A Buford komplex

Chris Mallac a normál váll anatómia egy ritka és alulismert változatát, az úgynevezett Buford komplexet vizsgálja. Megvizsgálja, hogy miben különbözik a normál elülső váll anatómiájától, és milyen következményekkel jár ez a klinikusok számára a “nem gyakori sérülések” sorozatunk folytatásában.

A Washington Wizards védője, John Wall (2) tartja a vállát, miután a pályára ütötték. Credit: Geoff Burke-USA TODAY Sport.

A Buford-komplexus a normál váll anatómiájának egy viszonylag ritka és kevéssé ismert változata, amely az antero-superior labrumot és a középső glenohumeralis szalagot (MGHL) érinti. Egyes kutatók úgy vélik, hogy ez egy “normális” változat, amelyet ritkán találnak a vállaknál MRI-vizsgálatokon és rutin vállartroszkópiákon. Mások úgy vélik, hogy összefüggésbe hozható az ízületen belüli vállpatológia kialakulásának esélyének növelésével.

Anatómia és biomechanika

A glenohumeralis szalagok közé tartoznak:

• A felső glenohumeralis szalag (SGHL).
• Middle glenohumeral ligament (MGHL)
• Inferior glenohumeral ligament (IGHL) komplex, amelyet egy elülső szalag, egy hátsó szalag és az ízület axilláris mélyedése alkot.

Ezek a szalagok a glenohumeralis kapszula behajlásai, amelyek a glenoid elülső és alsó peremétől a felkarcsont anatómiai nyakának régiójáig húzódnak (lásd az 1. ábrát)(1-3).

1. ábra: “Normális” váll strukturált MGHL és teljes labrummal

A “normális” MGHL a lapocka elülső felszínéhez és az ízületi peremhez medialisan kapcsolódik. Ezután ferdén, az izom subscapularis superior pereméhez képest hátrafelé fekszik, és beleolvad az elülső kapszulába. Disztálisan a proximalis humerus elülső oldalához csatlakozik, az SGHL beillesztése alatt(4,5). A normális anatómiai változatok gyakrabban érintik az MGHL-t, mint a többi szalagot; az elülső középső glenohumeralis ligamentum gyakori változatai közé tartozik a sublabralis foramen, a zsinórszerű MGHL és a Buford-komplexum(6) (lásd alább).

A rotátorköpeny intervallum a supraspinatus izom elülső széle és a subscapularis izom felső széle között elhelyezkedő tér. Az ízületi tok, amely ezt a teret fedi, magában foglalja a coracohumeralis szalagot és az SGHL-t, és támaszt nyújt a bicepsz ín hosszú fejének. Ez az anatómiai tér szorosan kapcsolódik a labrum superiorhoz és az MGHL-hez.

A labrum anterior superior a normális anatómiai labralis-szalagváltozatok leggyakoribb helye. Az anatómiai variációk spektruma magában foglalja a glenoidális peremhez biztonságosan rögzített anterior superior labrumot, különböző méretű sublabralis mélyedéseket, a labrum leválását és a labrum teljes hiányát(6-10).

A glenohumeralis ízület stabilitása

A glenohumeralis ízület anterior stabilitásának legfontosabb tényezője az anterior capsularis mechanizmus. Ez magában foglalja:

• A rostos kapszulát.
• A glenohumeralis szalagokat.
• A synovialis membránt és annak mélyedéseit.
• A rostos glenoid labrumot.
• A subscapularis izom és ín.
• A lapocka csonthártya.

Az egyes glenohumeralis szalagok relatív hozzájárulása az ízület stabilitásához sok vita tárgya. Azzal érveltek, hogy mivel az MGHL és az SGHL az alanyok nagy részénél, mintegy 15-21%-ban hiányzik(4,11), relatív jelentőségük a váll stabilitásában kérdéses(12,13). A glenohumeralis szalagokkal kapcsolatos disszekciós vizsgálatok azt sugallják, hogy az IGHL a legfontosabb struktúra, amely 90 fokos abdukció és külső rotáció esetén megtámasztja a vállat(14). Továbbá, amikor O’Connell és munkatársai a glenohumeralis szalagok feszültségét mérték cadavereken, kontrollált külső nyomaték alkalmazása után, azt találták, hogy az MGHL-nek van a legnagyobb feszültsége (az IGHL-lel együtt), amikor a kar 45 és 90 fokos abdukcióban volt(15). Ezért az MGHL valószínűleg az IGHL-lel együtt fontos stabilizátor.

A Buford-komplex

A Buford-komplex az anterosuperior váll anatómia anatómiai változata. Először Williams és munkatársai írták le, akik felfedezték, hogy egyes vállakban egy hiányzó anterosuperior labrumot találtak, amelynek zsinórszerű szerkezete hasonlít az MGHL-re(16). Továbbá a kutatók 200 váll artroszkópiás műtét artroszkópiás videóit tekintették át, és megállapították, hogy az alanyok 1,5%-ánál volt Buford-komplexus.

