A perniciózus anémia kezelése, megelőzése és ellenőrzése

Terápiás ajánlások

A perniciózus anémia kezelése, megelőzése és ellenőrzése

R. De Paz* és F. Hernández-Navarro**

*Egészségügyi orvos. **Szolgálatvezető, a Madridi Autonóm Egyetem rendes professzora.
Hematológiai és hematoterápiás szolgálat, Hospital Universitario La Paz. Madrid. Spanyolország.

Összefoglaló A perniciózus vérszegénység a megaloblasztos vérszegénység leggyakoribb oka környezetünkben, és a B12-vitamin hiányának következménye, amely a gyomornyálkahártya sorvadása vagy az azt termelő parietális sejtek autoimmun pusztulása miatt az intrinsic factor (IF) csökkenése vagy hiánya miatt alakul ki. Súlyos gyomorsorvadás esetén csökken a sav- és IF-termelés, és ennek következtében károsodik a B12-vitamin felszívódása. Az esetek 50%-ában az IF-ellenes antitestekkel társul, amelyek jelenléte más autoimmun betegségekben ritka. A perniciózus vérszegénységben szenvedő betegeknél az anti IF antitestek meghatározása magas specificitású (95%), a parietális sejtek antitestjeinek meghatározása azonban alacsony specificitású. A legmegfelelőbb kezelés a B12 intramuszkuláris beadása. A kezelés lényege, hogy egy héten keresztül naponta 1 mg B12-vitamint adnak, majd egy hónapig hetente, majd 2-3 havonta az egész életen át. ((Nutr Hosp 2005, 20:433-435) Kulcsszavak: B 12-vitamin. intrinsic factor. Megaloblasztos vérszegénység.

A PERNICIOZUS ANÉMIA KEZELÉSE, ELLENŐRZÉSE ÉS KONTROLLJA Összefoglaló A perniciózus anémia a megaloblasztos anémia leggyakoribb oka térségünkben, és B12-vitamin-hiány következménye, amely önmagában az intrinsic factor (IF) csökkenése vagy hiánya miatt alakul ki, a gyomornyálkahártya atrófiája vagy az IF-termelő parietális sejtek autoimmun pusztulása miatt. Súlyos gyomoratrófia fennállása esetén csökken a sav- és IF-termelés, és tovább változik a B12-vitamin felszívódása. Az esetek ötven százalékában anti-IF antitestek társulnak, amelyek jelenléte más autoimmun betegségekben kivételes. A perniciózus anémiában szenvedő betegeknél az anti-IF antitestek mérése magas specificitású (95%), a parietális sejtek elleni antitestek mérése azonban alacsony specificitású. Az első választandó kezelés a B12-vitamin intramuszkuláris adagolása. A séma szerint egy hétig naponta 1 mg B12-vitamint kell adni, ezt követően egy hónapig hetente, majd 2-3 havonta az egész életen át. (Nutr Hosp 2005, 20:433-435) Kulcsszavak: B 12-vitamin. Intrinsic factor. Megaloblasztos anémia.

Korrespondencia: Raquel de Paz
Hematológiai és Hemoterápiás Szolgálat
Hospital Universitario La Paz
P.º de la Castellana, 261
28046 Madrid
E-mail: [email protected]

Beérkezett: 17-VIII-2005.
Akceptált: 10-X-2005.

Mi az a makrocitózis, amikor az átlagos testtömeg emelkedett (> 100) és a perifériás vérben nagy vörösvértestek figyelhetők meg. A makrocitikus vérszegénység leggyakoribb oka a megaloblasztos vérszegénység, amelyben az erythroid és myeloid prekurzorok rendellenes DNS-szintézise eredményez hatástalan vérképzést (vérszegénység, leukopénia és trombopénia), amit leggyakrabban B12-vitamin- és folsavhiány okoz1 . A klinikai és hematológiai tünetek mindkét esetben hasonlóak. A megaloblasztos vérszegénység leggyakoribb oka környezetünkben a B12-vitamin-hiány következménye, ami viszont a gyomornyálkahártya sorvadása vagy a parietális sejtek autoimmun pusztulása miatt az intrinsic factor (IF) csökkenésének következménye; a megaloblasztos vérszegénységnek ezt a típusát perniciózus anaemiának nevezik2.

Minek köszönhető?

