A fekete köpetet termelő köhögéssel jelentkező Exophiala-tüdőgyulladás
Abstract
AzExophiala fajok fekete, élesztőszerű penészgombák, amelyek bőr alatti cisztákat és disszeminált betegséget is okozhatnak. Az Exophiala fajok okozta izolált tüdőgyulladás rendkívül ritka. Izolált Exophiala pneumónia esetéről számolunk be egy bronchiectasisban szenvedő betegnél, aki súlyosbodó nehézlégzéssel és fekete köpetet termelő köhögéssel jelentkezett. A fekete köpettermelés, az úgynevezett melanoptízis ritka fizikális lelet, amelynek differenciáldiagnózisa korlátozott. Tudomásunk szerint ez az első olyan Exophiala pneumonia, amely fekete köpetet termelő köhögéssel jelentkezik.
1. Bevezetés
Az Exophiala fajok világszerte elterjedt dematiaceás (sötétpigmentált) környezeti gombák. Gyakran fekete, élesztőszerű penészgombaként írják le őket . Az Exophiala fajokkal való fertőzés ritka, de jellemzően bőr alatti ciszták formájában jelentkezik, és mind immunkompetens, mind immunhiányos egyéneknél előfordulhat . A disszeminált betegség gyakran neurotrop és rossz prognózissal jár . Az Exophiala fajok okozta izolált tüdőgyulladás rendkívül ritka. Bár az Exophiala dermatitidis a cisztás fibrózisban szenvedő betegek akár 19%-ának légútjait kolonizálja , csak néhány esetben számoltak be Exophiala dermatitidis tüdőgyulladásról ebben a populációban . Az Exophiala dermatitidis tüdőgyulladás kisszámú esetét, valamint az Exophiala jeanselmei tüdőgyulladás egyetlen esetét jelentették cisztás fibrózisban nem szenvedő betegeknél is. Itt bemutatunk egy Exophiala pneumonia esetet egy bronchiectasisban szenvedő betegnél, aki fekete köpetet termelő köhögéssel jelentkezett.
2. Az eset bemutatása
Egy 75 éves, bronchiectasisban szenvedő nőt az előző 3 hónap során rosszabbodó terheléses nehézlégzés és produktív köhögés miatt küldtek be a fertőző betegségek klinikájára. Körülbelül 30 évvel korábban diagnosztizáltak nála bronchiectasist, és jól volt egészen 7 évvel a bemutatkozás előttig, amikor tüdő Mycobacterium avium complex fertőzést diagnosztizáltak nála. Clarithromycinnel, rifampinnal és etambutollal kezelték több mint 2 éven át, és a tünetek javultak. A következő néhány évben a terhelésre jelentkező nehézlégzés és a nyálkatermelés lassan fokozódott. A bemutatkozást megelőző 5 év során 12 légúti tenyésztést végeztek saválló bacilusok kimutatására, és mindegyik negatív volt. Hét gombás légúti tenyésztést is végeztek ez idő alatt, és mindegyik pozitív volt Exophiala jeanselmei-re, amelyről úgy gondolták, hogy kolonizációt jelent. Ezeket az izolátumokat morfológia alapján azonosították, ami köztudottan megbízhatatlan. A bemutatkozást megelőző 3 hónapban a terhelésre jelentkező nehézlégzés és a köhögés jelentősen romlott, és a beteg fekete köpetet kezdett termelni (1. ábra). A fizikális vizsgálat nem volt feltűnő. A mellkasi CT-vizsgálat változatlan bronchiectasiát és az alsó lebenyekben új konszolidációkat mutatott ki. A köpet saválló tenyésztése negatív volt. A köpet gombatenyészetben fekete, élesztőszerű penészgomba tenyészett (2. ábra), amelyet a morfológiai jellemzők alapján ismét Exophiala jeanselmei-ként azonosítottak. A fogékonysági vizsgálat az amfotericin B esetében 0,5 μg/ml, az itrakonazol esetében 0,5 μg/ml, a vorikonazol esetében pedig 0,25 μg/ml MIC értéket mutatott. A betegnek napi 200 mg itrakonazolt kezdtek adni. A kezelés 6 hete után a beteg már nem termelt fekete köpetet, és a tünetei is javulni kezdtek. A terápia 5 hónapjára a beteg tünetei drámai javulást tapasztaltak. A terápiát összesen 6 hónapig folytatták.
