A simple modified Bentall technique for surgical reconstruction of the aortic root – short and long term outcomes
A betegek alapjellemzőit az 1. táblázat tartalmazza. A műtét indikációi 74 betegnél (67%) az annuloaorta disszekcióját, 23 betegnél (21%) a felszálló aorta krónikus disszekcióját és 13 betegnél (12%) a felszálló aorta akut disszekcióját foglalták magukban. Harminc beteg (27,3 %) előzőleg szívműtéten esett át. Tíz esetben végeztek aortabillentyűcserét (6 esetben izoláltan, 1 esetben a koszorúér feletti aorta cseréjével kombinálva és 3 esetben koszorúér-bypass-transzplantációval). A 30, korábban szívműtéten átesett betegnél a kardiopulmonális bypass ideje szignifikánsan hosszabb volt az első alkalommal operált betegekhez képest (192 ± 34 vs. 144 ± 48 perc; p = 0,02).
Az intraoperatív jellemzők leírását a 2. táblázat tartalmazza. A műtétet követően egy betegnél alacsony szívteljesítmény-szindróma alakult ki. Ezt sikeresen kezelték intraaorta ballonpumpálással és inotróp szerek infúziójával. Az intenzív osztályon való tartózkodás átlagos időtartama 2 ± 1 nap volt. Hatvanhat beteget (60 %) az első posztoperatív napon, 34 beteget (31 %) a második napon bocsátottak el a sebészeti intenzív osztályról; a fennmaradó 10 beteg (9 %) intenzív osztályon való tartózkodása meghaladta a 2 napot. A kórházi tartózkodás átlagos időtartama 5 ± 2 nap volt. Hét betegnél teljes keringésleállásra került sor; 59 betegnél a hőmérsékletet 25-28 °C-ra csökkentették, 44 műtétet pedig 32 °C-os rektális hőmérsékleten, hipotermia mellett végeztek.
Posztoperatív vérzés
A műtét utáni átlagos vérveszteség 450 ± 105 ml volt (326 ± 95 ml az első posztoperatív napon és 130 ± 64 ml a második napon). Tizenkét betegnél (11 %) 1000 ml vagy annál nagyobb vérveszteséget tapasztaltak; és négy esetben vérzés miatt újbóli mellkasi feltárásra volt szükség. A vérzés forrása három betegnél a distalis csőgraft anasztomózisából származó vérzés volt, egy másik betegnél pedig a proximális csőgraft anasztomózisából származó szivárgás. Mind a négy esetben az anasztomózis helyének további varratokkal történő megerősítésével sikerült a vérzést megfékezni. A fennmaradó nyolc betegnél, akiknél a vérveszteség meghaladta az 1000 ml-t, a konzervatív orvosi kezelés az intenzív osztályon elegendőnek bizonyult. A vérátömlesztések átlagos száma 2,5 egység volt (tartomány: 1-4 egység). A vesesérülést és légzőszervi szövődményt szenvedett betegek azonban több egység vért kaptak (5,0, illetve 3,5 egységet).
Szövődmények
Akut vesesérülés három betegnél fordult elő, és orvosi kezeléssel rendeződött. Négy betegnél észleltek neurológiai következményeket; egy betegnél átmeneti iszkémiás roham, a másik háromnál az iszkémia cerebrovaszkuláris balesetté fejlődött. Mind a négy esetben az agyi komputertomográfia nem mutatott ki embóliás okot, és a kiváltó oknak a diffúz hipoperfúziót tekintették. Négy betegnél légzőszervi szövődmények léptek fel, amelyek elhúzódó lélegeztetést igényeltek. Nem diagnosztizáltak endokarditist, perikardiális folyadékgyülemet vagy gasztrointesztinális vérzést.
Rövid és hosszú távú posztoperatív követés
A kórházból való elbocsátás után a betegeket 7 nappal, 30 nappal az elbocsátás után és ezt követően évente meglátogatták. Az utánkövetés menetrendje rutin laboratóriumi vizsgálatokból, mellkasi röntgenfelvételből és echokardiográfiából állt. A követési időszak alatt három beteg halt meg, ami 97%-os teljes túlélési arányt jelentett.
Egy beteg 3 hónappal a műtét után mediastinitis miatt meghalt. Egy másik beteg 34 hónappal a beavatkozás után szepszis miatt halt meg. A betegnek reumás ízületi gyulladása volt, és az elmúlt 15 évben predonizolont szedett. Ismeretlen eredetű fertőzés szepszist okozott, és a beteg többszervi elégtelenség miatt halt meg. Egy másik beteg 42 hónappal a műtét után myocardialis infarctus miatt halt meg.