Ez a zsinórszerű MGHL közvetlenül a felső labrumból ered a bicepsz ín tövében, és a subscapularis ínt keresztezve a felkarcsontra illeszkedik. A labrum hiányzik a glenoid antero-superior részéből, a másik három kvadránsban megmaradt labrum ép maradt.

Egy későbbi kutatásban egy texasi kutatócsoport a rutin artroszkópiák során közelebbről megvizsgálta a felső labrumot. Azt találták, hogy a Buford-komplexus sokkal gyakoribb, mint azt Williams és munkatársai javasolták(17). Megállapították, hogy 108 vizsgált vállnál 6,5%-os Buford-komplex előfordulási arányt találtak.

A vállsebészek és radiológusok azóta azzal érvelnek, hogy ezt az anatómiai elrendeződést a képalkotó vizsgálatokon és az artroszkópia során tévesen kóros elváltozásnak lehet tekinteni(6). Ennek az eltérésnek a radiológus általi felismerése ezért kívánatos a glenoid labralis szakadás téves pozitív diagnózisának és a szükségtelen műtétnek az elkerülése érdekében(6,16). Az alábbi 1. ábra egy “normális” vállat mutat, strukturált MGHL-lel és teljes labrummal. A 2. ábra viszont azt mutatja, hogy a labrum és az MGHL másképp néz ki egy Buford-komplexusban.

Ez probléma?

Sok radiológus és ortopéd sebész úgy véli, hogy a Buford-komplexus a váll anatómiájának ritka, de “normális” változata. Mások azonban azt állítják, hogy hajlamosíthat a váll bizonyos vállbetegségekre. Az elülső felső labrum hiánya elméletileg a felső labrumban és a bicepsz ín behatolási területén koncentrálná az erőket, ami hajlamosíthatja a beteget SLAP-elváltozásra és más ízületen belüli elváltozásokra. Összefoglalva néhány tanulmányt, amelyek a Buford-komplex kóros jellegét vizsgálták:

1. Rao és munkatársai megállapították, hogy a Buford-komplexszel rendelkezők nagyobb mozgástartományt mutattak mind aktív, mind passzív belső rotációban, a kar abdukált állapotában(18). Ez hajlamosíthatja a felső glenohumeralis szalagot és a labrumot nagyobb húzóerőkre és sérülésre.
2. Japán kutatók egy csoportja esettanulmányban megállapította, hogy egy Buford-komplexusos betegnél a váll hátsó rekurrens ficamában szenvedett. Érvelésük szerint az anterosuperior labrum és a normális MGHL hiánya hajlamosítja az ügyfelet a felkarcsontfej túlzott transzlációjára(19).
3. Illahi és munkatársai megállapították, hogy azoknál, akiknél vagy Buford-komplex vagy “sublabralis foramen” volt, 56%-os volt az esélye annak, hogy a felső labrum anterior-superior (SLAP) sérülése is fennállt, szemben azokkal a vállakkal, amelyeknél ezek a variánsok nem voltak jelen(17). A normál vállaknál viszont csak 12% volt az esélye a SLAP-léziónak(17).
4. A fentieket alátámasztva Bents és Skeete azt találta, hogy 235 artroszkópiával vizsgált váll 2,5%-ánál volt Buford-komplexus, és ezek 83%-ánál SLAP-lézió is. Ehhez képest a Buford-komplexus nélküli vállak 17,5%-a volt ilyen(20).
5. Canillas és munkatársai bemutattak egy olyan esetet, amikor a Buford-komplexus anterior glenohumeralis instabilitással társult, amelyben a zsinórszerű MGHL artroszkópos visszavarrását végezték el kiváló eredménnyel(21).
6. Lee és munkatársai megállapították, hogy a Buford-komplexben a zsinórszerű MGHL izolált szakadása “fagyott vállként” jelentkezett, amely szteroidinjekciókkal és fizioterápiával nem járt sikerrel(22). Az artroszkópos vizsgálat során megtalálták az MGHL szakadását, amelyet a beteg által tapasztalt pozitív kimenetelű javítással helyreállítottak.

Implikációk a klinikusok és a sportolók számára

Noha a Buford-komplex jelenléte ritka – a vállak mindössze 1,5-6,5%-ában fordul elő -, ha mégis előfordul, potenciális problémát jelenthet a fej feletti sportot űző sportolók számára. A váll szalagjai döntő fontosságúak a glenohumeralis ízület passzív tartásának biztosításában a végtagi pozíciókban. Amint fentebb említettük, az MGHL az IGHL-lel együtt hozzájárul a külső rotáció korlátozásához 45 és 90 fokos abdukció esetén is.

