A magas vérnyomás kezelése afroamerikaiak és latinok körében: A JNC VI hatása a városi gyógyszerfelírási gyakorlatra
Diszkusszió
Az afroamerikaiak és a latinók magas vérnyomásban szenvedők aránya ebben a kohorszban, 47%, illetve 29%, hasonló a legutóbbi, harmadik Nemzeti Egészség- és Táplálkozásvizsgálati Felmérés (NHANES III) elemzésének eredményeihez. A nemzeti ajánlások azt javasolják, hogy a diuretikumok legyenek az első választandó szerek e hipertónia kezelésében. Az afroamerikaiak esetében, akik a kardiovaszkuláris kockázat szempontjából különleges etnikai csoportot alkotnak, a diuretikumok mellé kiegészítő terápiaként CCB-k is adhatók. A JNC VI-nak nincsenek specifikus ajánlásai a latinok számára.
A JNC VI és mások ajánlása a diuretikumok alkalmazása a szövődménymentes hipertónia kezdeti kezelésében. Ebben a MEC-ben az afroamerikaiak 43%-a kapott diuretikum-monoterápiát, míg további 20%-uk diuretikumot is tartalmazó kombinált terápiát. A latinok 27%-a részesült diuretikum-monoterápiában, 12%-a pedig diuretikumot is tartalmazó kombinált terápiában. Bár mind az afroamerikaiak, mind a kaukázusiak esetében hatékonyak, a diuretikumok, különösen az alacsony dózisú tiazidok, fokozott sóérzékenységük és alacsony reninaktivitásuk miatt különösen hasznosak lehetnek terápiaként az előbbiek esetében. Bár ezek a gyógyszerek rövid távon megemelik a koleszterin- és glükózszintet, úgy tűnik, hogy a tiazid diuretikumokat szedő betegeknél nincs nagyobb kockázata a cukorbetegség kialakulásának.
Ebben a kohorszban az afroamerikaiakat leggyakrabban diuretikumokkal, CCB-kkel és ACE-gátlókkal kezelték. Az ACE-gátlók a diuretikumterápia hatékony kiegészítőjének tűnnek az afroamerikaiaknál, egyrészt a kombináció fokozott vérnyomáscsökkentése, másrészt az angiotenzin II csökkent termelése miatt. Úgy tűnik, hogy az ACE-gátlóknak kedvező hatásuk lehet a magas vérnyomásos vesebetegség progressziójára is, különösen néhány rövidebb hatású CCB-vel összehasonlítva. Tekintettel a veseelégtelenség aránytalanul magas előfordulási gyakoriságára az afroamerikaiak körében, valamint a magas vérnyomás jelentőségére e vesebetegség etiológiájában, az ACE-gátló és a diuretikum kombinációja megfelelőnek tűnik.
Más klinikai helyzetekben, például krónikus szívelégtelenség esetén az ACE-gátlók nem biztos, hogy a legjobb gyógyszeres kezelés az afroamerikaiak számára. Egy nemrégiben közölt vizsgálatban leírták, hogy az enalapril nem volt hatékony a bal kamrai diszfunkcióban szenvedő afroamerikaiaknál a hasonló fehér bőrűekhez képest, amikor a halál vagy a pangásos szívelégtelenség miatti kórházi kezelés végpontját használták. Ezeknek a betegeknek lehetséges terápiaként egy a-adrenerg antagonista hatású, nem szelektív b-blokkolót, például karvedilolt vagy labetalolt javasoltak.
A latinok között a hipertóniás betegeket elsősorban ACE-gátlókkal és CCB-kkel kezelték. Az ACE-gátlók választását ebben az etnikai csoportban több, a JNC VI. kiadása óta publikált vagy bemutatott friss vizsgálati eredmény is alátámasztja. A Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) kimutatta az ACE-gátlók előnyeit a cukorbetegek körében a szív- és érrendszeri betegségek másodlagos megbetegedésének és halálozásának csökkentésében. A Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 (STOP-2) vizsgálói kimutatták, hogy az ACE-gátlók a hagyományos terápiához és a CCB-khez hasonlóan csökkentik a pangásos szívelégtelenséget és az időskori MI-ket.
Az ACE-gátlókkal végzett monoterápia ajánlott terápiaként olyan speciális társbetegségek esetén, mint az 1-es típusú diabetes mellitus és az MI utáni szisztolés diszfunkcióval küzdő betegeknél. Érdekes módon az itt vizsgált csoportban a monoterápiában részesülő egyének közül a latin-amerikaiak (egy nagy cukorbetegséggel terhelt populáció) közel fele ACE-gátlót szedett. Összességében azonban az egy szerrel történő terápia valószínűleg nem teszi lehetővé az alacsonyabb célvérnyomásértékek elérését a legkevesebb mellékhatással.
