A Miniarc® sling rendszer a női stressz-húgyúti inkontinencia kezelésében
NEURORÓGIA
A Miniarc® sling rendszer a női stressz-húgyúti inkontinencia kezelésében
Annett Gauruder-Burmester; Gralf Popken
Urogynecológiai Osztály, Német Medencefenék Központ (AGB), Berlin, és Urológiai Osztály, Helios Klinikum Berlin Buch (GP), Berlin, Németország
Korrespondencia
ABSTRACT
célok: Egy új miniinvazív sling-eljárás (MiniArc®) technikai megvalósíthatóságának felmérése és rövid távú eredmények bemutatása a női vizeletinkontinencia kezelésében.
MATERIAL ÉS MÓDSZEREK: Összesen 97 vegyes vagy terheléses vizeletinkontinenciában (SUI) szenvedő nőt kezeltek az új, egymetszéses sling felhelyezésével. A kismedencei szervprolapsust a POP-Q rendszer (pelvic organ prolapse quantification system) segítségével osztályozták. A műtét előtti kivizsgálás urodinamikai értékelést, köhögési stressztesztet és introitalis ultrahangot tartalmazott. Posztoperatívan introitalis ultrahangot végeztek a maradék vizelet meghatározására és a szalag helyzetének ellenőrzésére. Az életminőséget a King’s Health Questionnaire segítségével mértük. A betegek szubjektív panaszainak ellenőrzésére ürítési napló és a betétszámlálás szolgált.
Eredmények: A MiniArc® egymetszéses sling eljárás volt az első beavatkozás 37 (38,2%) betegnél és a második beavatkozás 60 (61,7%) visszatérő inkontinenciában szenvedő betegnél. A köhögési stresszteszt negatív volt 79 (83,1%) nőnél 6 héttel a sling-eljárás után és 74 (77,8%) nőnél 12 hónap múlva. De novo késztetés 32 (36,8%) nőnél fordult elő. Az életminőség a 12 hónapos követéskor 65 (69,1%) betegnél javult szignifikánsan (p < 0,001). A betétek száma szignifikánsan csökkent 2,2-ről 0,6-ra (p < 0,001) az eljárás után. Egy betegnél vérömleny alakult ki, egy másiknál pedig hólyagperforáció történt.
KÖVETKEZTETÉSEK: Rövid távú klinikai eredményeink arra utalnak, hogy a MiniArc® egy biztonságos és hatékony, minimálisan invazív sling eljárás a női SUI kezelésére. Véletlenszerű összehasonlító kontrollált vizsgálatokra és hosszú távú eredményekre van még szükség ahhoz, hogy meghatározzuk az új sling-rendszer szerepét az inkontinencia kezelésében bevált középurethralis szalagtechnikákkal összehasonlítva.
Kulcsszavak: stressz inkontinencia, vizelet; suburethralis sling; minimálisan invazív eljárások; életminőség
BEVEZETÉS
A népesség öregedésével az orvostársadalomnak egyre nagyobb kihívást jelent a vizeletinkontinencia problémája. Több nő (prevalenciája 31%-63%) érintett, mint férfi (1). A vizeletinkontinencia súlyosan korlátozhatja a betegeket mindennapi tevékenységeikben és társadalmi életükben. Az egészségügyi kiadásokban jelentkező költségek a Nemzeti Egészségügyi Rendszert terhelik.
A vizeletinkontinencia megelőzésében, diagnózisában és kezelésében elért orvosi előrelépések számos nő számára jelentenek jobb életminőséget.
A nyitott kolposzuszpenzió és a hagyományos szalagos eljárások a mai napig a leghatékonyabb beavatkozásoknak számítanak a női stressz-húgyúti inkontinencia (SUI) kezelésében. Mindkét beavatkozás esetében jó hosszú távú eredményekről számoltak be (2). A TVT (feszültségmentes hüvelyi szalag) eljárás a világszerte legszélesebb körben alkalmazott technika a szalag felhelyezésére. A műtétet először Ulmsten és munkatársai írták le 1996-ban, és célja a kontinencia helyreállítása egy monofil polipropilén háló elhelyezésével a középső húgycső alá (3). A TVT-eljárással kapcsolatban különböző szövődményekről számoltak be, többek között hólyagperforációról, ürítési zavarokról, retropubikus hematómáról és a valódi medence struktúráinak sérüléseiről. A szalagok második generációját a transzobturátoros megközelítéssel alkalmazták, amelyet Delorme (4) és De Leval (5) fejlesztett ki. Ez a megközelítés elkerüli a retropubicus teret, ezáltal csökkentve a véletlen hólyag- és bélsérülés kockázatát. Ezenkívül a retropubikus térben nem keletkeznek összenövések, ami fontos lehet a jövőbeli beavatkozások megvalósíthatósága szempontjából. A transobturator szalagok azóta a TVT mellett második szalagos eljárásként is meghonosodtak (6,7).