Felnőtteknél autoimmun eredetű betegségről van szó. Az esetek 90%-ában a parietális (IF-termelő) sejtek elleni antitestek jelenlétével jár együtt. A gyomor atrófiája (jellemzően az antrumot érintő gyomornyálkahártya atrófiája) az IF-termelés csökkenését vagy hiányát, következésképpen a B12-vitamin felszívódásának megváltozását okozza. Az esetek 50%-ában anti-FI antitestek vannak jelen, amelyek jelenléte más autoimmun betegségekben kivételes. Lehetséges a genetikai hajlam. A fiatalkori perniciózus vérszegénység olyan 10 év alatti gyermekeknél fordul elő, akiknél az IF nem aktív, és nem észlelhetők antitestek. Gyakran társul más autoimmun eredetű betegségekkel, mint például Hashimoto thyreoiditis vagy thyreotoxicosis (Graves-kór); vitiligo; diabetes mellitus; Addison-kór; hypoparathyreosis; aganmaglobulinaemia vagy szisztémás lupus erythematosus (SLE).

Milyen tüneteket okoz?

Aszténiát, szívdobogást, izzadást, szédülést és lassan kialakuló szívelégtelenséget okoz, amelyeket a beteg jól tolerál. Az emésztési zavarok közé tartozik az étvágytalanság, a hasmenés, a szögletes szájgyulladás és a sima, fájdalmas és intenzíven vörös nyelv, az úgynevezett Hunter-féle glossitis. A neurológiai elváltozások vérszegénység vagy makrocitózis nélkül is megjelenhetnek, és meg kell különböztetni:

1. Szubakut kombinált gerincvelő-degeneráció, mint funicularis myelosis, amely a hátsó gerincvelő elváltozásából áll, amely paresztéziát, ataxiát és sötétben való elesési hajlamot okoz; a fizikai vizsgálat során a legkorábbi jel az alsó végtagok vibrációs érzékenységének csökkenése.
2. A piramispálya megváltozása, amely parézisből, spaszticitásból, hiperreflexiából, záróizomzavarból, pozitív Romberg és Babinsky és mentális változásokból (ingerlékenység, demencia, depresszió) áll.

Hogyan diagnosztizálják?

A diagnosztikai jelentőségű vizsgálatok a B12-vitamin (< 100 pg/ml) és a folsav (>4 ng/ml) szérumszintje. Az IF-ellenes antitestek meghatározása (érzékenység: 66%; specificitás: 95%) és a szérum gasztrinszint (ha rendelkezésre áll) az esetek 90-95%-ában lehetővé teszi a diagnózist. Parietális sejtek elleni antitestek (érzékenység: 80%; specificitás: alacsony, és a perniciózus vérszegénységben nem szenvedő emberek 3-10%-ának emelkedett a szintje). A metilmalonsav és a homocisztein plazmaszintje is korán megemelkedik B12-vitamin-hiány esetén, még az anémiás szindróma kialakulása előtt, ezért meghatározásuk indokolt lehet olyan kétes helyzetekben, amikor e vitamin határértékeket mutat. A Schilling-teszt a perniciózus vérszegénység diagnózisának arany standardja. Végül a gasztroszkópos vizsgálat lehetővé teszi a gyomornyálkahártya atrófiájának (amely jellemzően az antrumot hajlamos tiszteletben tartani), valamint a gyomor elváltozásainak (polipok és/vagy a perniciális anémiához társuló karcinóma) felmérését.

További hasznos vizsgálatok a követés során és a differenciáldiagnózis szempontjából érdekes a hemacitometria és a pajzsmirigyhormon-meghatározás. A hemocitometria egyértelműen megnövekedett átlagos korpuszkuláris térfogatot (MCV) mutat (a legkorábbi jel), ami makrocitózist, ovalocitózist és poikilocitózist jelent3,4. Csökkent retikulocitaszám is megfigyelhető. Leukopénia is megfigyelhető, és a perifériás vérkenetben poliszegmentált, idős, jobbra tolódott neutrofilek láthatók. Súlyos esetekben akár trombopénia is megfigyelhető. A hemolízis másodlagos jelei is megfigyelhetők, a haptoglobin csökkenésével és az LDH, az indirekt bilirubin és a ferritin emelkedésével. A pajzsmirigyfunkciós vizsgálatok esetében autoimmun pajzsmirigygyulladás típusú kórképekkel való összefüggések figyelhetők meg. Az esetek 5-10%-ában hypothyreosis, < 5%-ában hyperthyreosis áll fenn.

Milyen más kórképekkel kell differenciáldiagnózist felállítani?

Folsavhiány miatt kialakult megaloblasztos vérszegénységben: nem megfelelő folsavbevitel miatt (a folsavtartalékok 4 hónapig fedezik a szükségleteket); alkoholizmus; malabszorpciós szindrómák, például Crohn-betegség vagy cöliákia; bizonyos gyógyszerek (barbiturátok, difenilhidantoin, etanol, szulfaszalazin, kolesztiramin, zidovudin, hidroxikarbamid, orális fogamzásgátlók, metotrexát, pentamidin) szedése esetén; vagy megnövekedett szükséglet esetén, mint például terhesség, szoptatás alatt, növekedési időszakban, daganatok, pajzsmirigy túlműködés, hemodialízis vagy hámló bőrbetegségek esetén, és végül a fokozott kiválasztás miatt pangásos szívelégtelenség vagy akut hepatitis esetén5.

