A nem operatív, instabil váll kezelése
Authors: Tyler Billings PT, DPT, Cert. MDT
Bryan Wright PT, DPT, Cert. MDT, OCS – Feb, 2017
Minden ember besorolható az ízületi mozgékonyság széles spektrumába. Ez a spektrum a különösen laza (hipermobilis) és a túlzottan feszes ízületekkel (hipomobilis) kezdődik, illetve végződik. Mind a hipermobilitás, mind a hipomobilitás vezethet sérüléshez vagy lehet sérülés következménye. Ez a cikk tágan vizsgálja a stabilitás és az instabilitás definícióit. Meghatározza továbbá a rehabilitáció következményeit a nem operatív, instabil vállra nézve.
MIT jelent az INSTABILITÁS
A stabilitás a statikus és dinamikus stabilizáló rendszerek működésének kombinációja. A statikus stabilizátorok közé tartoznak az ízületet körülvevő szalagok és kapszulák. A dinamikus stabilizátorok közé tartoznak a lágyszöveti izomhálózatok, amelyek időzítésükben szinergikusan együttműködve stabilizálják az ízületet.
Az instabilitás a test egy adott területének túlzott szegmentális mozgását jelöli, amely fájdalmat és esetleges szubluxációt vagy ficamot eredményez. Lényeges megjegyezni, hogy a lazaság és az instabilitás nem ugyanaz. Bár mind a lazaság, mind az instabilitás a test túlzott ízületi mozgását jelenti, csak az instabilitás jelentkezik tünetileg. Továbbá, míg a lazaság nem patológiás szindróma, és az emberi testben normálisnak tekinthető, az instabilitás olyan patológia, amely a statikus és/vagy dinamikus stabilizátorokat érinti. A lazaság olyan mértékű elmozdulást jelent egy ízületben, amely az elfogadható mozgás fiziológiás tartományába esik, és nem okoz tüneteket.
Az instabilitás a test számos területén megtalálható, egyes területeken sokkal nagyobb arányban fordul elő. A váll a test legmozgékonyabb ízülete, és a hatalmas mozgásmennyiség miatt ez az az ízület, amely a leginkább hajlamos az instabilitásra és a ficamra.
A VÁLLALMI INSTABILITÁS TÍPUSAI – TUBS ÉS AMBRI
A váll instabilitása a felkarcsontfejnek a glenoid fossa optimális helyén való megtartásának képtelensége. Ha egy ízület rossz csontkongruenciával és tokkal kapcsolatos lazasággal rendelkezik, nagymértékben a dinamikus stabilizátorokra és a neuromuszkuláris rendszerre támaszkodik a funkcionális stabilitás biztosítása érdekében.
A váll instabilitásának széles skálája létezik a finom szubluxációktól a súlyos instabilitásig. Ezek lehetnek veleszületett többirányú instabilitások egészen a traumás egyirányú ficamokig. A glenohumeralis ízületet az instabilitás két nagy kategóriájába sorolják: Traumatikus és atraumatikus.
Akronimák segítenek elhatárolni ezeket a kategóriákat, és segítenek a hatékony rehabilitációs előírásokban. Ezeket TUBS és AMBRI néven említjük, és a következőkben röviden definiáljuk őket.
TUBS – (Traumatikus etiológia, egyoldali ficam, Bankart-lézió, gyakran műtét szükséges)
A traumás teljes vállficam az egyik váll elülső irányában, amely gyakran Bankart-léziót eredményez. Ez az elváltozás ott keletkezik, ahol a váll elülső kapszulája leválik a gyűrt peremről. A TUBS gyakran műtétet igényel, a bekövetkezett károsodás mértékétől függően.
