része a medialis boka elsődleges stabilizátora, és ellenáll a talus laterális elmozdulásának a sípcsonton; a hátsó colliculus posteriorból ered, és a talus medialis és posteromedialis oldalára illeszkedik. A deltaszalag felszíni része ellenáll a talus subtalaris everziójának és külső rotációjának; az anterior colliculusból ered, és a talus navicularis nyakára, a sustentaculum talira és a talaris tuberculum posteromedialis oldalára illeszkedik. A felületes deltaszalag tibiocalcanealis része ennek a rétegnek a legerősebb komponense, és ellenáll a calcaneus everziójának.

2.2. A talpszalag tibiocalcanealis része. Izmok/ínszalagok

A peroneus brevis, longus és tertius inak a boka laterális oldala mentén futnak, dinamikus stabilitást biztosítva az ízületnek. A peroneus brevis az ötödik lábközépcsont tövéhez illeszkedik, és a lábfej kifordítását végzi. A peroneus longus az első lábközépcsont tövére, valamint a medialis ékcsontra helyeződik, és a lábfej plantarflexióját és kifordítását végzi. A bokaízület magasságában a peroneus longus közvetlenül a peroneus brevis mögött helyezkedik el. A peroneus tertius az ötödik lábközépcsont háti bázisán helyezkedik el, és a lábfej dorsiflexióját, kifordítását és abdukcióját végzi. Meg kell jegyezni, hogy a tibialis anterior (TA) a peroneus longus közvetlen funkcionális antagonistája, mivel kifordítja és dorsiflexálja a bokát.

A boka medialis oldalán több fontos struktúra, köztük a tibialis posterior, a flexor digitorum longus (FDL), a tibialis posterior artéria és véna, a nervus tibialis és a flexor hallucis longus (FHL) a medialis malleolus mögött halad elölről hátrafelé. A hátsó sípcsonti ín az első lábközépcsont kivételével minden lábközépcsonton és lábközépcsonton beékelődik a szalagszerű struktúrákkal való összefolyáson keresztül. Az FHL mélyen és dorsalisan fekszik az FDL-hez képest a Henry-csomónál, és a hallux flexióját végzi. Ezen inak konkrét anatómiai elhelyezkedése kritikus fontosságú a különböző bokapatológiák megértéséhez. Nemcsak maguk ezek az inak válnak gyakran irritálttá/gyulladtakká/sérültté, és igényelnek sebészeti beavatkozást, hanem trauma esetén a bokaízületben és a bokaízület körül is beszorulhatnak. Például laterális subtalaris ficam esetén a lábfej szupinációban rögzül, és gyakran nehéz lehet a ficamot csökkenteni a medialis ínstruktúrák (tibialis posterior, FDL és FHL) beszorulása miatt. Ezzel szemben a medialis subtalaris ficam esetén a lábfej inverzióban van rögzítve, és a redukció akadályai gyakran a peroneus inak és/vagy a extensor digitorum brevis (EDB).

A bokaízület komplex anatómiájának teljes megértése szükséges a boka patológiájával jelentkező betegek hatékony kezeléséhez. A bokaízület stabilitásának biztosítása szempontjából kritikus struktúrák jelentős része viszonylag kis területen és a neurovaszkuláris kötegek közvetlen közelében található. Amint azt az alábbiakban tárgyaljuk, számos létfontosságú ér és ideg fut végig a boka laterális, mediális és elülső részén. A műtét gyakran ezeknek az anatómiai struktúráknak (szalagok, inak és neurovaszkuláris struktúrák) a rögzítésére vagy korrekciójára irányul, ha sérülnek vagy begyulladnak. Máskor a műtét nem közvetlenül ezeket a struktúrákat célozza (pl. törés, ízületi plasztika stb.), és ehelyett a műtéti eset teljes időtartama alatt megfelelően azonosítani, védeni és megőrizni kell őket. Ezért a bokaízület bonyolult anatómiájának ismerete kritikus fontosságú a sebészeti beavatkozások biztonságos és sikeres elvégzéséhez. A következő szakaszok a boka leggyakoribb sebészeti megközelítéseit tárgyalják, hangsúlyt fektetve a releváns sebészeti anatómiára.