Differenciáldiagnózisként megaloblasztos vérszegénységet kell felállítani a B12-vitamin hiánya/károsodása miatt. A leggyakoribb ok a felszívódás csökkenése, amely főként a gyomorszűkítésen átesett betegeknél, illetve veleszületett hiány vagy funkcionális rendellenesség esetén figyelhető meg. Más, kevésbé gyakori okok a proteázok szintézisében bekövetkező változások, amelyek krónikus hasnyálmirigy-gyulladás vagy Zollinger-Ellison-szindróma esetén figyelhetők meg; a terminális ileumban bekövetkező változások, amelyeket néha trópusi sprue-ban, tuberkulózisban (TBC) vagy bélrezekcióban szenvedő betegeknél figyelhetünk meg; és végül olyan helyzetekben, amikor a kobalaminért versenyeznek, általában bakteriális túlszaporodás vagy bizonyos gyógyszerek, például kolhicin, neomicin stb. kölcsönhatása miatt. A nem megaloblasztos makrocitózisnak más okai is vannak, például alkoholizmus, hepatopátiák, hypothyreosis, hypopituitarismus, aplasztikus anaemia vagy bizonyos myelodysplasticus szindrómák6.

Hogyan kezeljük?

A kezelés célja egyrészt a vérszegénység és az esetleges hámelváltozások korrigálása, másrészt a neurológiai zavarok csökkentése és megjelenésük megelőzése a B12-vitamin betétek normalizálásával.

A szájon át történő kezelés megkezdésekor az IF-hiányos betegeknél csak a szájon át szedett B12-vitamin nagyon nagy dózisai képesek a B12-hiányt megszüntetni. Ha az ok hiányállapot, napi 50-150 mg B12-vitamint tartalmazó étrendre van szükség.

Az intramuszkuláris kezelés az első választás, ha a felszívódási zavar igazolt. Számos irányelv létezik, amelyek közül a legmegfelelőbb az, hogy 1 hétig naponta 1 mg B12-vitamint adjunk intramuszkulárisan, majd egy hónapig hetente, majd élethosszig havonta.

A kezelés hatékonyságát a retikulocitaszám alapján ellenőrzik, amely az első adagot követő 10. nap körül tetőzik. A beteg általában a kezelés megkezdését követő 48 órán belül javulást tapasztal. Perniciózus anaemia esetén a kezelés teljesen helyrehozza a hematológiai rendellenességeket, de a neurológiai rendellenességeket (amelyek vagy fennmaradnak, vagy nem) vagy a gyomor atrófiáját nem7.

Hogyan lehet megelőzni?

A B12-vitamint intramuszkuláris formában profilaktikusan kell adni olyan betegeknél, akik gyomor- vagy béleltávolításon estek át. Másrészt endoszkópos vizsgálatot kell végezni lehetőleg akkor, ha vashiányos vérszegénység, diszpepszia vagy bármilyen más, gyomorelváltozásra utaló tünet jelentkezik (a perniciózus vérszegénységben szenvedő betegek 4%-ánál életük során gyomorkarcinóma alakul ki).

Ajánlások

– A diagnosztikus jelentőségű vizsgálatok a B12-vitamin (< 100 pg/ml) és a folsav (> 4 ng/ml) szérumszintje.
– A kezelés 1 mg B12-vitamin intramuszkuláris beadásából áll, 1 héten keresztül naponta, majd 1 hónapig hetente, majd élethosszig havonta.
– Profilaktikusan kell alkalmazni olyan betegeknél, akik gyomor- vagy béleltávolításon estek át.
– A kezelés hatékonyságát a retikulocitózis jelenléte igazolja, amely az első adagot követő 10. nap körül tetőzik.
– Előnyös endoszkópos vizsgálatot kell végezni, ha vashiányos vérszegénység, diszpepszia vagy bármilyen más gyomorpanaszra utaló tünet jelentkezik.

Hivatkozások

4. Hoffbrand V, Provan D: A klinikai hematológia ABC-je: makrocitikus anémiák. BMJ 1997; 314:430.

5. Colon-Otero G , Menke D ,Hook CC: Gyakorlati megközelítés a makrocitikus anaemiás felnőtt beteg differenciáldiagnózisához és értékeléséhez. Med Clin North Am 1992; 76(3).

7. Tefferi A: Anémia felnőtteknél: a diagnózis kortárs megközelítése. Mayo Clin Proc 2003; 78: 1274-1280.