A jelen tanulmányban a módosított Bentall-technikát egyszerűsítettnek tartják, ami a műtéti idő lerövidülését eredményezi. Az egyszerűsítés abban áll, hogy a coronaria ostia dissectiója és mobilizációja elmarad. Mivel a tágult gyökér gyakran jár együtt a koszorúér-ostiumok cefalas vándorlásával, az aorta falának a graftgombokhoz való közelítését közvetlenül és az ostiumok előtt kell elvégezni, előre megjelölve azt a helyet, ahová a gombokat kell helyezni. Bár az ostia dissectiója lehetővé teszi a koszorúér-anasztomózis jobb feltárását és vizualizálását, ez járulékos károsodást, a koszorúér-ostia torzióját, pszeudoaneurizmákat és koszorúér-szűkületet okozhat. Így a koszorúér ostia és a proximális koszorúér sérülése nagyobb posztoperatív szövődményeket eredményezhet. Mivel azonban ebben a technikában nagy óvatosságra és betegre van szükség a varratszedés elvégzéséhez a koszorúér ostia disszekciója nélkül, az említett szövődmények minimalizálása érdekében. Meg kell jegyezni, hogy mivel nem vágjuk ki a sinus valsalva és a sino-tubularis csomópont aneurysmás falát, elegendő fal marad, amely lehetővé teszi a megfelelő, feszültségmentes és jól rögzített, oldalsó varratvonal kialakítását. Így, mivel nem keletkezik feszültség, csökken a dehiszcencia és a vérzés vagy pszeudoaneurizma kialakulásának valószínűsége. Ennek eredményeként a műtéti idő lerövidül, mivel minimális aorta reszekcióra és koszorúér ostia disszekcióra nincs szükség, és a vérzéscsillapításhoz szükséges idő minimálisra csökken.
Az elmúlt évtizedek során számos bizonyíték bizonyítja, hogy a felszálló aorta és az aortabillentyű kompozit graftjának szimuláns cseréje esetén az eredeti Bentall-eljárás és annak módosításai kielégítő eredményt hoznak. Tanulmányok kimutatták, hogy a klasszikus Bentall-módszerrel kapcsolatos fő szövődmények a túlzott késői intraoperatív és korai posztoperatív vérzés és a pszeudoaneurizma kialakulása a varratvonalaknál . Fontos a Bentall-eljárás műtéti idejének csökkentése az optimális vérzéscsillapításhoz szükséges minimális idő elérése érdekében. A különböző kutatások különböző lehetőségeket és módosításokat vizsgáltak a vérzéscsillapítás javítása és a vérzés megelőzése érdekében. Egyes tanulmányok például a teflon lehetséges hatását vizsgálták a koszorúér-anasztomózis során a vérveszteség csökkentésére . Az aorta gyökerében lévő teflonfilc erősítését akut A típusú aorta disszekció műtétnél alkalmazták. Ebben a megközelítésben a teflonfilcet csak az aorta disszekált rétegei közé ültették be az intimae rétegek újramodellezésére, de nem használták konzerváló rétegként . Miller és Mitchell leírta a koszorúérgombok ostialis oldala köré helyezett teflonfilcből vagy autológ perikardiumból készült fánk használatát a szövetszakadás megelőzésére . Az autológ perikardiummal való megerősítés a koszorúér-anasztomózis során megelőzte a késői pszeudoaneurizmát; azonban a koszorúér-ostia-anasztomózisok pszeudoaneurizmáit jelentették a proximális aorta varratvonalánál . A közelmúltban Della Corte és munkatársai azt javasolták, hogy a műtét utáni vérzés csökkentése érdekében az ér proximális részén lévő imbrikált varratvonalú öltések alkalmazása és az ezt követő spontán fibrin-szigetelőanyag permetezés a módosított Bentall-eljárás rövid távú követése során a szövődmények, köztük a vérzés, a vese- és légzési zavarok alacsony arányával járt együtt . Emellett egyes tanulmányok azt sugallták, hogy a módosított Bentall-eljárás Carrel-tapasszal és befogási technikával fokozhatja a hemosztázist . A Bentall-eljárások Carrel-tapasszal történő végrehajtásának előnye, hogy a koszorúér ostialis beültetése a protézisgraftba jól kivitelezhető teljes vizualizáció mellett, és hogy az anasztomózisra nehezedő stressz elkerülhető .
