A szögrecessziós glaukóma klinikai megközelítése

Collins adta az első patológiai leírást a tompa trauma következtében kialakuló szögrecesszióról.1 1962-ben Wolff és Zimmerman okosan összekapcsolta a szögrecesszió patológiai egységét a traumát követő egyoldali krónikus glaukóma klinikai jelenségével2.

Az orvosoknak figyelembe kell venniük a glaukóma lehetséges kialakulását bármilyen szemsérülést követően, amely károsíthatja a trabecularis hálót és/vagy más, a vizes kiáramlással kapcsolatos szemészeti struktúrákat. Az ebből következő átmeneti vagy hosszan tartó IOP-emelkedés glaukómás szemészeti neuropátiához vezethet. A szemészeknek azzal is tisztában kell lenniük, hogy a szemsérülés kezelése, például a szteroidterápia alkalmazása tovább bonyolíthatja az emelkedett IOP kezelését.

A szemsérülések tompa vagy átható traumának minősíthetők. Ez a cikk az előbbire – nevezetesen a szögrecessziós glaukómára (ARG) – összpontosít. Ez tovább osztható a sérülés két szakaszára: korai és késleltetett kezdetű. A korai kezdetű ARG esetében a klinikai vizsgálat iritist mutathat hyphemával vagy anélkül.Az olyan jelek, mint az iridodialízissel és/vagy ciklodialízis hasadékkal vagy anélkül jelentkező hyphema, figyelmeztetik az orvost, hogy a trabecularis hálórendszer károsodott. A szögrecesszió késleltetett kezdete az IOP tartós emelkedését okozza hónapokkal vagy évekkel a kezdeti tompa sérülés után.

EPIDEMIOLÓGIA

A szemsérülések életprevalenciáját 19,8%-ra becsülik, 5 éves előfordulása 1,6%.3 Az Egyesült Államokban évente körülbelül 2,4 millió szemsérülés történik.4 Egy tanulmány 19%-os glaukóma kialakulásának kockázatáról számolt be zárt szemgolyó-kontúzió után, ami körülbelül hatszor nagyobb arány, mint áthatoló sérülést követően.5 Míg az áthatoló sérülést elszenvedő beteg azonnal orvosi ellátást keres, addig a tompa sérülést elszenvedők késlekednek vagy esetleg nem keresnek orvosi ellátást. Az utóbbi csoportot ezért lehet, hogy nem tájékoztatják megfelelően a sérülésükről és a prognózisról.

A traumás szögrecessziót elszenvedő betegek közül 5%-20%-ban alakul ki glaukómás optikai neuropátia.6 A szög nagyobb mértékű recessziója (180º vagy annál nagyobb) a glaukóma kialakulásának nagyobb gyakoriságát jelzi előre.7 Érdekes, hogy azon betegek akár 50%-ánál, akiknél a szög recessziója glaukómás optikai neuropátiává alakul, a másik, nem sérült szemen is kialakul a glaukóma.8 Ez a megfigyelés arra utal, hogy egyes betegek hajlamosak a betegség kialakulására, és hogy a trauma a glaukómás optikai neuropátiához vezető események kaszkádját indítja el.

A SÉRÜLÉS MECHANIZMUSA ÉS PATHOPHYSIOLÓGIÁJA

A tompa erő behatol a szemgolyó elülső oldalába, és gyorsan hatalmas energiát továbbít a szem belső struktúráiban. Azok a struktúrák, amelyek nem tudnak ellenállni ennek az energiának, károsodnak, és különböző sérülési mintákat eredményeznek.9

A másodlagos nyitott zugú glaukóma, amely a szemgödörrecesszióval jár, a traumás glaukóma legfinomabb, de legpusztítóbb formája. A szög recessziója önmagában nem feltétlenül felelős a kiáramlási struktúrák károsodásáért, de előfutára a mikroszkopikus trabekuláris károsodásnak. Az ARG-ben az IOP-emelkedés mechanizmusa a vizes szűrés csökkenésének tűnik. Ahogyan Herschler javasolta10 , a ciliáris test izomzatának szakadása a jelentős károsodás jelzője, és a glaukóma a trabecularis hálómunka hegesedésével függ össze. A tonográfiával mért kiáramlási képesség csökken, és korrelál a szögrecesszió és a glaukóma mértékével.11

Patológiailag az elülső kamraszög recessziója a ciliáris test izom hosszanti és körkörös rostjai közötti szakadásként jelenik meg.2 Histológiailag az íriszgyökér retrodiszponált, és a hosszanti és körkörös rostok között szakadás van. A hosszanti izom továbbra is a scleralis sarkantyúhoz tapad (1. ábra).