3. Nyílt sebészeti megközelítések

3.1. Nyílt sebészeti megközelítések

3.1. Nyílt sebészeti megközelítések. Oldalsó

A boka oldalsó megközelítése a töréssebészetben használt leggyakoribb megközelítés . Ez a megközelítés lehetővé teszi az oldalsó malleolus, a syndesmosis, valamint a fibula elülső és hátsó aspektusának közvetlen hozzáférését és teljes láthatóságát. A boka oldalsó megközelítése hasznos az oldalsó malleolus, a distalis fibula és a syndesmosis nyitott redukciós belső rögzítési (ORIF) eljárásaiban. Ezzel a megközelítéssel nem találkozunk belső vagy izmok közötti síkkal. A bemetszés elhelyezéséhez használt tájékozódási pontok közé tartozik az oldalsó malleolus csúcsának és testének tapintása, valamint a rövid véna saphenosa vizualizálása, amely jellemzően az oldalsó malleolus hátsó határa mentén helyezkedik el.

A bemetszést lineárisan végzik a fibula mentén, a törés helye fölött középen, törésműtét esetén. A metszés meghosszabbítható distalisan az oldalsó malleolus csúcsáig és proximalisan is, ha extenzív feltárásra van szükség. A metszést felületesen folytatjuk, ügyelve a teljes vastagságú bőrlebenyek létrehozására. Fontos a rövid véna saphenosa és a nervus suralis védelme, mindkettő az oldalsó malleolus hátsó részén helyezkedik el. A nervus peroneus superficialis (SPN) általában körülbelül 7-10 cm-re proximalisan található az oldalsó malleolustól, ahogy az alsó lábszár laterális és anterior rekesze között átmegy (3. ábra) . Ha az SPN-t találjuk, gondoskodni kell az ideg védelméről és elülső vagy hátsó visszahúzásáról, az ideg lefutásától és a szükséges feltárástól függően.

3. ábra

Intraoperatív felvételen látható a nervus peroneus superficialis elhelyezkedése körülbelül 7-10 cm-re proximalisan az oldalsó malleolustól.

A mély metszést a bőrmetszés vonalában folytatjuk a fibula lateralis oldala fölötti csonthártyán keresztül. Ügyelni kell arra, hogy a csonthártya minél nagyobb részét megőrizzük, hogy a csont zavartalan vérellátása biztosított legyen; ugyanakkor elegendő csonthártyát kell eltávolítani a törés helyének feltárásához. A megfelelő feltárást követően a boncolást elülső irányban lehet folytatni, hogy láthatóvá váljon a syndesmosis. A törésműtéten kívül a boka laterális megközelítése alkalmazható és módosítható a peroneus ínszubluxáció (4. ábra), a boka laterális instabilitása, a boka arthrodézise és más bokapatológiák kezelésére. Ugyanezen a bemetszésen keresztül, ha szükséges, a posterolaterális sípcsont a peroneus inak és a flexor halluces longus (FHL) között érhető el, amint azt az alábbiakban részletesen ismertetjük.

(a)

(b)

(a)
(b)

4. ábra

(a) T2-súlyponti axiális MRI-kép, amely peroneus ín ínhüvelygyulladást mutat (vegye figyelembe a hipointenzív (fehér) ödémát a hipointenzív (fekete) peroneus inak körül); (b) intraoperatív felvétel, amely a boka laterális megközelítését és a peroneus longus és brevis inak feltárását mutatja.

3.1.1. Veszélyeztetett struktúrák

Míg ez a megközelítés nem érint valódi belső idegsíkot, számos neurovaszkuláris struktúra továbbra is veszélyben van. Ezek a struktúrák közé tartozik a nervus suralis, a rövid véna saphenosus, az arteria peroneus terminális ágai, , és az SPN.