Az új MiniArc® egymetszéses sling eljárás viszonylag kevésbé invazív, és olyan szövődmények csökkentésére szolgál, mint a hólyagperforáció, a valódi kismedencei struktúrák sérülése és a műtét utáni fájdalom az adductor izmok területén. A MiniArc® mini-sling az American Medical Systems által gyártott, engedélyezett orvostechnikai eszköz. A mini-sling eljárás eredményéről egyelőre kevés adat áll rendelkezésre. Tasinen és munkatársai (8) nagyon rossz eredményekről számoltak be egy évvel a műtét után, amikor a neurogén vizeletinkontinencia kezelésére mini invazív kollagén slinget alkalmaztak. Neuman 7%-os sikertelenségi arányról számolt be egy tanulmányban, amelyben 13 kórházban 100 TVT-SECUR behelyezésen átesett nő vett részt (9). A transobturator szalagok azóta meghonosodtak, és nem rosszabbak a TVT-nél (10).
Vizsgálatunk célja egy új miniinvazív sling-eljárás (MiniArc®) technikai megvalósíthatóságának felmérése és rövid távú eredmények bemutatása volt a női vizeletinkontinencia kezelésében.
ANYAG ÉS MÓDSZEREK
97 vegyes vagy stressz-húgyúti inkontinenciában szenvedő nőt vizsgáltunk a jelentett szubjektív panaszok (ürítési napló, betétszámlálás) és az urodinamikai értékeléssel, valamint fizikai és képalkotó vizsgálattal végzett objektív kivizsgálás alapján, amely a következőket foglalta magában: a) tonometria – korai késztetés 200 ml-nél kisebb hólyagtöltésnél, b) hólyagkapacitás – 350 ml-nél kisebbre csökkent, c) compliance – 2-nél nagyobb hólyagnyomás-növekedésnél csökkent.6 cm H20/100 ml hólyagtöltésenként (11), d) profil nyugalomban – alacsony nyomású húgycső, amelyet a húgycsőnyomás < 10 cm H20, e) profil erőlködés közben, f) köhögési stresszteszt, g) kismedencei vizsgálat, POP-Q (kismedencei szervi prolapsust számszerűsítő rendszer) (10) és h) introitalis ultrahang (12,13). A betegeket 2007 januárja és 2008 júliusa között műtötték. A tiszta stressz-húgyúti inkontinenciában szenvedő nők előzetes konzervatív kezelésben részesültek biofeedbackkel, elektrostimulációval és duloxetin-hidrokloriddal 2007 januárja és 2008 júliusa között (1. és 2. táblázat).
A 97 beteg közül 79 (81,4%) tiszta SUI, 18 (18,6%) vegyes vizeletinkontinencia volt. Minden vegyes inkontinenciában szenvedő betegnél szenzoros sürgősség (korai első késztetés detrusor-összehúzódás nélkül) volt. Urodinamikailag igazolt húgycsőelégtelenség és pozitív köhögési stresszteszt minden esetben fennállt. A tonometriás leletek minden, szenzoros sürgetés nélküli betegnél nem voltak említésre méltóak.
Négy (4,2%) nőnél volt cystocele (AaBa > +1) a POP-Q rendszer alapján, de a tünetek alapján csak sling behelyezésére volt szükség.
Mivel az volt a szándékunk, hogy ne szelektáljuk a betegeket az alkat, a korábbi műtétek, a kísérő betegségek és az urodinamikai leletek tekintetében, a retrospektív tervezés tűnt a legmegfelelőbb megközelítésnek.
