A korai posztoperatív táplálás befolyása a gasztrointesztinális anasztomózis fisztula kialakulására és a gyógyulási időre nyulakban
- Abstract
- 1. Bevezetés
- 2. Anyagok és módszerek
- 2.1. A korai táplálás, a gasztrointesztinális anasztomózis fisztulaképződés és a gyógyulási idő közötti összefüggést. Kísérleti állatok
- 2.2. A vizsgálatot a Jilin Egyetem első kórházának etikai bizottsága hagyta jóvá (2016-379-es szám). Kísérleti modell
- 2.3. Általános állapot
- 2.4. Az anasztomózis gyógyulási aránya
- 2.5. Az anasztomózist érő szakadási nyomás
- 2.6. Az anasztomózisra gyakorolt azonnali nyomás a kísérleti csoportban
- 2.7. Húzószilárdság az anasztomózis helyén
- 2.8. Morfológia
- 2,9. Statisztikai elemzés
- 3. Eredmények
- 3.1. Eredmények 3. Általános állapot
- 3.2. Az anasztomózis helyének gyógyulási aránya
- 3,3. Az anasztomózis helyének felszakadási nyomása
- 3.4. Az azonnali nyomás az anasztomózis helyén a kísérleti csoportban
- 3.5. Szakítószilárdság
- 3.6. Az 5. napi posztoperatív anasztomózis szövettana
- 4. Megbeszélés
- 5. Következtetés
- Adatok elérhetősége
- Érdekütközések
- A szerzők hozzájárulása
Abstract
Célkitűzések. Annak meghatározása, hogy a korai posztoperatív etetés enyhíti-e a bél anasztomózis gátló hatását nyulakban. Módszerek. A gasztrointesztinális anasztomózis elvégzése után 48 nyulat véletlenszerűen kísérleti és kontrollcsoportra osztottak. A kísérleti csoportba tartozó nyulak a műtét után 24 órával kezdődően folyékony táplálékot kaptak, míg a kontrollnyulak csak teljes parenterális táplálékot kaptak a műtét után. Minden csoportban négy nyúlon feltáró laparotómiát végeztünk 3, 5, 7, 10 és 15 nappal a műtét után, és meghatároztuk az anasztomózis gyógyulási sebességét, az anasztomózis felszakadási nyomását, az anasztomózis szakítószilárdságát és az anasztomózis hidroxiprolin-tartalmát. Eredmények. Az anasztomózisok a kontrollcsoportban 91,6%-ban (22/24), a kísérleti csoportban 95,8%-ban (23/24) gyógyultak. Az anasztomózis felszakadási nyomása mindkét csoportban 3 nappal a műtét után jelentősen csökkent, elérve a legalacsonyabb értéket. Az anasztomózis szakítószilárdsága nem különbözött a két csoport között 3 nappal posztoperatívan, amikor mindkettő elérte a legalacsonyabb értéket, és mindkét csoportban jelentősen nőtt, és 10 nappal posztoperatívan érte el a csúcspontját. Az anasztomózis hidroxiprolintartalma a kísérleti csoportban 3 nappal a műtét után kissé alacsonyabb volt, bár mindkét csoportban 7 nappal a műtét után érte el a csúcsot. Következtetések. A korai posztoperatív táplálás nem növeli az anasztomózis gyógyulási idejét vagy a gasztrointesztinális anasztomózis szivárgásának arányát.
1. Bevezetés
A gasztrointesztinális anasztomózis a leggyakoribb gasztrointesztinális rekonstrukciós műtét . A gasztrointesztinális anasztomózist követő gyakori szövődmény a gasztrointesztinális fisztula kialakulása, melynek előfordulási gyakorisága 0-17,4% . Enyhe esetekben fertőzést, elektrolitegyensúlyzavart és alultápláltságot okozhat, de a súlyos esetek akár halált is okozhatnak. Az anasztomózis szivárgását szisztémás tényezők befolyásolják, beleértve a cukorbetegséget, a cirrózist és más krónikus salaktalanító betegségeket, amelyek rontják a szervezet javító képességét, valamint a fertőzések leküzdésének képességét és ezáltal az anasztomózis gyógyulását. Számos tanulmány kimutatta, hogy a rossz tápláltsági állapotú betegek hajlamosabbak a szövődményekre. Pozitív korrelációról számoltak be a műtét előtti testsúlycsökkenés és az anasztomózis fisztula között . Az anasztomózis elégtelen mozgékonysága, a túlzott reszekció és az anasztomózis helyének túlzott feszültsége szintén veszélyezteti a gyógyulást, csakúgy, mint a nem megfelelő vérellátás.