AMBRI – (Atraumatikus etiológia, többirányú instabilitás, kétoldali, rehabilitációs potenciál, inferior capsularis shift)
Nem traumás esemény, amely általában mindkét vállat érinti, és általában nem jár ficammal. Az AMBRI multi-direkcionális instabilitással jár, ami azt jelenti, hogy több mozgássíkban túlzottan átfordul. Az ilyen típusú vállpatológia inkább veleszületett állapotokból ered, és nagy rehabilitációs potenciállal rendelkezik. Az AMBRI vállban általában a kapszula alsó részének lazasága van, ami a kapszula alsó részének elmozdulását okozza. Abban az esetben, ha az inferior elmozdulás túlságosan nagy, a stabilizáláshoz műtétre lehet szükség.
A váll instabilitásának osztályozása, valamint számos más tényező alapján nem műtéti rehabilitációs programot lehet kidolgozni.
7 FŐ TÉNYEZŐK – AZ INTABILIZÁLT VÁLLA REHABILITÁSI PROGRAMJA
1. A PATHOLÓGIA KEZDŐDÉSE
Az első tényező, amit figyelembe kell venni, annak ismerete, hogy a váll instabilitása traumás esemény következtében alakult-e ki, vagy krónikus, visszatérő instabilitással járó instabilitásról van-e szó. A célok és a rehabilitációs program nagymértékben eltérhetnek a sérülés mechanizmusának kezdete alapján. Traumás ficamot vagy szubluxációt követően a páciens jellemzően jelentős lágyrészsérüléssel, fájdalommal és félelemmel jelentkezik. A páciens előrehaladása a páciens tünetei alapján történik, hangsúlyt fektetve a korai kontrollált mozgástartományra (ROM), az izomgörcs és az őrzés csökkentésére, valamint a tünetek enyhítésére.
Ezzel szemben az atraumatikus instabilitással jelentkező páciens gyakran ismételt sérülésekkel és tüneti panaszokkal rendelkezik. Gyakran nem egyetlen instabilitási epizódról van szó, hanem a váll lazaságának érzéséről vagy a feladatok elvégzésének képtelenségéről. Ennek a betegnek a rehabilitációja a korai propriocepciós tréningre, dinamikus stabilizációs gyakorlatokra, neuromuszkuláris kontrollra, lapockaizomgyakorlatokra és izomerősítésre összpontosít a dinamikus stabilitás fokozása érdekében a túlzott kapszula laxitás egyedi jellemzői miatt.
2. AZ INSTABILITÁS FOKOZATA
Az instabilitásnak különböző fokozatai léteznek, mint a finom szubluxáció vagy a súlyos instabilitás. Az instabilitás ezen fokozatait szakképzett vizsgálónak kell értékelnie, hogy először is meghatározhassa a felkarcsontfej és a glenoid közötti transzláció mértékét. Másodszor, az egyes irányú terhelésre gyakorolt végérzet felmérése. Harmadszor, próbálja meg reprodukálni a páciens tüneteit és/vagy félelmét. Megfelelő értékeléssel a vállat be lehet sorolni a váll instabilitásának meghatározott típusába és fokába.
A subluxáció az ízületi felületek teljes szétválását jelenti spontán redukcióval. A ficam az ízületi felületek teljes szétválását jelenti, és külső erőre van szükség az ízület áthelyezéséhez, ami a tokszövet károsodását eredményezi. A szöveti trauma mértéke nagy lehet és szubluxáció vagy ficam esetén. Ha ficam történik, az esetek többségében Bankart-elváltozással jár együtt. Ez az a hely, ahol a váll elülső kapszulája leválik a glenoid peremről. A rehabilitációs program progressziójának mértéke az instabilitás mértékétől és a tünetek fennállásától függően változik
3. A KIZÁRÓLAGOSODÁS FRISSÍTVE
Az első traumás ficamot gyakran konzervatív módon, fizikoterápiával és hevederben történő immobilizációval kezelik, korai kontrollált passzív mozgástartományban. Az immobilizálás hagyományosan úgy történik, hogy a vállat a személy oldala mellett hordozókötésben tartják. Egy 2001-ben Itoi által a Journal of Bone and Joint surgery című folyóiratban közzétett tanulmány szerint az elülső kapszulaszövet jobban megközelítette a külsőleg elforgatott helyzetet. A vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a hagyományos, oldalsó hevederes helyzetben immobilizáltaknál nagyobb volt a visszatérő instabilitás aránya, mint a külső rotációban immobilizáltaknál.