A felszálló aorta kompozit csőcseréjének elvégzésére a nyitott gombos technika a megfelelő választás; azonban a cső behelyezésekor még mindig a túlzott posztoperatív vérzés a fő probléma . Egyes tanulmányok ezt a problémát úgy tudják megoldani, hogy a koszorúér ostiumokat kétrétegűen, “endo-button” technikával varrják össze , ami széles tapadási felületet biztosít a grafthoz és növeli a vérzéscsillapítást. A teflonfilc módszerrel ellentétben ez a technika nem igényel további külső anyaggal történő támogató varratot, és mint disszekció esetén, a törékeny aortafalon is elvégezhető . A gombos technika egyik fennmaradó problémája az epikardium sérülése, amikor a koszorúérgombokat építik be. Az epikardium teljes lefedése arra szolgál, hogy a csomagolásban lévő tűlyukból származó infiltráció koncentrálódjon. Ennek megelőzése érdekében a vérzéscsillapítás idejét és a vérzés mennyiségét ellenőrizni kell . Ebben a vizsgálatban nem találtunk koronária pszeudoaneurizmák előfordulását, míg egyes tanulmányok szerint a koronária ostialis pszeudoaneurizma előfordulása a gombos technika alkalmazásakor 3,1 és 9 % között változik .
A Cabrol technika biztonságos, nem invazív és megfizethető technika, amelynek döntő szerepe van újbóli műtét, az ostia súlyos meszesedése, a koszorúerek nehéz mobilizálása és extrém aortatágulat esetén . Ez a technika a koszorúér- vagy aortabillentyű-beavatkozásban is alkalmazható krónikus regeneráció vagy családi hiperkoleszterinémia jelenlétében, amely porcelán aortához vezet . Ez a technika a koszorúerek és az aortacső anasztomózisát teszi lehetővé, amikor más reimplantációs technikák nem képesek erre. Például a törékeny koszorúér-ostiumok elhelyezése egy alapos disszekcióval rendelkező egyénnél nehéz a gombos megközelítéssel, ezért a Cabrol-féle aortokoronáriás anasztomózis alkalmazása előnyös . Úgy tűnik, hogy a Bental-műtét és annak Button-módosítása nagyobb mortalitással jár, mint a Cabrol-műtét. Ezenkívül a Cabrolt még mindig az első vonalbeli megközelítésnek tekintik különleges körülmények között. Mégis, a Bentall-eljárás Button-módosítása továbbra is a standard kezelés marad körülbelül minden betegnél .
A jelen vizsgálatban a kardiopulmonális bypass átlagos időtartama 144 ± 48 perc volt, és az átlagos posztoperatív vérzés 450 ± 105 ml volt (326 ± 95 ml az első posztoperatív napon és 130 ± 64 ml a második napon), ami mindkettő kisebb volt néhány hasonló vizsgálathoz képest . A Bentall-eljárás módosítása során Della Corte és munkatársai a vérzéscsillapítás javítása érdekében imbrikált proximális varróvonal-varratok kombinációját alkalmazták, amelyet fibrin-sűrítőanyag permetezése követett. Az átlagos kardiopulmonális bypass ideje 166 ± 50 perc volt, ami hosszabb az itt megfigyeltnél . A varratok megerősítésére és a szivárgás helyeinek lezárására tett erőfeszítések ellenére Della Corte és munkatársai arról számoltak be, hogy a teljes vérzés mennyisége az első és második posztoperatív napon több mint 1000 ml volt, ami lényegesen nagyobb, mint az itt megfigyelt vérveszteség mennyisége . A megnövekedett kardiopulmonális bypass időt az aorta kompozit billentyűgraft cseréjét követően megnövekedett halálozási kockázattal hozták összefüggésbe . Svensson és munkatársai 348 beteg retrospektív beszámolójában megfigyelték, hogy a korai halálozás kockázata a 98 percet meghaladó kardiopulmonális bypass-idővel rendelkező betegeknél ötször nagyobb, mint a 65 perces vagy annál rövidebb bypasson átesett betegeknél .
A jelen betegsorozatban az 5 éves túlélési arány 97 % volt . Csak tíz (9 %) betegnek kellett 3 napot vagy annál hosszabb ideig az intenzív osztályon maradnia hemodinamikai vagy légzési problémák miatt. A kórházi tartózkodás átlagos időtartama 5 ± 2 nap volt. A nyomon követés során egyetlen esetben sem számoltak be trombózisról vagy perfúzióról az aortacső és a graft közötti térben. Továbbá nem számoltak be a műtéttel összefüggő endokarditiszről, szívburokgyulladásról és GI vérzésről sem.