A sebgyógyulás a sejtek, a környezetük és az extracelluláris mátrix dinamikus egyensúlyi folyamata . A vérlemezkék és a gyulladásos sejtek által szekretált citokinek elősegítik mind az új erek képződését, mind a kollagénszintézist, amelyek a kollagén lebomlásával dinamikus egyensúlyban meghatározzák a gyógyulási választ . A kollagén két fontos összetevője a hidroxiprolin és a hidroxilizin. A hidroxiprolin oxidatív stressz körülményei között a prolin hidroxilálásával szintetizálódik, és részt vesz a kollagén sejtszintű szállításában. A sebkollagén szintézisét és transzportját a seb hidroxiprolintartalmának megfigyelésével lehet megérteni.
A gyomor-bél anasztomózison átesett betegeket posztoperatívan egy bentlakásos gyomorszondán keresztül táplálják. A posztoperatív hányinger és hányás megelőzésére gyomor-bél dekompressziót, koplalást és parenterális táplálást is alkalmaznak. Ezek a módszerek elegendő időt biztosítanak az anasztomózis gyógyulásához és a gasztrointesztinális szegmens integritásának visszanyeréséhez. Egy alternatív protokoll megvalósíthatóságát azonban még nem határozták meg, amelyben a betegek posztoperatív hányáscsillapító gyógyszereket kapnak, és kis mennyiségben folyékony táplálékot kapnak, a bevitel mennyiségének és gyakoriságának szigorú ellenőrzése mellett, hogy az anasztomózisnyomás biztonságos tartományon belül maradjon. A hiányos tápláltsági állapot gyorsan korrigálható olyan betegnél, aki a műtétet követően korán tolerálja az orális enterális táplálást vagy a házi készítésű, tápláló ételek szájon át történő bevitelét, esetleg parenterális táplálási támogatással együtt. Ez viszont felgyorsítja a műtéti traumából való felépülést .
A gasztrointesztinális anasztomózis után a táplálékfelvétel szabályozásának optimális módszere nem tisztázott. A sebészek többsége úgy véli, hogy minél később kezdik újra a normális étkezést, annál teljesebben gyógyul a gasztrointesztinális anasztomózis. Nyulak nyelőcső-anasztomózisa után azonban jobb eredményeket értek el a korai, mint a késői táplálkozással. A gyomor-bél anasztomózisban szenvedő betegeknél a korai táplálkozás lehetővé teszi a tápanyagok korai bélfelszívódását, és így javítja a szövetek gyógyulását és csökkenti a posztoperatív gyomorfertőzés előfordulását . A korai posztoperatív táplálás összhangban van a gyors rehabilitációs sebészet koncepciójával, amelynek célja a műtéti stressz és a szövődmények csökkentése, a felépülés felgyorsítása, a kórházi tartózkodás időtartamának lerövidítése, a táplálkozási költségek csökkentése, valamint a fizikai és a kapcsolódó pszichológiai traumát követő felépülés javítása. E tanulmány célja az volt, hogy megvizsgálja a korai táplálás hatását a gasztrointesztinális anasztomózis gyógyulására nyúlban, és így előzetesen megvilágítsa a korai táplálás, a gasztrointesztinális anasztomózis fisztulaképződés és a gasztrointesztinális műtét utáni gyógyulási idő közötti kapcsolatot.
