A cellulitis diagnózisának és kezelésének ellentmondásai

EMJClub.com

Vignetta

Egy délután a helyi sürgősségi osztályon dolgozik, amikor találkozik X asszonnyal, egy 40 éves, reumatoid artritiszes nővel, akinek metotrexátot szed. Három nappal a bemutatása előtt kertészkedett, amikor egy félrecsúszott ásótól kis vágást szenvedett a bal bokáján. másnap a seb körül tejes erythema jelentkezett, ami előrehaladt. Most az oldalsó boka és a vádli disztális részén vörösödött, melegedett és enyhén duzzadt, nyirokcsomó-gyulladás jelei és ingadozás nélkül. A bokaízület könnyen és fájdalom nélkül mozog. Mivel láztalan és jó megjelenésű, megbeszéli a PMD-vel, és Bactrimot és Keflexet küld neki, hogy lefedje mind a Strep specieseket, mind az MRSA-t.

A következő beteg, akivel találkozik, Y úr, egy 50 éves elhízott férfi, akinek CHF-je van. Már jó ideje duzzanat van mindkét lábán, amit korábban krónikus nyiroködémának és CHF-nek tulajdonítottak, de most mindkét bokáján és alsó lábszárán bőrpír és fájdalom jelentkezik. A bőrpír és a duzzanat súlyossága miatt úgy dönt, hogy cellulitis miatt kezeli a beteget, és vancomycint rendel, majd felvételi rendelvényt ad. A kórházi orvos azon töpreng, hogy a betegnek talán vénás sztázisdermatitise van, de elismeri, hogy valószínűleg érdemes lenne a lehetséges cellulitisz miatt kezelni.

A nap későbbi részében mindkét betegre visszagondolva Ön elkezd aggódni a kezelési tervei miatt. Az immunszupprimált nőt kellett volna felvenni a cellulitisz miatt? Milyen tényezők miatt hajlamosabbak a betegek a kezelés sikertelenségére? Mindig Bactrimot és Keflexet is fel kell írnia cellulitisre (lásd az IDSA SSTI-kre vonatkozó irányelveit)? És végül, lehetett-e a második betegnek sztázisdermatitise, és ha igen, valóban szüksége volt-e antibiotikumokra és felvételre? Úgy dönt, hogy megvizsgálja a bizonyítékokat, hogy megpróbálja megválaszolni ezeket a kérdéseket, és rögtön beleveti magát a szakirodalomba.

PICO-kérdés

A folyóirat-klub jellegéből adódóan ebben a hónapban nem dolgoztak ki konkrét PICO-kérdést. Ehelyett a cellulitis kezelésével kapcsolatos számos ellentmondásos kérdést vizsgáltunk, beleértve a diagnosztikai pontosságot, az antibiotikum-választást, a kezelés sikertelenségének kockázati tényezőit és a felírási gyakorlatot

Keresési stratégia
A folyóirat-klub jellegéből adódóan ismét nem került sor konkrét keresési stratégiára. A közelmúltban megjelent, nagy hatású cikkeket választottuk ki az orvosi szakirodalomból, némelyiküket erősen ellentmondásos jellegük miatt.

Cikkek

1. cikk: Peterson D, McLeod S, Woolfrey K, McRae A. Predictors of failure of empiric outpatient antibiotic therapy in emergency department patients with uncomplicated cellulitis. Acad Emerg Med. 2014 May;21(5):526-31

ANSWER KEY

Cikk 2: Pallin DJ, Camargo CA Jr, Schuur JD. kin infections and antibiotic stewardship: Analysis of emergency department prescribing practices, 2007-2010, West J Emerg Med. 2014 May;15(3):282-9.
ANSWER KEY

Cikk 3: Weng QY, Raff AB, Cohen JM, Gunasekera N, Okhovat JP, Vedak P, Joyce C, Kroshinsky D, Mostaghimi A. Costs and Consequences Associated With Misdiagnosed Lower Extremity Cullulitis. JAMA Dermatol. 2016 Nov 2
ANSWER KEY

Cikk 4: Moran GJ, Krishnadasan A, Mower WR, Abrahamian FM, LoVecchio F, Steele MT, Rothman RE, Karras DJ, Hoagland R, Pettibone s, Talan DA. A Cephalexin Plus Trimethoprim-Sulfamethoxazole vs. Cephalexin Alone hatása a nem komplikált Cullulitis klinikai gyógyulására: A Randomized Clinical Trail. JAMA. 2017 May 23;317(20):2088-2096
ANSWER KEY

Bottom Line

A cellulitis, egy gyakori bőrfertőzés, évente mintegy 2,3 millió ED-látogatást eredményez az Egyesült Államokban. Ez a szám az évek során a közösségben szerzett MRSA (CA-MRSA) növekvő prevalenciájával emelkedett (Pallin 2008). A növekvő számok ellenére továbbra is jelentős ellentmondások vannak e gyakori állapot diagnózisát és kezelését illetően, részben az objektív diagnosztikai kritériumok hiánya, számos nehezen megkülönböztethető mimóma jelenléte (Weng 2016), valamint az esetek többségében a bakteriális etiológia meghatározásának nehézségei miatt (Jeng 2010).