A visszatérő ficam előfordulása 17%-96% között mozog, átlagosan 67% a 21-30 év közötti betegpopulációban. Ezért a fiatal sportolók rehabilitációs programjának óvatosan kell haladnia. Hovelius és munkatársai kimutatták, hogy az ismétlődő ficamok aránya a beteg életkorán alapul, és nem befolyásolja a sérülés utáni immobilizáció hossza. A 19-29 év közötti egyéneknél a legnagyobb a valószínűsége a többszörös instabilitási epizódoknak. Hovelius és munkatársai megállapították, hogy a 20-as éveikben járó betegeknél a kiújulás aránya 60%, míg a 30-40-es éveikben járó betegeknél a kiújulás aránya kevesebb mint 20%. Serdülőknél a kiújulási arány 92%, nyitott fizika esetén pedig 100%.
Az atraumatikus kategóriába tartozó krónikus szubluxációkat agresszívebben lehet kezelni, mivel az akut szövetkárosodás és az izomzat kevésbé védett és gyulladt. Mindig óvatosan kell eljárni az érintett ízületi tok túlzott nyújtásával.
4. AZ INSTABILITÁS IRÁNYA
Az instabilitás három leggyakoribb formája az elülső, a hátsó vagy a többirányú. Az elülső instabilitás a leggyakoribb traumás instabilitástípus, amelyet az általános ortopédiai populációban látunk, és az összes traumás váll instabilitás 95%-át teszi ki. Egy olyan traumás eseményt követően, amikor a felkarcsont fejét szélsőséges abdukcióra és külső rotációra kényszerítik, a glenolabralis komplex és a kapszula leválhat a glenoidális peremről, ami elülső instabilitást eredményez. Az ilyen típusú leválást Bankart-elváltozásnak nevezik. A bal oldali rajz a Bankart-elváltozást szemlélteti. A nyíl jelzi a glenoidról levált kapszulát.
A hátsó instabilitás ritkábban fordul elő, és csak a traumás vállficam 5%-át teszi ki. Ez a fajta instabilitás gyakran egy kinyújtott kéz vagy egy tolómechanizmus okozta traumát követően jelentkezik. A jelentős atruamatikus lazaságban szenvedő betegek azonban panaszkodhatnak hátsó instabilitásra, különösen a váll felemelésekor.
A többirányú instabilitás (MDI) a váll egynél több mozgássíkban bekövetkező, atraumatikus instabilitásaként azonosítható. Az MDI-ben szenvedő betegek veleszületett hajlammal rendelkeznek, és a kapszula túlzott kollagénrugalmassága miatt szalaglazaságot mutatnak. Ez a beteg általában 8-10 mm-nél nagyobb értéket mutat a sulcus manőver során, ami veleszületett lazaságra utal (lásd a képet).
Az atraumatikus mechanizmus és a szövetkárosodás hiánya miatt a ROM gyakran normális vagy túlzott mértékű, nem megfelelő statikus stabilizátorok mellett. Az MDI-ben szenvedők rehabilitációjának középpontjában a dinamikus stabilitás fokozatos maximalizálása áll az RTC egyensúlyának, a lapocka pozícionálásának, a propriocepciónak és a neuromuszkuláris kontroll javításával több mozgássíkban.
5. KAPCSOLATOS PATHOLÓGIÁK
Az elülső capsulolabralis komplex sérülése traumás sérülés során következik be, ami elülső Bankart-léziót eredményez. Gyakran előfordul csontos elváltozás, például Hill Sach-féle elváltozás, amelyet a felkarcsontfej posterolaterális oldalára gyakorolt kompressziós hatás okoz, amikor az visszahelyeződik a glenoidba. Alkalmanként csontzúzódás is előfordulhat olyan egyéneknél, akik vállficamot szenvedtek, valamint az RTC patológiája. Más gyakori sérülések a felső labrumot érintik (SLAP-sérülés). Ezek az egyidejű sérülések jelentősen lelassíthatják a rehabilitációs programot és a funkcióba való visszatérést.