A vizsgálatunkban vizsgált MiniArc® sling 8 cm hosszú volt, és az obturator internus izomban és a membránban való rögzítéshez önrögzítő csúcsokkal rendelkezett (1. és 2. ábra).
Minden beteget ugyanaz a személy tájékoztatott átfogóan az új eljárásról. A transzobturátoros szalagot alternatív megközelítésként ajánlották fel, és hangsúlyozták, hogy a MiniArc? készülékkel kapcsolatos hosszú távú tapasztalatok még hiányoznak. A betegeknek rajzokat mutattak be a két megközelítés illusztrálására. A betegeket nem befolyásolták, és szabadon választhatták az általuk preferált módszert.
Minden beteget a berlini Német Kismedencei Padlóközpontban operáltak. Két tapasztalt operátor végezte az elemzésbe bevont összes sling-műtétet. Mindegyikük korábban 10, a vizsgálatba nem bevont betegnél végezte el az új eljárást, hogy megismerkedjen a technikával. A vizsgálatba bevont nőknél izolált, minimálisan invazív sling behelyezését végezték további prolapsusjavítás nélkül, hogy kizárják az egyéb, az eredményt befolyásoló tényezőket. A vegyes vizeletinkontinenciában szenvedő betegeket kezdetben elektrostimulációval és/vagy antikolinerg gyógyszeres kezeléssel kezelték a sürgető komponens miatt (3. táblázat).
Minden műtéti beavatkozást lithotomia-pozícióban, általános érzéstelenítésben (gégemaszk) végeztek. Foley-katétert helyeztek be, és a betegek egyszeri intraoperatív antibiotikum-profilaxist (cefalosporin) kaptak. A hüvelyt körülbelül 1,5-2 cm-rel a külső húgycsőnyílás alatt bemetszették. Ezután a paraurethralis szövetet ollóval felboncoltuk, alagutat hozva létre a szeméremcsont alsó ramusáig. Ezután a hevedert egy tűvel az obturator internus izomba és az obturator membránba tolták be az alsó szeméremcsont ramus alatt. A szalag feszülésmentes elhelyezését úgy biztosítottuk, hogy egy csipesznyelet helyeztünk a szalag és a húgycső közé. A behelyezési szög 45 fok volt az izom adductor longus ín irányában (3. ábra). A hüvelyi bemetszést vicryl varratokkal zártuk.
A beavatkozás befejeztével a katétert eltávolítottuk, és a betegnek a következő négy órában spontán ürítenie kellett. A kórházi tartózkodás két nap volt. A posztoperatív értékelés a betegek szubjektív értékeléséből (ürítési napló, betétszámlálás) és életminőségi kérdőívből állt. A klinikai értékelés kismedencei vizsgálatot, köhögési stressztesztet és introitalis ultrahangot tartalmazott az ürítés utáni maradék vizeletmennyiség mérésére és a szalag pozíciójának meghatározására.
A követéses vizsgálatokat közvetlenül a műtét után, valamint 6 héttel és 12 hónappal a szalag behelyezése után végezték.
A terápiás sikertelenséget a beteg életminőségét rontó, tartósan fennálló SUI-ként definiáltuk, amelyet a klinikai leletek is megerősítettek.
A helyreállt kontinencia objektív megállapítására a betétszámlálás és az ürítési napló szolgált.
Eredmények
Harminchét (38,2%) betegnél alkalmazták a MiniArc® eljárást elsődleges beavatkozásként, 60 (61,7%) betegnél pedig visszatérő vizeletinkontinencia miatt. A kimenetel különbözött e két csoport között (4. táblázat).
23 betegnél (24,2%) diagnosztizáltak alacsony nyomású húgycsövet, amely szignifikánsan (p < 0,001) korrelált a kimenettel. A 23 betegből tizenhárom (56,5%) ebben az alcsoportban terápiás kudarcot vallott, tartós SUI-val.
A vizsgált populáció intra- és posztoperatív szövődményeit a (5. táblázat) foglalja össze.
A posztoperatív ürítési zavarokat 100 ml-nél nagyobb maradék vizeletmennyiségként definiálták, és alfa-blokkoló adásával és katéterezéssel kezelték.
Azok a betegek, akiknél hólyagfertőzés alakult ki, egy hétig cefalosporint kaptak.