3.2. Posterolaterális

A boka posterolaterális megközelítése az oldalsó malleolus és a hátsó malleolus ORIF eljárásaihoz is hasznos . Ez a megközelítés egy belső idegsíkot használ a sípcsonti ideg által innervált FHL és az SPN által innervált peronealis izmok között. Ehhez a megközelítéshez a betegeket általában oldalsó decubitus vagy hason fekvő helyzetben helyezik el, és a tájékozódási pontok közé tartozik a calcaneus, az Achilles-ín és az oldalsó malleolus. A metszést a fibula posterolaterális határa mentén, lineárisan kell elvégezni. A metszést felületesen folytatjuk a fibula posterolaterális széléig, ügyelve a teljes vastagságú bőrlebenyek létrehozására. Az SPN a műtéti mezőben az oldalsó malleolustól kb. 7-10 cm-re proximalisan látható, és biztonságosan vissza kell húzni. A distalis fibula teljes feltárása érdekében retraktorokat kell használni a peronealis izmok és inak hátrafelé történő elmozdítására. A hátsó malleolushoz való hozzáférés érdekében a peronealisok és az FHL közötti intervallumba kell behatolni. A peroneális izmok és inak elülső elmozdításához retraktorokat használunk. A bemetszést ebben az intervallumban folytatjuk, és az FHL-t leemeljük a hátsó disztális sípcsontról, majd medialis retrakciót végzünk. Ezen a ponton ügyelni kell arra, hogy elkerüljük a hátsó malleolus fragmentum devitalizációját és a syndesmosis destabilizálását azáltal, hogy véletlenül leoldjuk a PITFL-t a distalis hátsó malleolusról.

3.2.1. A PITFL-t a distalis hátsó malleolusról. Veszélyeztetett struktúrák

A posterolaterális megközelítésben használt FHL és a peroneus izmok közötti anatómiai sík helyes azonosításával és felhasználásával a legtöbb neurovaszkuláris struktúra jól védhető. Különösen a hátsó sípcsonti izmokat és a sípcsonti idegeket kell megfelelően védeni az FHL mögött és medialisan visszahúzódva.

3.3. Medialis

A boka medialis megközelítése nagyon gyakori megközelítés a törésműtéteknél és a talus osteochondralis átültetésénél . Ez a megközelítés lehetővé teszi a medialis malleolus, a tibiotalaris ízületi felszín és a deltoid szalag kiváló elérését és teljes vizualizációját. A boka mediális megközelítése hasznos a medialis malleolus ORIF eljárásaiban, és módosítható a tibialis plafond és a deltoid szalag sérüléseinek kezelésére javítás és/vagy rekonstrukció céljából. Ezzel a megközelítéssel nem találkozunk belső vagy intermuszkuláris síkkal. A bemetszés elhelyezéséhez használt tájékozódási pontok közé tartozik a malleolus malleolus medialis tapintása, valamint a hosszú véna saphenosa vizualizációja.

A bemetszést közvetlenül a malleolus malleolus medialis felett kell elvégezni, jellemzően 7-10 cm hosszan, görbe vonalú módon, a görbe hátrafelé irányuló csúcsa a malleolus malleolus medialisnál van. A felületes metszést folytatjuk, és minden erőfeszítést megteszünk a teljes vastagságú bőrlebenyek létrehozására, hogy segítsük a záródást és megelőzzük a sebgyógyulási szövődményeket. A boncolás során a hosszú véna saphenosust általában közvetlenül a medialis malleolus előtt találjuk, és azt meg kell őrizni és medialisan visszahúzni. Hasonlóképpen, a hosszú véna saphenosus ideg a véna mellett halad, és ha azonosítható, azt is meg kell őrizni; esetenként az ideg túl kicsi ahhoz, hogy láthatóvá váljon. A metszés közvetlenül a medialis malleolus csonthártyájáig folytatódik, ahol törésműtét esetén a csonthártya megemelhető, hogy jobban feltáruljon a törés helye. Ezen a megközelítésen keresztül a metszés distalisan történő kiterjesztésével a deltaszalag is vizsgálható, és az anteromedialis ízületi tok is óvatosan bemetszhető, hogy a tibiotalaris ízület ízületi felszíne láthatóvá váljon. A törésműtéten kívül a boka medialis megközelítése alkalmazható és módosítható a tibialis tibialis tendonitis posterior (5. ábra), a tarsalis alagút szindróma (6. ábra), a boka medialis instabilitása, az osteochondralis léziók és más medialis boka patológiák kezelésére.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