2. Anyagok és módszerek
2.1. A korai táplálás, a gasztrointesztinális anasztomózis fisztulaképződés és a gyógyulási idő közötti összefüggést. Kísérleti állatok
A vizsgálatban felhasznált negyvennyolc hím és nőstény nyulat (súlyuk 4-6 kg) a Jilin Egyetem Iskolájának Orvosi Alapvető Orvosi Laboratóriumi Állatlaboratóriuma biztosította. A nyulakat véletlenszerűen egyenként 24 nyúlból álló kísérleti és kontrollcsoportra osztották. A kísérleti csoportot 24 órával a műtét után normál folyékony táplálékkal (meleg vízzel hígított őrölt nyúltáp) etették, a táplálékfelvételt szigorúan ellenőrizve. A kezdeti etetés naponta háromszor 15 ml volt. Ezt követően naponta háromszor adtak egyszeri táplálékot a következőképpen: 72 órával a műtét után 20 mL; 5 nappal a műtét után 25 mL; 7 nappal a műtét után 30 mL; 10 nappal a műtét után 35 mL; és 15 nappal a műtét után 40 mL. A kontrollcsoport a műtét után koplalt, a napi fiziológiai szükséglet fenntartása érdekében intravénás infúzióval vizet adtak neki. A jelen vizsgálatot a Jilin Egyetem első kórházának (Jilin, Kína) etikai bizottsága hagyta jóvá (2016-379-es szám).
2.2. A vizsgálatot a Jilin Egyetem első kórházának etikai bizottsága hagyta jóvá (2016-379-es szám). Kísérleti modell
A műtétet megelőző 8 órás vízzel történő koplalás után a nyulaknak intramuszkulárisan beadták a ketamin (40 mg/kg) és droperidol (1,6 mg/kg) keverékéből álló érzéstelenítőt. A nyulak hasát leborotválták és fertőtlenítették, a metszés helyét pedig 5 ml 2%-os lidokainnal kezelték. Medián hasi bemetszést végeztünk, majd szubtotális gastrectomiát végeztünk, és 1,2 cm-es teljes vastagságú, 1-0 felszívódó varratokkal, ~2 mm-es öltéshosszúsággal létrehoztuk a gyomor-jejunum végtől oldalig tartó anasztomózist. Miután megbizonyosodtunk arról, hogy a varratok helyén nincs túlzott feszültség és nincs aktív vérzés, a hasüreget sóoldattal átöblítettük. A műtét során betartották az aszeptikus technikát. A hasi bemetszést rétegenként varrták össze. Minden csoportból négy állatot a 3., 5., 7., 10. és 15. posztoperatív napon elaltattak. Az 5. napi mintákból szövetmetszeteket készítettünk, amelyeket hematoxilin és eozin (H&E) és Masson trikróm festéssel festettünk. A következő paramétereket értékeltük minden egyes időpontban.
2.3. Általános állapot
A posztoperatív táplálékfelvételt, a súlyváltozást és a sebgyógyulást vizsgáltuk az éheztetett kontroll és a táplált kísérleti nyulaknál.
2.4. Az anasztomózis gyógyulási aránya
A genny és nekrotikus szövet jelenlétét az anasztomózis helye körül, valamint a béltartalom szivárgását vagy a szivárgás egyéb nyilvánvaló jeleit anasztomózis fisztulára utaló jelnek tekintették.
2.5. Az anasztomózist érő szakadási nyomás
Az anasztomózis helyétől 15 cm-re proximálisan és distálisan elhelyezkedő szövetet kivágtuk és Ringer-oldatba helyeztük. A szegmens egyik végét mikroinfúziós pumpához, a másikat pedig nyomásmérőhöz csatlakoztattuk. A metilénkéket 8 ml/perc sebességgel fecskendeztük be egy infúziós pumpa segítségével. A festékoldat túlcsordulását okozó nyomást anasztomotikus szakadási nyomásként határoztuk meg.
2.6. Az anasztomózisra gyakorolt azonnali nyomás a kísérleti csoportban
A maximális egyszeri táplálékfelvétel által okozott bélnyomást imitáltuk, és az anasztomózis helyére gyakorolt nyomást a fent leírt módszerrel rögzítettük.
2.7. Húzószilárdság az anasztomózis helyén
Az anasztomózis helyétől 3 cm-re proximálisan és disztálisan elhelyezkedő szövetet kivágtuk, és a megmaradt bélszakaszt egy ag-x plus Desktop 10 KN pneumatikus tokmányhoz rögzítettük. A feszítést 60 mm/perc húzósebességgel alkalmaztuk a szakadásig. A szakítószilárdságot az interfész szakadását okozó maximális terhelési erőként határoztuk meg.