A de novo késztetési tüneteket 20 (20,6%) betegnél antikolinerg gyógyszeres kezeléssel, 12 (12,4%) betegnél fizikoterápiával kezelték.
A műtét előtti késztetési komponens jelen volt 18 (18.6%) betegnél a konzervatív kezelés után is fennállt, a sling-eljárás pedig öt (27,8%) esetben.
A köhögési teszt 79 (83,1%) nőnél volt negatív a 6 hetes követéskor és 74 (77,8%) nőnél a 12 hónapos követéskor. A teszt pozitív volt 16 (16,8%) nőnél a 6 hetes és 20 (21,3%) nőnél a 12 hónapos követéskor.
A 12 hónapos követéskor a nők 77,8%-a (n = 66) számolt be arról, hogy folyamatos, míg 21,3%-a (n = 20) számolt be tartós vizeletvesztésről fizikai aktivitás közben. Ezek az eredmények az önbevallásos életminőségi kérdőívekben is tükröződtek.
A 6 hetes utánkövetéskor 66 (68,0%) beteg életminőségének szignifikáns javulása volt megfigyelhető (p < 0,001), míg 22 (22,7%) beteg életminősége nem változott, 9 (9,4%) pedig romlásról számolt be a beavatkozás előtti állapothoz képest. A 12 hónapos utánkövetéskor 65 (69, 10%) betegnél tartós javulás (p < 0,001), 17 (17,5%) betegnél változatlan életminőség, 15 (15,5%) nőnél pedig romlás volt tapasztalható. A használt betétek száma szignifikánsan csökkent a sling-eljárás előtti 2,2-ről 0,6-ra (p < 0,001) a beavatkozás után.
A betegek, akik a beavatkozás után romlásról számoltak be, több betétet használtak, mint műtét előtt, nagyobb volt az önkéntelen vizeletvesztésük (az ürítési naplóbejegyzések alapján), és de novo késztetésük alakult ki (ürítési gyakoriság > 10/nap).
A műtét utáni szalaghelyzet értékelésére ultrahangvizsgálatot végeztek. A szalag 82 (84,5%) nőnél a középső húgycső területén, 9 (9,3%) nőnél a disztális húgycső alatt, 6 betegnél (6,2%) pedig a hólyagnyak közelében volt. Nem volt összefüggés a szalag pozíciója és a de novo urge között. Nem volt összefüggés a szalag ultrahangos pozíciója és a műtét után szubjektíven jelentett inkontinencia romlása között sem. A műtét átlagos időtartama 6 ± 3,5 perc volt, az átlagos vérveszteség pedig 10 ± 25 ml.
MEGJEGYZÉS
A MiniArc® sling rendszerrel a női vizeletinkontinencia kezelésében elért eredményeink reprezentálják ennek az új, minimálisan invazív sling eljárásnak a rövid távú eredményeit. Az irodalomban közölt hosszú távú (5-10 éves) sikerességi arányok 78% (14) és 90% (14) között mozognak a kolposzuszpenzió és 81% a TVT esetében (15). A transzobturátoros szalagok eredményei hasonlóak a TVT-eljárás eredményeihez (16). Egy új módszernek hasonlónak vagy jobbnak kell lennie, mint a bevált terápiáknak és/vagy biztonságosabbnak és technikailag könnyebben kezelhetőnek.