Az Amerikai Fertőző Betegségek Társasága (IDSA) legfrissebb iránymutatásai nem javasolják az MRSA lefedettség felvételét az enyhe vagy közepesen gennyes on-purulens bőr- és lágyrészfertőzések (pl. cellulitis és erysipelas) kezeléséhez. A PGY-4 tanulmány (Moran 2017) megállapította, hogy a cellulitis miatt ambulánsan kezelt betegek körében a cefalexin önmagában hasonló gyógyulási arányt eredményezett, mint a cefalexin plusz trimetroprim-szulfametoxazol, ami alátámasztja az IDSA ajánlásait. Meg kell azonban jegyezni, hogy ez az ajánlás nem vonatkozik a lázas vagy leukocitózisos betegekre, illetve az immunhiányos betegekre. A PGY-2 tanulmányunkban (Pallin 2014) a szerzők többek között megállapították, hogy a cellulitisben szenvedő betegek 63%-a kapott olyan antibiotikum-kezelést, amely tartalmazta a CA-MRSA lefedettséget. Sajnos nem próbálták meghatározni, hogy e betegek közül hányan rendelkeztek olyan kritériumokkal, amelyek kizárják őket az IDSA ajánlása alól, ehelyett azt sugallják, hogy szinte mindegyiküket nem megfelelően kezelték. Még odáig is elmentek, hogy javasolják, hogy ezt a Medicare Orvosi Minőségjelentési Rendszerében jelentett minőségi intézkedésként használják, ami egyrészt korai, másrészt potenciálisan veszélyes javaslat.

A mi PGY-3 cikkünk (Went 2016) egy lépéssel tovább ment, és megpróbálta meghatározni az alsó végtagi cellulitis téves diagnózisával kapcsolatos költségeket az Egyesült Államokban. Arról számoltak be, hogy vizsgálatukban az alsó végtagi cellulitisszel kórházba felvett betegek 30,5%-át tévesen diagnosztizálták, és e betegek többsége nem igényelt kórházi felvételt. irodalmi áttekintés segítségével ezért megállapították, hogy az ilyen téves diagnózisok évente 195 és 515 millió dollár közötti költséget jelentenek az USA-ban. Sajnos mindezek a következtetések egy módszertanilag rendkívül hibás retrospektív vizsgálaton alapulnak, amelyben a végleges diagnózist a kórházból való elbocsátás utáni harminc napig tartó kórházi felülvizsgálat alapján határozták meg. Nagyon valószínű, hogy a téves diagnózisra vonatkozó retrospektív következtetés sok esetben maga is téves diagnózis volt. Ezenkívül a szerzők nem adnak útmutatást arra vonatkozóan, hogyan lehet elkerülni az ilyen javasolt téves diagnózisokat, nem veszik figyelembe a 30 nappal a megjelenés után rendelkezésre álló adatok mennyiségét, amelyek a megjelenés időpontjában nem álltak az ED orvos rendelkezésére (pl. a kezelésre adott válasz), és nem veszik figyelembe, hogy a tévesen diagnosztizált betegek körében, akikről úgy ítélték meg, hogy egyáltalán nem igényelnek kórházi felvételt (a bőrgyógyászok által visszamenőlegesen meghatározott), az átlagos tartózkodási idő több mint 4 nap volt! Ez az információ arra utal, hogy ezeket a betegeket vagy valóban be kellett venni, vagy pedig a cellulitis és az “álcellulitis” megkülönböztetésének képessége csak több napos megfigyelés után vált nyilvánvalóvá. Az erre a felülvizsgálatra válaszul írt vezércikk számos ilyen problémát megjegyez, de a diagnosztikai képességek javítását és az ED és a felvételt végző orvosok közötti megbeszélést is szorgalmazza (Moran 2017), ami több mint ésszerűnek tűnik.

A PGY-1 tanulmányunk (Peterson 2014) azt találta, hogy a láz (esélyhányados 4.3), krónikus lábszárfekély (OR 2,5), krónikus ödéma vagy pymphedema (OR 2,5), korábbi cellulitis ugyanazon a területen (OR 2,1) és cellulitis a seb helyén (OR 1,9) mind a cellulitis ambuláns kezelésének kudarcát jelezték előre.

Mindezek a bizonyítékok arra utalnak, hogy a cellulitis nehéz, ellentmondásokkal teli diagnózis lehet. Óvatosan kell eljárni az alsó végtagi cellulitis diagnosztizálásakor, mivel számos olyan mimika létezik, amely nem igényel antibiotikumot. Óvatosan kell eljárni azoknál a betegeknél is, akiknél a sikertelen ambuláns kezelés kockázati tényezői fennállnak, és az ilyen betegeket szoros nyomon követéssel és jó visszatérési óvintézkedésekkel kell ellátni. Emellett a jelenlegi IDSA-irányelvek jobb betartása valószínűleg kevesebb antibiotikum alkalmazását eredményezné, kevesebb mellékhatással.