Három héttel az itrakonazol abbahagyása után a betegnél ismét fokozott légszomj és fekete köpetet termelő köhögés jelentkezett. A köpet gombakultúrában ekkor egy morfológiailag Exophiala dermatitidis-ként azonosított izolátumot tenyésztettek. Az ITS és a D1/D2 régiók DNS-szekvenálása megerősítette, hogy a minta Exophiala dermatitidis. A fogékonysági vizsgálat az amfotericin B esetében 1 μg/ml, az itrakonazol esetében 0,5 μg/ml, a pozakonazol esetében 0,25 μg/ml, a vorikonazol esetében <0,03 μg/ml, a terbinafin esetében pedig 0,015 μg/ml MIC értéket mutatott. A betegnek naponta kétszer 200 mg vorikonazolt kezdtek adni a tünetek javulásával és a fekete köpettermelés megszűnésével, a terápia legalább egy évig történő folytatásának tervével. A terápiát 7 hónap után abbahagyták, amikor a betegnél alopecia és perifériás neuropátia alakult ki. A napi kétszer 300 mg pozakonazolt elkezdték, de 2 hónap után abbahagyták, amikor további neurológiai tünetek jelentkeztek. A beteg ekkor úgy döntött, hogy nem folytat további gombaellenes kezelést.
3. Megbeszélés
A szakirodalomban eddig csak néhány Exophiala-tüdőgyulladásos esetről számoltak be. Ezek közé tartozik 3 eset cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél , 2 eset bronchiectasisban szenvedő betegeknél , és 2 eset előzetes tüdőbetegség nélküli betegeknél . Az Exophiala dermatitidis ismerten kolonizálja a cisztás fibrózisban szenvedő egyének légútjait, de nem végeztek vizsgálatokat annak vizsgálatára, hogy az Exophiala dermatitidis gyakran kolonizálja-e a nem cisztás fibrózisos bronchiectasisban szenvedő betegek légútjait is. Betegünknél az Exophiala fajok már 5 évvel a bemutatkozását megelőzően is jelen voltak a légúti tenyészetekben. Valószínűnek tűnik, hogy a beteg már évek óta kolonizálódott ezzel az organizmussal, és a fertőzés csak a bemutatkozás előtti néhány hónapban következett be, amikor tünetei jelentősen súlyosbodtak, fekete köpettermelés kezdődött, és a CT-n konszolidációkat találtak. A gombaellenes kezelés a tünetek javulását és a fekete köpettermelés megszűnését eredményezte.
Ennél a betegnél a köpettenyésztésből származó Exophiala izolátumokat eredetileg Exophiala jeanselmei-ként, majd később Exophiala dermatitidis-ként azonosították. A DNS-szekvenálás megerősítette, hogy a későbbi izolátum valóban Exophiala dermatitidis. Nem valószínű, hogy a betegnek 2 Exophiala fajjal kevert fertőzése volt. A valószínűbb forgatókönyv az, hogy az Exophiala dermatitidis volt az egyedüli kórokozó, és az eredeti izolátumokat, amelyeket csak morfológiai jellemzők alapján azonosítottak, tévesen azonosították.
Noha az Exophiala fajok melanint termelnek és feketének tűnnek, egyetlen korábbi Exophiala-tüdőgyulladásról szóló jelentés sem említette a fekete köpetet, mint megjelenő jellemzőt. A fekete köpet termelése, amelyet melanoptízisnek nevezünk, általában nem gyakori klinikai lelet, és korlátozott differenciáldiagnózissal rendelkezik. Úgy tűnik, hogy leggyakrabban progresszív masszív fibrózisban és kavitatív pneumoconiosisban szenvedő szénbányászoknál fordul elő. Leírták már alkaloid kokain (crack) dohányosoknál és rosszindulatú melanoma következményeként is . Egy másik, melanint termelő gombával, az Aspergillus nigerrel való fertőzésről is beszámoltak, mint a melanoptízis okáról . Érdekes módon egy betegről, aki Exophiala dermatitidis szubkonjunktivális mycetomával jelentkezett, azt jelentették, hogy fekete lerakódások voltak a könnyeiben .
Összefoglalva, az izolált Exophiala pneumonia a tüdőgyulladás ritka oka, amely a jelek szerint gyakrabban fordul elő cisztás fibrózisban vagy bronchiectasisban szenvedő egyéneknél. A fekete köpet termelése, amelyet melanoptízisnek nevezünk, ritka fizikális lelet. Az exophiala pneumonia felvehető a differenciáldiagnózisba azoknál a betegeknél, akik ezzel a szokatlan lelettel jelentkeznek.
Érdekütközés
A szerzők kijelentik, hogy nincs érdekellentét e cikk publikálásával kapcsolatban.
Köszönet
A szerzők köszönetet mondanak Dr. David Robertsnek és Dr. Terra Cederrothnak a fényképekért.