A sérült boka

Az I. fokú ficamot általában a funkcionális képesség minimális csökkenése jellemzi, minimális fájdalom, minimális duzzanat és teherbíró képesség. A szalagok integritása sértetlen marad, és általában nincs szükség röntgenfelvételre. A kezelés pihenésből, jegelésből, kompresszióból és emelésből (RICE) áll. A nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) hasznosak a fájdalom és a duzzanat csillapítására. A sérülést nehezen viselő betegeknél hasznos lehet a mankó, hogy megelőzzék az újbóli sérülést, amikor megpróbálnak járni.

A II. fokozatú ficam általában némi funkcionális károsodással, a szubjektív fájdalom növekedésével, mérsékelt duzzanattal és ekchymózissal, valamint nagyobb teherbírási nehézségekkel jár. A szalag, bár még ép, részlegesen elszakadt. A kezelés a RICE protokoll és NSAID-ok alkalmazásából áll. A II. fokú ficamban szenvedő betegeknek általában merev bokatámaszra, például léggipszre vagy kengyeles bokatámaszra van szükségük. Egyes szerzők gipszelést javasolnak.12 A mankóval való tehermentesítés javasolt mindaddig, amíg a járás fájdalommentes nem lesz. Ekkor el kell kezdeni a rehabilitációs gyakorlatokat, akár gyógytornásszal, akár egy előírt otthoni programmal. A rehabilitáció fontos, mivel a korábbi II. fokú bokaficamot átélt betegek nemcsak hajlamosabbak az újbóli sérülésre, hanem a sérülést követően hajlamosabbak a lazább ízületre is.

A szalag teljes szakadása III. fokú ficamot jelez. A betegnek súlyos funkcióvesztése, erős fájdalma, diffúz duzzanata és zúzódása van, és képtelen terhelni az ízületet. A III. fokú ficam kezelése továbbra is ellentmondásos. A szakirodalomban sok vita folyik a műtéti beavatkozás és a gipszelés alkalmazásáról.13,14 Egyes szakértők15 40 évesnél fiatalabb betegek esetében műtétet javasolnak, 40 évesnél idősebb betegek esetében pedig a konzervatív kezelést, majd szükség esetén a műtétet javasolják. Mások16 úgy vélik, hogy ha csak az elülső talofibularis érintett, akkor a gipszelés megfelelő, ha pedig mind az elülső talofibularis, mind a calcaneofibularis szakadása fennáll, akkor sebészeti beavatkozás indokolt.

Végeredményben Brostrom,17 aki valószínűleg a bokasérülésekkel kapcsolatban a legtöbbet idézett klinikai kutató, úgy találta, hogy a III. fokú ficam esetén a műtét a legjobb eredményt eredményezi. Brostrom minősítette ezt az ajánlást azzal, hogy hozzátette, hogy a műtét legyen az elsődleges kezelés a sportolók esetében, de a nem versenyző betegek esetében nem. Azzal érvelt, hogy szükség esetén később mindig lehet másodlagos javítást végezni.

Nehéz lehet annak meghatározása, hogy a sérülés valóban II. fokú részleges szakadásról vagy III. fokú teljes szakadásról van-e szó. A röntgenvizsgálat mellett klinikai vizsgálatok is segíthetnek megkülönböztetni az I. és II. fokú bokaficamot a III. fokú ficamtól. Az elülső fiókpróba az elülső talofibula integritásának értékelésére szolgál. Miközben az orvosnak az egyik kezével a distalis sípcsontot és a szárkapocscsontot a helyén tartja, a másik kezével meg kell fognia az érintett boka sarkát, és meg kell próbálnia a bokát a láb többi részéhez képest előrefelé mozgatni. A 4 mm-es vagy annál nagyobb elmozdulás pozitívnak tekinthető az elülső talofibuláris szakadásra.18,19 E vizsgálat elvégzésének helyes technikájáról közel 20 évvel ezelőtt írtak egy nagyon jó áttekintést.20

A calcaneofibuláris szalagot a talar tilt teszttel lehet értékelni. Miközben az orvos egyik kezével a sípcsont és a szárkapocscsont disztális végét tartja, a másik kezével megfordítja a sérült bokát. A calcaneofibularis szalagról feltételezhető, hogy érintett, ha a billentés 5-10 százalékkal nagyobb a sérült oldalon, mint a nem sérült bokán.4

A boka röntgenfelvételének rutinszerű használata vitatható. Egyes orvosok úgy vélik, hogy minden kificamodott bokát meg kell röntgenezni a törés kizárása érdekében, míg mások úgy vélik, hogy a terheléses röntgenfelvételeken kimutatható az ín integritásának elvesztése. A költségtudatos orvoslás mai világában azonban hasznos lehet a bokasérülések értékelése az Ottawai bokaszabályok szerint (2. táblázat).9,21 Egy öt hónapos időszak alatt 750 felnőtt beteget vizsgáltak ki két sürgősségi osztályon, miután akut tompa bokasérüléssel jelentek meg. A prospektív vizsgálat célja az volt, hogy klinikai “döntési szabályokat” dolgozzanak ki a törések előrejelzésére, lehetővé téve a röntgenvizsgálat szelektívebb alkalmazását.21 A vizsgálatot végzők utóvizsgálatot végeztek, amelyben a szabályokat alkalmazták a két sürgősségi osztályon akut bokasérüléssel jelentkező 2342 beteg értékelése során.9 Az Ottawa Ankle Rules alkalmazása 28 százalékkal csökkentette a röntgenvizsgálat alkalmazását, és a teszt számított érzékenysége a törésre vonatkozóan 95 százalékos konfidenciaszinten volt. Ebben a vizsgálatban az Ottawai bokaszabályok alkalmazásakor egyetlen törés sem maradt ki.9