2.8. Morfológia
A gasztrointesztinális falszöveteket az 5. napi anasztomózisokból 10%-os semleges formaldehidoldatban rögzítettük, paraffinba ágyaztuk, és feldolgoztuk a hagyományos szövetmetszéshez. A H&E-festésű metszeteket fénymikroszkópiával megvizsgáltuk a neovaszkularizáció mennyisége és a fibroblasztok morfológiája szempontjából, mint az anasztomózis stoma gyógyulásának mutatói. A Masson trikróm festést fénymikroszkópiával vizsgálták a kollagénrostok mennyiségét. Az Image-Pro Plus elemző szoftver segített a két csoport közötti kollagénrost-terület arányának kiszámításában. Az eredményt a képelemző rendszer automatikusan kiszámította.
2,9. Statisztikai elemzés
SPSS19.0 statisztikai szoftvert használtunk a statisztikai elemzéshez. Az anasztomotikus szakadási nyomást és az anasztomotikus szakítószilárdságot a két állatcsoportban összehasonlítottuk, és átlag ± standard eltérésként fejeztük ki. A két csoport átlagértékeit egytényezős varianciaanalízissel (ANOVA) hasonlítottuk össze. A < 0,05 p-értéket statisztikailag szignifikáns különbségre utalónak tekintettük.
3. Eredmények
3.1. Eredmények
3. Általános állapot
A műtét után a két állatcsoport jó állapotban volt, és nem fordult elő elhullás. A nyulak átlagos műtét utáni súlya a kísérleti és a kontrollcsoportban 4,96 ± 0,42 kg, illetve 5,04 ± 0,38 kg volt. A 3. posztoperatív napon a kísérleti és a kontroll nyulak átlagos testsúlya 4,36 ± 0,28 kg, illetve 4,41 ± 0,25 kg volt; az 5. posztoperatív napon 4,36 ± 0,28 kg, illetve 4,41 ± 0,25 kg; a 10. posztoperatív napon 4,64 ± 0,28 kg, illetve 4,77 ± 0,13 kg. A kísérleti és a kontrollcsoportok közötti különbségek egyike sem volt szignifikáns (). A bemetszés fertőzése egyik csoportban sem fordult elő.
3.2. Az anasztomózis helyének gyógyulási aránya
Laparotómiát végeztünk a két állatcsoportban a fent leírt posztoperatív időpontokban. Általánosságban elmondható, hogy az anasztomózis és a környező szövetek, valamint az omentum eltérő mértékben tapadtak össze. Az anasztomotikus fisztula definíciója alapján, amely szerint genny és nekrotikus szövet vagy nyilvánvaló szivárgás jelenlétét jelenti, a 3. posztoperatív napon egyik minta sem mutatott anasztomotikus fisztulára utaló jeleket. A kontrollcsoportban a posztoperatív 5. napon nagyszámú peritoneális exsudátum volt látható, amelyet az anasztomózis helye körül kialakult tályog és béltartalommal való szennyeződés kísért, ami megerősítette az anasztomózis fisztula előfordulását. A 7. posztoperatív napon mind a kontroll-, mind a kísérleti csoportban anasztomotikus fisztula alakult ki. Az anasztomózis gyógyulási aránya 91,6% (22/24) volt a kontrollcsoportban és 95,8% (23/24) a kísérleti csoportban. A két csoport gyógyulási aránya közötti különbség nem volt szignifikáns ().
3,3. Az anasztomózis helyének felszakadási nyomása
A két csoport felszakadási nyomása között nem volt szignifikáns különbség a 2. posztoperatív napon, és mindkét csoport felszakadási nyomása szignifikánsan alacsonyabb volt a 3. napon, mint bármely más időpontban. Az 5. posztoperatív napon a szakadási nyomás szignifikánsan emelkedett a kísérleti és a kontrollcsoportban, az előbbiben valamivel alacsonyabb volt a nyomás. A kontrollcsoport szakadási nyomásának csúcsa a 7. posztoperatív napon volt, és a 10. posztoperatív napon enyhén csökkent, ekkor érte el a nyomás a kísérleti csoportban a csúcsot. A 15. posztoperatív napon a nyomás a két csoportban valamivel alacsonyabb volt, mint a 10. posztoperatív napon. Az anasztomózis szakadási nyomása azonban egyik időpontban sem különbözött szignifikánsan a két csoport között () (1. ábra a)).