A magas igénybevételt jelentő sportolók, például az úszók, a cross fit sportolók, a tornászok és a teniszezők esetében azt lehet állítani, hogy a Buford-komplex jelenléte a hiányos MGHL és az antero-superior labrum miatt a vállat sérülékenyebbé teheti az enyhe instabilitásra. Ez aztán túlterhelheti a glenohumeralis komplexum más struktúráit, mint például a supraspinatus ín, a bicepsz horgony és a subscapularis ín.

Ez egy lehetséges, bár ritka állapot, amelyet a klinikusnak figyelembe kell vennie, amikor a rotátorköpeny- és SLAP-elváltozással jelentkező sportolók vállával foglalkozik. A Buford-komplexum láthatóvá tehető mágneses rezonancia arthogramon (MRA), és rutin artroszkópos vizsgálatok során is kimutatható. A Buford-komplexumot és a sportolók számára jelentett potenciális dilemmát nem vizsgálták.

Mivel anatómiai variánsról van szó, az egyetlen lehetséges kezelési lehetőség, ha szükség lenne rá, a defektus sebészi korrekciója lenne az MGHL-hez hasonló köldökzsinór augmentációval. Az ilyen eljárás sikerére vonatkozó empirikus bizonyítékok azonban gyengék, a szakirodalomban csak néhány anekdotikus esettanulmányról számolnak be.

Nem sebészeti szempontból anekdotikusan azt is lehet állítani, hogy a subscapularis szelektív izolációs gyakorlatai aktívan növelhetik az elülső váll stabilitását, és bizonyos mértékig kompenzálhatják a hiányos MGHL-t. Az MGHL hiányát. A subscapularis izolálásához használhatjuk a hasprés pozíció aktivációs gyakorlatot (lásd a 3. ábrát):

A hasprés pozíció aktivációs gyakorlat végrehajtásához:

1. Tegyünk egy Therabandet vagy csövet a csukló (nem a kéz) köré. Ha a cső a kéz körül van, az ösztönözni fogja a csukló hajlítását a mozgás létrehozásához.
2. Tartsa a könyököt szélesre, és tartsa a kezét a hasán (ez a pozíció minimalizálja a lat dorsi-t).
3. A másik kezével tapintsa meg a pec major-t (a hüvelykujjal) és a lat dorsi-t (az ujjakkal). Nem akarjuk, hogy ezek az izmok összehúzódjanak.
4. Lassan és kis tartományt használva mozgassa a kezét a hasától távolabb, majd ismét vissza. A könyök ne mozduljon el, és ne változtassa meg a helyzetét. Ez egyszerűen a váll kis rotációs mozgása belső és külső rotációba.
5. Végezzen magas ismétlésszámú sorozatokat, például három 20-30 ismétlésből álló sorozatot, mivel ezt az izmot az állóképesség érdekében kell edzeni.

Következtetés

A Buford komplex egy ritka, de látszólag “normális” változata a váll anatómiájának. Egyes szerzők azonban felvetették, hogy jelenléte túlterhelést okozhat a váll egyéb, mozgást korlátozó struktúráira, mint például a bicepsz ín és a rotátorköpeny. Jelenlétét figyelembe kell venni azoknál a sportolóknál, akik ismétlődő vállfájdalommal jelentkeznek, amelyet rotátorköpeny- és SLAP-elváltozásoknak tulajdonítanak.

1. AJR Am J Roentgenol 1988; 150:151-158
2. AJR Am J Roentgenol 1986; 146:361-367
3. AJR Am J Roentgenol 1998; 171:1229-1236
4. Radiology 1995; 196:27-32
5. Radiology 1994; 190:654-651
6. Snyder SJ. Diagnosztikus artroszkópia: normál anatómia és variációk. In: Snyder SJ, szerk. Shoulder arthroscopy (Váll artroszkópia). New York: McGraw-Hill, 1994:175-214
7. Detrisac DA, Johnson LI. Artroszkópos vállanatómia: patológiai és műtétiimpiák. Thorofare, NJ: Slack, 1987
8. Stoller D , Wolf EM. The shoulder. In: Stoller DW, ed. Mágneses rezonancia képalkotás az ortopédiában és sportorvoslásban. Philadelphia: Lippincott, 1993:511-632
9. Clin North Am 1993;1 :125-142
10. Semin Roentgenol 1995;30:224-239
11. AJR Am J Roentgenol 2000; 175:667-672
12. Clin Sports Med 1991; 10:783-788
13. Clin Orthop 1993; 291:54-66
14. J Bone Joint Surg Am 1981; 63:1208-1217
15. Am J Sports Med 1990; 18:579-584
16. 1994 Jun;10(3):241-7
17. 2002 Oct;18(8):882-6
18. J Bone Joint Surg Am.2003 Apr;85-A, (4):653-9
19. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. 2016. 7. 55-60
20. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14(6):565-9
21. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy December 2009
22. Medicine (2017) 96:45