5. ábra

A boka (a) medialis megközelítését bemutató intraoperatív felvételek, (b) a felületes disszekciót és (c) a hátsó tibialis ín feltárását a hátsó tibialis íngyulladás kezelésére.

6. ábra

Intraoperatív fénykép, amely a flexor hallucis longus ín mediális megközelítését és feltárását mutatja egy tarsalis alagút szindrómás betegnél.

3.3.1. Veszélyeztetett struktúrák

A boka medialis megközelítése viszonylag biztonságos a neurovaszkuláris struktúrák sérülésének elkerülése szempontjából. A nervus saphenus és a hosszú véna saphenus azonban jellemzően a medialis malleolus előtt fut, és a műtéti feltárás során akadályozhatja a vizualizációt. Mindkét struktúra általában egyszerre védhető, ha a felületes metszés során óvatosan egy vastag, mozgékony, elülső bőrlebenyt hozunk létre.

3.4. A felszíni metszés során az elülső, mozgékony bőrlebenyeket is meg kell védeni. Elülső

A boka elülső megközelítését általában a distalis sípcsont, a tibiotalaris ízület és a taláris dóm széles körű feltárására alkalmazzák . Az ezt a megközelítést alkalmazó gyakori eljárások közé tartozik a teljes bokaízületi protézis (7. ábra), a bokaízületi arthrodézis, a pilon-törések ORIF-je , a fertőzések nyílt kiöblítése és eltávolítása, valamint az ízületen belüli laza testek eltávolítása. Ez a megközelítés egy intermuscularis síkot használ a nervus extensor hallucis longus (EHL) és a nervus extensor digitorum longus (EDL) között, amelyeket a mély peroneus ideg (DPN) innervál. Az eljárás mérföldkövei közé tartozik a TA-ín, a medialis malleolus, a lateralis malleolus és az ízületi vonal azonosítása.

(a)

(b)

(a)
(b)

7. ábra

Intraoperatív felvételek, amelyek a boka elülső megközelítését mutatják az ízület teljes feltárásával (a) és a komponensek behelyezésével (b) egy teljes bokaízületi arthroplastikán átesett betegnél; intraoperatív fluoroszkópos felvételek is láthatók, beleértve a boka AP (a) és laterális (b) felvételét a hardver megfelelő elhelyezésével.

A metszést ehhez a megközelítéshez az elülső boka fölött, az ízületi vonaltól kb. 10 cm-re proximálisan kezdődően végzik, és a medialis és lateralis malleoli között lineárisan distalisan meghosszabbítják. A metszés szükség szerint distalisan meghosszabbítható az elülső talus és a talonavicularis ízület láthatóvá tételéhez. A kezdeti metszésnek felületesnek kell maradnia, hogy elkerülhető legyen az SPN azon ágainak iatrogén sérülése, amelyek ezen a szinten a boka elülső részén lateralisan medialisan keresztezik a bokát. A metszést folytatni kell, és a fasciát a metszéssel egy vonalban kell bemetszeni. Ezután a retinaculum extensor retinaculumot a bőrmetszéssel egy vonalban bemetszik. Az EHL és az EDL közötti intermuscularis intervallumot az ízületi vonaltól 2-3 cm-re proximalisan azonosítjuk, és az EHL-t medialisan, míg az EDL-t laterálisan visszahúzzuk. Megjegyzendő, hogy az elülső sípcsonti artéria és a DPN ezen a területen halad, és ezeket közvetlenül azonosítani kell, gondosan védeni kell, és az EHL-rel együtt medialisan kell visszahúzni. Ezen a ponton a bokaízület elülső kapszulája egyértelműen láthatóvá válik, és bemetszhető az ízületekhez való hozzáférés és a tervezett eljárás befejezése érdekében. A subperiostealis metszés medialisan és laterálisan lehetővé teheti a teljes bokaízület feltárását az erekkel és az inferior syndesmosissal együtt.