(a)
(b)
(a)
(b)
3.4. Az azonnali nyomás az anasztomózis helyén a kísérleti csoportban
Amint a mimikált táplálékbevitel fokozatosan növekedett, az azonnali nyomás az anasztomózis helyén is nőtt. Az anasztomózis fokozatos gyógyulásával a szakadási nyomás magasabb volt, mint az azonnali nyomás. A két nyomás értékei a 3. és a 15. posztoperatív napon voltak a legközelebb egymáshoz (1. b) ábra).
3.5. Szakítószilárdság
A két csoport között nem volt szignifikáns különbség az anasztomózis helyének szakítószilárdságában a 2. posztoperatív napon, bár a kontrollcsoporté kissé alacsonyabb volt. A 3. posztoperatív napon szintén nem volt szignifikáns különbség a két csoport között. Az 5. posztoperatív napon mindkét csoportban szignifikánsan magasabb volt az anasztomózis szakítószilárdsága, mint az előző napokon, a kísérleti csoportban valamivel alacsonyabb volt a szakítószilárdság, mint a kontrollcsoportban. A 7. posztoperatív napon a kísérleti csoport anasztomotikus szakítószilárdsága kissé, de nem szignifikánsan magasabb volt, mint a kontrollcsoporté az 5. posztoperatív napon, és kissé alacsonyabb, mint a kontrollcsoporté a 7. posztoperatív napon. A 10. posztoperatív napon az anasztomózis szakítószilárdsága a két csoportban jelentősen megnőtt, és mindkettőben elérte a maximumot. A kísérleti csoport anasztomotikus szakítószilárdsága kissé alacsonyabb volt, mint a kontrollcsoporté. A 15. posztoperatív napon az anasztomózis szakítószilárdsága kissé, de nem szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a 10. napon. Az anasztomózis szakítószilárdságában nem volt szignifikáns különbség a két csoport között egyik időpontban sem () (2. ábra).
3.6. Az 5. napi posztoperatív anasztomózis szövettana
A H&E-festésű, 5. napi posztoperatív metszetek fénymikroszkópos vizsgálata ritka neutrofileket, de nagyszámú limfocitát és monocitát mutatott mindkét állatcsoport anasztomózis helyén lévő szövetekben. A sebfelszínen főként fibroblasztokból álló granulációs szövet és új, benőtt kapillárisok voltak láthatók (3. ábra). A vaszkularizáció egyértelműen kimutatható volt a kísérleti csoportban. A kontrollcsoportban a nyálkahártya és a submucosa szövetek nekrózisa volt kimutatható. A Masson-trikróm festett posztoperatív 5. napi metszetek fénymikroszkópos vizsgálata azt mutatta, hogy a különböző csoportok eltérő teljesítményt mutattak. A kollagénrostok területének aránya magasabb a kísérleti csoportban, mint a kontrollcsoportban (4. ábra).
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
4. Megbeszélés
A gyomor-bélrendszeri anasztomózis az emésztőrendszer integritásának helyreállítására az általános sebészet nagymértékben invazív technikája. A gasztrointesztinális anasztomózist követő egyik leggyakoribb szövődmény a gasztrointesztinális fisztula, melynek előfordulási gyakorisága 0-17,4%. A gasztrointesztinális anasztomózist követő posztoperatív táplálás optimális időzítése heves vita tárgyát képezi. A legtöbb sebész úgy véli, hogy az étkezés elhalasztása védi a gasztrointesztinális anasztomózist a gyógyulási fázisban. Korábbi, nyelőcső-anasztomózison átesett nyulakon végzett vizsgálatok azonban a korai, nem pedig a késői posztoperatív táplálkozás előnyeit bizonyították, bár ezt a gasztrointesztinális anasztomózison átesett betegek esetében nem erősítették meg. Azzal lehet érvelni, hogy a gyomorműtéti betegeknél a tápanyagok korai bélfelszívódása javítja a szövetek gyógyulását és csökkenti a posztoperatív fertőzés valószínűségét . Ezenkívül a korai posztoperatív táplálás összhangban van a gyors rehabilitációs műtét koncepciójával, hogy csökkentse a műtéti stresszt és a szövődményeket, felgyorsítsa a felépülést, lerövidítse a kórházi tartózkodás időtartamát, csökkentse a táplálkozási költségeket, és felgyorsítsa mind a fizikai, mind a pszichológiai gyógyulást a gyomorsebészeti betegeknél.