Mindössze egy intraoperatív vérzéssel találkoztunk, amely nem igényelt vérátömlesztést, és egy hólyagperforációval, amely valószínűleg hegképződésből adódott, mivel ez a beteg már több korábbi műtéten is átesett. Összességében az új hevedert könnyű volt behelyezni, és az eljárás időtartama nagyon rövid volt a meglévő technikákhoz képest. Ha az eljárást megfelelően végzik, a hólyag, a bél vagy a húgycső sérülésének kockázata elhanyagolható. Mivel a tű nagyon vékony, és különböző szögekben vezethető be, a megfelelő előrehajtás megköveteli az anatómiai struktúrák szigorú betartását, ezért az orvosoknak képzésre van szükségük, mielőtt az eljárást a betegeken elvégeznék. A transzobturátoros szalagokhoz hasonlóan a retropubikus tér elkerülhető, ami előnyt jelent, ha a betegeknek a későbbiekben műtétre van szükségük. Mivel minden beavatkozást egy műhely keretében végeztünk, a gégefedő maszkkal történő standardizált anesztézia mellett döntöttünk. A MiniArc® sling eljárás helyi érzéstelenítéssel és fájdalomcsillapítással is elvégezhető. További előnye a transobturator szalaggal szemben, hogy nem áll fenn az obturator idegkárosodás vagy az adductor izomfájdalom kockázata. Az eljárás utáni túlműködő hólyag tünetei nagy valószínűséggel a szalag rögzítésének tulajdoníthatók. A TVT-vel ellentétben a MiniArc® heveder önrögzítő hegye nem sok korrekciót tesz lehetővé a felhelyezés után. Ezért a MiniArc® hevedert a középső húgycsőtől (azaz a szalag és a húgycső közötti távolságtól) 0,5 cm távolságra kell felhelyezni, a felhelyezést követően további intraoperatív feszítés nélkül.
A de novo urge magas aránya valószínűleg az új szalag rögzítési módjának köszönhető, amely önrögzítő végekkel rendelkezik. Ennek eredményeképpen a feszültségmentes szöveti integráció kihívást jelent, és számos tényezőtől függ, például a szövet tulajdonságaitól, a behelyezési technikától, a szalag pozíciójától és a retrakciótól. A vizsgálatunkban alkalmazott standardizált technika ellenére a de novo késztetést nem lehetett kiküszöbölni.
A vizsgálatunkba bevont betegeknél a de novo késztetést antikolinerg gyógyszeres kezelés és fizikoterápia kombinációjával kezelték. Eredményeink nem teszik lehetővé végleges következtetések levonását arra vonatkozóan, hogy a de novo késztetés meglehetősen magas aránya csökkenthető-e a behelyezési technika megváltoztatásával. A hat hét után 83,1,0%-os és 12 hónap után 77,8%-os gyógyulási arányok jók, de nem hasonlíthatók a bevált szalagos eljárásokkal elért arányokhoz. A rosszabb eredmény annak tulajdonítható, hogy a mi populációnkban nagy volt a visszatérő inkontinenciában szenvedő betegek aránya, és hogy 13 (13,6%) alacsony nyomású húgycsővel rendelkező beteget vontunk be. A visszatérő inkontinencia valószínűleg a hegképződésnek vagy akár a szalag merev szöveti integrációjának tulajdonítható, ami arra utal, hogy a szalag nem nyújt megfelelő dinamikus támogatást a húgycsőnek. Egy másik lehetséges hozzájáruló tényező a neurogén károsodás. A bevált szalagos eljárásokról az is ismert, hogy az alacsony nyomású húgycsővel rendelkező betegeknél rosszabb eredményekkel járnak (17-20), A korábbi inkontinencia műtéttel rendelkező nőknél a MiniArc® eljárást elsődleges beavatkozásként alkalmazó nőkhöz képest a kimenetel rosszabb volt. Nem vontunk be kontrollcsoportot, mert azt akartuk, hogy az új sling-eljárásról való átfogó tájékoztatás után minden betegnek legyen választási lehetősége, hogy a hagyományos kezelések közül bármelyik mellett döntsön. Ezért is választottunk retrospektív tervezést.
A MiniArc® heveder minimális szövetsérüléssel helyezhető fel, és könnyen használható. Az eszköz kialakítása azonban kevés kontrollt hagy a sebésznek a szalag pozícionálása felett, és nem zárható ki a sérülés. Előzetes tapasztalataink szerint úgy tűnik, hogy az új szalag kevesebb szövődménnyel jár a szervkárosodás és a vérzés tekintetében, mint a vizeletinkontinencia kezelésére szolgáló, bevett szalagos eljárások.
A MiniArc® szalag behelyezésének indikációit a minimális invazivitás és az alacsonyabb szövődményszám fogja meghatározni.
További vizsgálatokra van szükség annak megállapítására, hogy az új szalag előnyös-e a visszatérő vizeletinkontinenciában vagy alacsony nyomású húgycsőben szenvedő nőknél. A jövőbeli vizsgálatoknak a de novo urge magas arányának okait is tisztázniuk kell. Prospektív, randomizált, összehasonlító, kontrollált vizsgálatokra és hosszú távú nyomon követésre van szükség ahhoz, hogy meghatározzák az új sling-rendszer relatív helyét az inkontinencia elleni műtétekhez használt más középső húgycsőszalag-technikákkal összehasonlítva.