Az anterior megközelítés anteromedialis és anterolaterális variációit jól leírták, és gyakran használják a pilon-törések feltárására. Az anteromedialis megközelítés hasonló az anterior megközelítéshez; a bemetszést azonban a medialis malleolus előtt végezzük, és a TA-ín medialis oldalán lévő mély fascia bemetszése után a TA-ínt laterálisan visszahúzzuk. A boka anteromedialis oldala kisebb lágyrészburkolattal rendelkezik, ezért a műtét után hajlamosabb a seb szövődményeire. Az anterolaterális variáció során a metszést laterálisan, a peroneus tertius mentén, a negyedik sugárral egy vonalban helyezik el. A fascia és a retinaculum extensor mély feldarabolását követően az elülső rekesz inait felemeljük és medialisan visszahúzzuk. Ez a variáció nagyobb veszélynek teszi ki az SPN-t, de a gyógyuláshoz nagyobb lágyrész-burkolat áll rendelkezésre.

3.4.1. Veszélyeztetett struktúrák

A boka elülső megközelítése során leginkább veszélyeztetett struktúrák közé tartoznak az SPN cutan ágai, amelyek a kezdeti bőrmetszés során veszélyeztetettek, valamint a DPN és az arteria tibialis anterior, amelyek a mélyebb disszekció során veszélyeztetettek, mivel az EDL és az EHL között futnak. Megjegyzendő, hogy ez a neurovaszkuláris köteg a tibiotalaris ízület magasságában keresztezi az EHL-t az EHL mögött, és mindenkor védeni kell.

4. Artroszkópos megközelítés

A bokaartroszkópia népszerű sebészeti megközelítéssé vált számos ízületen belüli bokapatológia kezelésére, beleértve az ízületi porcdefektusok kezelését, a laza testek eltávolítását, az impingement kezelését és a lágyrészsérülések helyreállítását. A közelmúltban artroszkópiával segített és teljesen artroszkópos eljárásokat is leírtak a tibiotalaris arthrodesis és az ízületi törések reponálása céljából. A bokaízület felszíni és mély anatómiájának alapos ismerete kritikus fontosságú a sikeres és biztonságos artroszkópos beavatkozás elvégzéséhez anélkül, hogy a környező neurovaszkuláris struktúrák iatrogén sérülését okozná. A nyílt műtéttel ellentétben, ahol a struktúrák többsége közvetlen vizualizációval látható, az artroszkópia során a sebésznek ismernie kell a veszélyeztetett struktúrák pontos helyét annak érdekében, hogy elkerülje a sérülés okozását.

Az artroszkópiával leggyakrabban kezelt patológia a taláris osteochondralis defektusok kezelése, a synovitis debridementje és az imponáló struktúrák, például a csontsarkantyúk reszekciója, a laza testek eltávolítása és a különböző ízületi porc reparatív és helyreállító eljárások. A bokaízületi artroszkópia tájékozódási pontjai közé tartozik a medialis és lateralis malleoli tapintása, valamint a TA-ín és a peroneus inak tapintása. A bokaízületi artroszkópia során több artroszkópos portált használnak, köztük az anteromedialis (AM), anterolaterális (AL), posterolaterális (PL) és posteromedialis (PM) portált (8. ábra). Az AM és az AL portál a két leggyakrabban használt portál a standard artroszkópos bokaműtéteknél, beleértve a diagnosztikai artroszkópiát is.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

8. ábra

A boka artroszkópiás portálok megfelelő helyzetét bemutató intraoperatív felvételek (a) medialis oldalról nézve (PM és AM portálok láthatóak), (b) elülső (AM és AL portálok láthatóak) és (c) oldalsó (AL és PL portálok láthatóak) nézőpontból.