6. NEUROMUSZKULÁRIS KONTROLL
A neuromuszkuláris kontrollt úgy definiáljuk, mint az efferens, vagy motoros kimenet egy afferens, vagy szenzoros bemenetre adott reakcióként. Az afferens bemenet a glenohumeralis ízület helyzetének és mozgásának térbeli érzékelésének képessége, amelynek eredményeként a dinamikus stabilizátorok efferens válasza segíti a felkarcsontfej stabilizálását. Az elégtelen neuromuszkuláris kontrollt eredményező sérülés káros hatással lehet a páciensre. Ennek eredményeképpen a felkarcsontfej sokszor nem tudja magát a glenoidban központosítani, ezáltal veszélyeztetve a környező statikus stabilizátorokat. Lephart és munkatársai összehasonlították a passzív mozgás érzékelésének képességét és az ízületi pozíciók reprodukálásának képességét normál, instabil és műtétileg helyreállított vállakkal rendelkező betegeknél. A szerző a propriocepció és a kinesztézia jelentős csökkenéséről számol be instabil vállakban.
A propriocepció a testrendszeren belüli ingerekből eredő mozgás és térbeli tájékozódás tudattalan érzékelése, amelyet az idegrendszer érzékel. Az instabil vállú betegek neuromuszkuláris kontrollt és proprioceptív tréninget igényelnek a további sérülések csökkentése és a funkció teljes helyreállításának elősegítése érdekében.
7. AKTIVITÁSI SZINT
Az instabil váll nem operatív rehabilitációjában figyelembe veendő utolsó tényező a kar dominanciája és a beteg kívánt aktivitási szintje. Ha a beteg gyakran végez fej fölött végzett tevékenységet/sportot, mint például tenisz vagy röplabda, akkor a rehabilitációs programnak sportágspecifikus dinamikus stabilizációs gyakorlatokat, plyometriát és neuromuszkuláris kontrollgyakorlatokat kell tartalmaznia fej fölött végzett helyzetben, amint a teljes, fájdalommentes ROM és a megfelelő kritériumok teljesülnek. A domináns váll ficamát követően a nem műtéti kezelés mellett alacsony a sikeraránya annak, hogy a betegek visszatérnek a fej fölött végzett sportágakhoz. A váll instabilitásának kiújulási aránya az életkor, az aktivitási szint és a kar dominanciája alapján változik.
ÖSSZEGZÉS
A glenohumeralis ízület egy kevésbé stabil ízület, amely mind a dinamikus (izomzat), mind a statikus stabilizátorok (szalagok/kapszula) kölcsönhatására támaszkodik az ízület kongruenciájának fenntartása és a stabilitás megőrzése érdekében. A betegek a váll instabilitásának két típusába sorolhatók – traumás (TUBS) és atraumatikus (AMBRI). A rehabilitáció a fennálló stabilitás típusától és a tárgyalt 7 fő alapelvtől függően változik. A stabilizátorok kölcsönhatásának megzavarása vagy e tényezők bármelyikének rossz fejlődése instabilitást, fájdalmat és funkcióvesztést eredményezhet.
Gyakran kérdezik tőlünk, hogyan tartjuk fenn a magas szintű figyelmet ezekre a tényezőkre minden klinikánkon. Gyakran összeülünk valamennyi fizikoterápiás orvosunkkal, hogy jobban integráljuk a vizsgálatot és az instabil váll kezelésének 7 kulcstényezőjét. Alig várjuk, hogy együttműködhessünk Önnel abban, hogy segítsük pácienseinket az életüket megváltoztató eredmények elérésében. Kérjük, írjon e-mailt a [email protected] címre bármilyen kérdéssel, vagy hívjon minket 6 Magic Valley-i telephelyünk bármelyikén.