A beavatkozás után romlásról beszámoló betegek több betétet használtak, mint műtét előtt, nagyobb volt az önkéntelen vizeletvesztésük (az ürítési naplóbejegyzések alapján), és de novo urge (ürítési gyakoriság > 10/nap) alakult ki náluk.
A MiniArc®-eljárást elsődleges beavatkozásként 37 (38,2%) betegnél alkalmazták, 60-nál (61,7%) visszatérő vizeletinkontinencia miatt. Mindazonáltal e két csoport között különbségek voltak a kimenetelt illetően.
INTERJÚKONFLIKTUS
Nincs bejelentett.
1. Peschers U, Jundt K, Tunn R: Fortschritte in der Diagnostik und Therapie der weiblichen Harninkontinenz. Dtsch Arztebl. 2003; 100: 3322-5.
2. Leach GE, Dmochowski RR, Appell RA, Blaivas JG, Hadley HR, Luber KM, et al: Female Stress Urinary Incontinence Clinical Guidelines Panel summary report on surgical management of female stress urinary incontinence. Az Amerikai Urológiai Társaság. J Urol. 1997; 158: 875-80.
3. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G: An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1996; 7: 81-5; megbeszélés 85-6.
4. Delorme E: Transobturator urethralis felfüggesztés: miniinvazív eljárás a női stressz-húgyúti inkontinencia kezelésében. Prog Urol. 2001; 11: 1306-13.
5. de Leval J: Új műtéti technika a női stressz-húgyúti inkontinencia kezelésére: transobturator hüvelyszalag inside-out. Eur Urol. 2003; 44: 724-30.
6. Barry C, Lim YN, Muller R, Hitchins S, Corstiaans A, Foote A, et al: A multicentrikus, randomizált klinikai kontrollvizsgálat, amely a retropubikus (RP) megközelítést és a transzobturátoros megközelítést (TO) hasonlítja össze az urodinamikai stressz inkontinencia feszültségmentes, suburethralis sling kezelésében: a TORP tanulmány. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19: 171-8.
7. Liapis A, Bakas P, Creatsas G: Monarc vs TVT-O az elsődleges stressz inkontinencia kezelésében: randomizált vizsgálat. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19: 185-90.
8. Taskinen S, Fagerholm R, Rintala R: Mini-invazív kollagén sling a sphincterikus inkompetencia miatti vizeletinkontinencia kezelésében. Int Braz J Urol. 2007; 33: 395-400; vita 400-6.
9. Neuman M: TVT-SECUR: 100 oktatóműtét egy újszerű inkontinenciaellenes eljárással. Pelviperineológia. 2007; 26: 121-3.
10. Barber MD, Kleeman S, Karram MM, Paraiso MF, Walters MD, Vasavada S, et al: Transobturator tape összehasonlítva a feszültségmentes hüvelyszalaggal a stressz-húgyúti inkontinencia kezelésében: randomizált, kontrollált vizsgálat. Obstet Gynecol. 2008; 111: 611-21.
11. Nemzetközi Kontinencia Társaság: Első jelentés az alsó húgyúti funkció terminológiájának egységesítéséről. Br J Urol.1976;48: 39-42.
12. Bump RC, Mattiasson A, Bø K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, et al: A női kismedencei szervi prolapsus és a medencefenék diszfunkció terminológiájának egységesítése. Am J Obstet Gynecol. 1996; 175: 10-7.
13. Tunn R, Schaer G, Peschers U, Bader W, Gauruder A, Hanzal E, et al: Aktualizált ajánlások az urogynecológiai ultrahangvizsgálatra vonatkozóan. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005; 16: 236-41.
14. Devreese A, Staes F, De Weerdt W, Feys H, Van Assche A, Penninckx F, et al: A medencefenék izomfunkciójának klinikai értékelése kontinens és inkontinens nőknél. Neurourol Urodyn. 2004; 23: 190-7.