A korai táplálás további támogatását jelentik azok a vizsgálatok, amelyek szerint a gyomor-bélműtét után a vékonybél általában 4-8 órával a műtét után visszatér a normál működéshez, a gyomor és a vastagbél normál működése valamivel később következik be . Így a műtét utáni 24 órán belül az étkezés tolerálható, és a tápanyagok felszívódnak. Állatkísérletekben a koplalás az anasztomotikus hegszövet kollagéntartalmának csökkenését és ezáltal a gyógyulás minőségének romlását eredményezte, míg a korai táplálkozás megakadályozta a nyálkahártya sorvadását és növelte a kollagén lerakódását és a seb erősségét . Más állatokon és embereken végzett vizsgálatok eredményei szintén összefüggést mutattak a korai táplálkozáson keresztüli táplálkozás és az anasztomózis helyének jobb gyógyulása között .
A kollagén szintézise és összetétele az anasztomózis gyógyulásának fontos meghatározói. Vizsgálatunkban az anasztomózis gyógyulási aránya a kontroll- és a kísérleti csoportban 91,6%, illetve 95,8% volt. Az anasztomotikus sztóma szakítószilárdsága az anasztomózist követő 3-4 napon belül jelentősen csökkent. A gasztroduodenális anasztomózis után 48 órával a szakítószilárdság 64%-kal volt alacsonyabb, ami a kollagén mennyiségének csökkenését tükrözi. Ez az időszak az anasztomózis gyógyulásának kritikus szakasza, mivel nagy az anasztomózis szivárgásának kockázata. A 3. vagy 4. posztoperatív napra a kollagén felhalmozódása gyorsan megnövelte az anasztomózis szakítószilárdságát.
Kísérletünkben a két csoport egyik időpontban sem különbözött szignifikánsan a szakadási nyomás vagy az anasztomózis szakítószilárdsága tekintetében. Az anasztomózis sztómájának szilárdsága a korai fázisban elsősorban az anasztomózison lévő varratok feszülésének volt köszönhető. Adataink összhangban vannak korábbi tanulmányok eredményeivel, amelyek szerint az anasztomózis helye a műtét után 3 nappal volt a leggyengébb, és így a legveszélyeztetettebb a fisztulaképződésre. A szöveti helyreállítási folyamat korai szakaszában a seb fibroblasztok proliferálnak és nagy mennyiségű kollagént szintetizálnak, amelyek a granulációs szöveti kapillárisokkal együtt kulcsszerepet játszanak a sebgyógyulásban. Eredményeink arra utalnak, hogy a korai posztoperatív evés nem befolyásolja a kollagénszintézist az anasztomózis gyógyulása során.
5. Következtetés
A vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy az egyszeri táplálékbevitel fokozatos növelésével az anasztomózis helyére nehezedő nyomás is növekszik, de a felszakadási nyomásnál tartósan alacsonyabb szinten tartható. A korai étkezés tehát biztonságos és megvalósítható, amennyiben szigorúan ellenőrzik a maximális táplálékbevitel tekintetében. A napi etetések számát megfelelően növelni kell annak érdekében, hogy az anasztomotikus nyomás alacsonyabb maradjon a felszakadási nyomásnál, és így elkerülhető legyen az anasztomotikus fisztula kialakulása. Ahogy az anasztomózis gyógyul, a táplálékbevitel fokozatosan növelhető. Ez a rend csökkenti a műtéti stresszt és a szövődményeket, felgyorsítja a beteg rehabilitációját, lerövidíti a kórházi tartózkodást, csökkenti a táplálkozási költségeket, és felgyorsítja a beteg fizikai és pszichológiai gyógyulását egyaránt.
Adatok elérhetősége
A kéziratban szereplő adatok eredetiek és rendelkezésre állnak.
Érdekütközések
A kézirat szerzőinek nincsenek nyilvánosságra hozandó érdekellentétek.
A szerzők hozzájárulása
Youbin Cui fogalmazta meg és tervezte a kísérleteket. Ze Tang végezte a kísérleteket. Hongfei Cai elemezte az adatokat. Ze Tang és Hongfei Cai hozzájárult a reagensekhez/anyagokhoz/elemzési eszközökhöz. Ze Tang írta a kéziratot.