Az alfa-blokkolók hatékonyan csökkentik a perifériás érellenállást és ezáltal a hipertóniát. Úgy tűnik, hogy legnagyobb hatásukat diuretikum jelenlétében fejtik ki. A jóindulatú prosztata hipertrófia tüneteinek nem invazív kezelésére is javallottak, ami a férfi betegek egy kiválasztott alcsoportjában vonzó választásnak tűnhet első vonalbeli vérnyomáscsökkentő gyógyszerként. Bár ebben a csoportban viszonylag gyakran alkalmazzák, az Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) közelmúltbeli eredményei miatt újra kell értékelni e szerek alkalmazását magas vérnyomású betegeknél. Az előzetes eredmények alapján a vizsgálatban részt vevő betegeket kivették az a-blokkoló kezelési karból a pangásos szívelégtelenség, a stroke és a koszorúér-revaszkularizáció növekedése miatt.
Egy másik megállapítás ebben a 60 évnél fiatalabbakból álló populációban az volt, hogy az önmagukat hipertóniásként jellemzettek viszonylag kevés terápiát kaptak. A hipertóniás afroamerikaiaknak csak 61%-a részesült jelenleg terápiában, míg 19%-uk részesült terápiában, de abbahagyta azt. A magukat magas vérnyomásúnak valló egyének 20 százaléka nyilvánvalóan soha nem részesült orvosi kezelésben. Tekintettel a hipertóniás betegség nagyobb súlyosságára az afroamerikaiak körében, valamint a stroke, a vesebetegség és a szívbetegség magasabb arányára ebben a populációban ( II. táblázat ), a kezeletlen egyének e nagy csoportja (a hipertóniások 39%-a) a jelek szerint fokozott hosszú távú morbiditás és mortalitás kockázatának van kitéve.
A kohorszban szereplő latinok, bár általában úgy gondolják, hogy csoportonként alacsonyabb a vérnyomásuk, a magas vérnyomásuk csaknem 50%-a nem részesült terápiában. Ezáltal ez az alacsony kardiovaszkuláris betegségterheléssel rendelkező csoport a célszervi károsodás nagyobb kockázatának van kitéve.
A magas vérnyomással járó kardiovaszkuláris kockázat mértékét és a hirtelen halálozás dokumentált növekedését tekintve, különösen az afroamerikaiak körében, a gondozók további hangsúlyt kell fektetniük a további kardiovaszkuláris kockázati tényezők kiküszöbölésére. Függetlenül azonban attól, hogy ezekben a populációkban milyen egyedi gyógyszereket használnak a magas vérnyomás kezelésére, az antihiperlipidémiás gyógyszerek használata mind az afroamerikaiak, mind a latinok esetében 19% volt a férfiaknál és 6% a nőknél. Amint arról korábban már beszámoltunk, ebben a kohorszban mindkét populációnak viszonylag magas a testtömegindexe, ami jellemzően kóros lipidprofilokkal jár együtt, így az antilipid szerek alkalmazása megfelelő a kardiovaszkuláris betegségek megelőzésében.
A felülvizsgálat lehetséges korlátja, hogy a hipertóniás betegek önbevalláson alapuló kohorszát használták. A magukat normotenzívnek vallók többnyire nem szedtek hipertónia elleni gyógyszereket (97%). Ezenkívül ez a felülvizsgálat csak a 60 évnél fiatalabb egyénekre terjedt ki annak érdekében, hogy azokra az egyénekre összpontosítson, akiknek a betegségfolyamata nagy valószínűséggel elsődleges hipertóniát tükröz. További korlátozás, hogy a felülvizsgálatban szerepelnek olyan egyének, akiknél a JNC VI 1997-es megjelenése előtt közvetlenül, illetve a JNC VI 1997-es megjelenésével egyidejűleg gyűjtöttek másodlagos kérdőíves adatokat. Meg kell azonban jegyezni, hogy a JNC V ajánlásai hasonlóak voltak a diuretikumok és a b-blokkolók mint javasolt kezdeti terápia kezdeti alkalmazását illetően, ellentétben a mi eredményeinkkel. Végül, a vizsgált egyének viszonylag kis száma miatt nem tudtuk megvizsgálni a cukorbetegség, a korábbi stroke vagy MI és a bejelentett vérnyomáscsökkentő terápia közötti kapcsolatot.
A kohorszban szereplő egyének által alkalmazott vérnyomáscsökkentő gyógyszerek nem felelnek meg szorosan a közzétett nemzeti irányelveknek. Az ebben a csoportban megfigyelt terápiás változások egy része (pl. az ACE-gátlók használata) összhangban van a JNC VI iránymutatásokat követően közzétett információkkal. Figyelemre méltóbb azonban az önbevallás szerint magas vérnyomásban szenvedő egyének magas száma mindkét városi populációban, akik jelenleg nem részesülnek terápiában.