15. Kinn AC: Burch kolposzuszpenzió stresszhúgyúti inkontinencia esetén. Ötéves eredmények 153 nő esetében. Scand J Urol Nephrol. 1995; 29: 449-55.
16. Novara G, Ficarra V, Boscolo-Berto R, Secco S, Cavalleri S, Artibani W: Tension-free midurethral slings in the treatment of female stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of effectiveness. Eur Urol. 2007; 52: 663-78. Erratum in: Eur Urol. 2007; 52: 1548.
17. Feyereisl J, Dreher E, Haenggi W, Zikmund J, Schneider H: Hosszú távú eredmények Burch kolposzuszpenzió után. Am J Obstet Gynecol. 1994; 171: 647-52.
18. Ward KL, Hilton P; UK and Ireland TVT Trial Group: Tension-free vaginal tape versus colposuspension for primary urodynamic stress incontinence: 5 éves követés. BJOG. 2008; 115: 226-33.
19. Schär G, Below G, Burkhard F, Peter-Gattlen MC, Schilling J, Schüssler B: Update Expertenbrief.Schlingenoperationen zur Behandlung der weiblichen Stressinkontinenz, 2003. http://www.urogyn.ch/de/download/aug_expert_d.pdf.
20. AWMF online. Belastungsinkontinenz der Frau.Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe.Leitlinien-Register Nr.015/005. Entwicklungsstufe 2. http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/015-005.htm.
Correspondence to:
Dr. Annett Gauruder-Burmester
German Pelvic Floor Center Berlin
Urogynecology
Friedrichstraβe 134
10117 Berlin, Németország
Fax: + 0049 30 4208-7714
E-mail: [email protected]
Az átdolgozás után elfogadva:
2009. február 27.
SZERZŐI KOMMENTÁR
Az inkontinencia elleni műtétek fejlődése a retro-pubikus colposuspensiontól a retro-pubikus TVT-ig, majd a trans-obturator TVT-ig, és most valószínűleg a mini suburethralis hevederekig fejlődött. E változások hátterében az a törekvés áll, hogy a terápiás eredményeket fenntartsák és tovább javítsák, miközben csökkentik a műtéttel kapcsolatos szövődményeket. Tekintettel arra, hogy a női húgyúti stressz inkontinencia kezelésére szolgáló jelenlegi műtétek messze nem tökéletesek a gyógyulás és a kapcsolódó szövődmények tekintetében, és hogy az ipar gyorsabban halad, mint a klinikai vizsgálatok, az embernek személyes döntéseket kell hoznia a betegei számára a pontos eljárásról, mivel nincs elegendő adat, amelyre támaszkodhatna. Ezért vonakodni kell attól, hogy támogassunk bármilyen újonnan bevezetett műtéti technikát, hacsak nem állnak rendelkezésre megfelelő adatok a hatékonyság és biztonságosság alátámasztására. Ezenkívül félrevezető lehet azt hinni, hogy a mini-sling egy nagyon egyszerűen elvégezhető eljárás – ez nem így van. Rendkívül fontos a megfelelő képzés körülbelül 20 gyakorlóműtéttel – és mint minden más új sebészeti eljárás esetében, a patofiziológia, a terápia és a szövődmények kezelésének és csökkentésének aprólékos elméleti megértése elengedhetetlen. A készségek fenntartása is döntő fontosságú, és ezt évi 20 műtét elvégzésével lehet elérni.
Egyelőre nincsenek elfogadott, jól strukturált indikációk a női vizeletinkontinens betegek alcsoportjainak különböző műtéteire. Egyes sebészek úgy vélik, hogy a retro-pubikus TVT jobb az ISD betegeknél, a transz-obturátor az elhízott betegeknél, a mini-slingek pedig az idős és gyenge betegeknél. Ezt nem támasztják alá a közölt adatok, ahogyan e műtétek hosszú távú hatékonyságát és biztonságosságát sem. Többközpontú prospektív vizsgálatokra van szükség ahhoz, hogy a világ urogynecológus közössége megkapja ezeket a jelentett adatokat.