Az AM-portál az elsődleges látóportál, amelyet az ízület 18-as tűvel történő befúvása után kell először létrehozni. Ezt a portált közvetlenül a TA-íntól medialisan, jellemzően a TA-ín és a vena saphenosa között hozzuk létre. A portálokat a bőr 11-es pengéjű szikével történő bemetszésével hozzák létre. Ezután egy hemostátot használunk a kapszuláig történő tompa metszéshez. Ezután egy éles trokárral behatolunk a bokaízületbe. Miután az AM-portált létrehoztuk és az artroszkópot behelyeztük, az AL-portál közvetlen vizualizáció mellett készíthető el. Ezt a portált közvetlenül a peroneus tertius íntól laterálisan, az oldalsó malleolus medialisától kell létrehozni. Ügyelni kell arra, hogy ez a portál az SPN-től laterálisan legyen, mivel az ideg körülbelül 1-2 mm-re van a portáltól. Az AM és AL portálok használatával végzett egyik leggyakoribb beavatkozás a taláris kupola osteochondralis defektusainak eltávolítása (9. ábra).

(a)

(b)

(c)

(d)

.
(a)
(b)
(c)
(d)

9. ábra

Intraoperatív artroszkópos felvételek, amelyek egy medialis talaris osteochondralis defektet mutatnak (a), az instabil defektus szondázása (b), és stabil függőleges falak létrehozása artroszkópos kürettel ((c),(d)).

A hátsó portálok, beleértve a PL portált és a PM portált, nem kerülnek kialakításra, ha a hátsó ízületi felszínhez való hozzáférés szükséges, mint például hátsó osteochondralis léziók, tünetes os trigonum és lágyrész-impingement esetén. A PL-portált körülbelül 2 cm-re proximalisan az oldalsó malleolus csúcsától, medialisan a peroneus inaktól és laterálisan az Achilles-íntól kell létrehozni. Ezzel szemben a PM portál ezen a szinten, de csak az Achilles-íntól medialisan helyezkedik el.

4.1. Veszélyeztetett struktúrák

A bokaízületi artroszkópia során számos neurovaszkuláris struktúra és ín van veszélyben . Ugyanezek a struktúrák a nyitott eljárások során is veszélyeztetettek; azonban a nyitott feltárások során a struktúrák jobban láthatóak, és így könnyebb elkerülni az iatrogén sérüléseket. Az AL-portál létrehozása során az SPN dorsalis intermedier cutan ága van veszélyben, és ez a leggyakoribb sérülés, amelyet e portál létrehozása során szenvednek el. Amint fentebb említettük, a nervus saphenosus és a vena saphena nagyja veszélyeztetett az ML portál létrehozása során, a nervus suralis és a vena saphena kisja sérülhet a PL portál létrehozása során, és az arteria tibialis posterior sérülhet a PM portál létrehozása során.

5. Következtetés

A boka patológiájának kezelésében többféle sebészeti megközelítés alkalmazható. Bár a feltárások viszonylag egyszerűek és közvetlenül az adott területre irányulnak, a boka anatómiájának szilárd alapjai szükségesek ezen eljárások biztonságos és hatékony elvégzéséhez, hogy elkerüljük a közeli struktúrák iatrogén sérülését. E struktúrák némelyikének, például az SPN-nek és az arteria dorsalis pedisnek a károsodása pusztító lehet a beteg számára, és maradandó morbiditáshoz és rokkantsághoz vezethet. A boka körüli tipikus, valamint az olykor változó anatómia megértésével, függetlenül a választott konkrét sebészeti megközelítéstől, mind a szükséges nyílt, mind az artroszkópos eljárások biztonságosan elvégezhetők.

Feltárás