Dr. M. Neuman
Kutatás és fejlesztés az urogynecológiában
Shaare Zedek Medical Center
Tel-Aviv, Izrael
E-mail: [email protected]
SZERZŐI KOMMENTÁR
Az intravaginális sling (IVS) 1996-os bevezetése forradalmasította a női stressz-húgyúti inkontinencia (SUI) sebészeti kezelését (1). Ezt követően a minimálisan invazív szuburethralis hevederek felváltották a kolposzuszpenziót, mint a SUI sebészeti arany standardját (2). Az elmúlt években kisebb-nagyobb módosításokkal különböző hevedereket vezettek be. Az első nagyobb módosítás a transzobturátoros heveder volt, amely csökkentette a hólyagperforáció arányát (3,4). Az utóbbi időben ezt követték a mini-slingek. Szükség van-e azonban a meglévőhöz képest erre a további módosításra, és mit lehet javítani?
A mini-slingekkel a külső metszések kiküszöbölhetők, csak egyetlen hüvelyi metszés szükséges. A háló rövidebb lett, és az obturátortól laterálisan nincs szükség hálóra. Így csökkenthető a szöveti trauma és esetleg a posztoperatív fájdalom is. A beavatkozás ideje esetleg lerövidülhet, és kevesebb érzéstelenítésre van szükség. Feltételezhető, hogy a mini-hurok minimálisan invazívabb, mint a retropubikus és a transzobturatorikus hurok.
Az olyan nem életveszélyes betegség, mint a SIU új műtéti kezelése esetében azonban a legfontosabb kérdés, hogy jobb eredményeket, alacsonyabb szövődményszámot, magasabb posztoperatív életminőséget és a betegek elégedettségét mutassuk ki, mint a bevált kezelési lehetőségek.
Az első mini-sling, a TVT-secure meredek tanulási görbét mutatott, de bizonyos implantációs kihívásokkal és a hatékonyság nagyfokú változékonyságával járt (5,6).
Gauruder-Burmester és Popken cikkében a legújabb mini-sling, a MiniArc beültetése utáni eredmények jelentek meg, 12 hónapos posztoperatív követéssel. Az új sling nagyon biztonságosnak tűnik, de a gyógyulási arány nem jobb, mint a bevált arany standard. Ezenkívül a szerzők a de-novo-urgency magas arányáról számolnak be. Ennek oka azonban továbbra is tisztázatlan.
Összességében az eredmények ígéretesnek tűnnek, de a végső értékeléshez több adatra van szükségünk, különösen hosszú távú adatokra. Ezért prospektív, összehasonlító, randomizált, kontrollált, hosszú követési idővel és az életminőség és a posztoperatív fájdalom értékelésével végzett, összehasonlító vizsgálatokra van szükség a valódi hatékonyság meghatározásához.
1. Az életminőség és a posztoperatív fájdalom értékelése. Ulmsten U, Petros P: Intravaginális slingplastika (IVS): ambuláns sebészeti eljárás a női vizeletinkontinencia kezelésére. Scand J Urol Nephrol. 1995; 29: 75-82.
2. Schröder A, Abrams P, Andersson KE, Artibani W, Chapple CR, Drake MJ, Hampel C, Neisius A, Tubaro A, Thüroff JW: Guidelines on Urinary Incontinence. In Aus G (szerk.), Eau Guidelines. Arnheim, Európai Urológiai Társaság, 2009, 28-34.
3. Delorme E: Transobturator urethralis felfüggesztés: miniinvazív eljárás a női stressz-húgyúti inkontinencia kezelésében. Prog Urol. 2001; 11: 1306-13.
4. Novara G, Ficarra V, Boscolo-Berto R, Secco S, Cavalleri S, Artibani W: Tension-free midurethral slings in the treatment of female stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of effectiveness. Eur Urol. 2007; 52: 663-78. Erratum in: Eur Urol. 2007; 52: 1548.
5. Meschia M, Barbacini P, Ambrogi V, Pifarotti P, Ricci L, Spreafico L: TVT-secur: minimálisan invazív eljárás az elsődleges stressz-húgyúti inkontinencia kezelésére. Egy év adatai egy többközpontú prospektív vizsgálatból. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009; 20: 313-7.
6. Martan A, Svabík K, Masata J, Koleska T, El-Haddad R, Pavlikova M: Kezdeti tapasztalatok egy rövid, feszültségmentes hüvelyszalaggal (a tension-free vaginal tape secur system). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009; 143: 121-5.