KLINIKAI MEGKÖZELÍTÉS ÉS KEZELÉS

A szemet ért tompa trauma esetén alapos réslámpás vizsgálatra és a szögstruktúrák gondos,részletes jellemzésére van szükség viagonioszkópos vizsgálat során. Kezdetben előfordulhat, hogy a gonioszkópia iritisz vagy fájdalom miatt nem lehetséges. Ezt a vizsgálatot el lehet halasztani, amíg a beteg nem tud együttműködni. Az olyan klinikai jelek, mint a hyphemia, az íriszgyökér iridodialízise és/vagy a ciklodialízis, arra késztetik a klinikust, hogy inkább előbb, mint utóbb gonioszkópiát végezzen a szögrecesszió megerősítésére.

A gonioszkópos vizsgálat a szög mélyülését mutatja, amelyben a ciliáris test exponált oldala a szokásosnál szélesebbnek tűnik, és az íriszgyökér hátrafelé tolódottnak tűnik. A 2. ábrán bemutatott példában a ciliaris test arcának eltúlzott kiszélesedése látható tompa sérülés után.

Az ARG kezdeti kezelése gyógyszeres. A nyitott zugú glaukóma kezelésére tipikusan használt gyógyszerek néhamegfelelnek; a víztartalom-szűkítők, mint az α-agonisták, a helyi szénhidrázgátlók vagy a β-blokkolók is lehetőségek.Természetesen a szteroidterápia körültekintő alkalmazása gyors adagolással szükséges a tompa sérülésből származó egyidejű iritisz kezelésére. A lézeres trabeculoplasztika viszonylag kevéssé hatékony, és kerülendő. A ciklodestruktív eljárásokat szintén el kell kerülni, kivéve azokat az eseteket, amikor a látási lehetőség korlátozott.

Ha a maximálisan tolerálható gyógyszeres terápia nem képes megfelelően szabályozni az IOP-t, szűrőműtétre lehet szükség.Mermoud és munkatársai összehasonlították a standard trabeculectomiát, az antimetabolitokkal végzett trabeculectomiát és a Molteno eszköz (IOP Ophthalmics) beültetését a kontrollálatlan ARG-ben szenvedő betegek szemében.12 Az antimetabolitokkal végzett trabeculectomia volt a leghatékonyabb az IOP szabályozásában, a legkevesebb posztoperatív antiglaukómás gyógyszerrel, de a hólyaggal kapcsolatos fertőzések aránya is ebben a vizsgálati csoportban volt a legmagasabb.

Összefoglalás

A glaukómás optikai neuropátia a szögrecessziós tompa sérülés pusztító következménye lehet. A korai diagnózis és az IOP csökkentésére irányuló agresszív beavatkozás rendkívül fontos. Miután a sérülés következményei (pl. hyphema) megszűnnek, a megfelelő tanácsadás a következő döntő lépés. Az orvosoknak fel kell világosítaniuk a betegeket a sérülésükről, hogy tisztában legyenek a glaukóma kialakulásának élethosszig tartó kockázatával. Az élethosszig tartó gondos IOP-ellenőrzés és a látóidegek vizsgálata ajánlott azon betegek számára, akiknél szögrecesszió lép fel, mivel a glaukóma általában tünetmentes betegség.

Quang H. Nguyen, MD, a kaliforniai LaJollában található Scripps Klinika szemészeti osztályának helyettes vezetője és a glaukómaszolgálat igazgatója. Nem ismerte el pénzügyi érdekeltségét az itt említett termékben vagy vállalatban. Dr. Nguyen elérhető a (858) 554-9101; [email protected].

1. Collins ET. Az agyrázkódás következtében elvesztett három szem patológiai vizsgálatáról. Trans Ophthalmol Soc UK. 1892;12:180-183.
2. Wolff SM, Zimmerman LE. Krónikus másodlagos glaukóma: az íriszgyökér retrodiszlokációjával és az elülső kamrai szögnek a zúzódás következtében bekövetkező mélyülésével társulva. Am J Ophthalmol. 1962; 54:547-550.
3. Wong T, Klein B, Klein R. The prevalence and 5-year incidence of ocular trauma-The Beaver Dam Eye Study.Ophthalmology. 2000;107:2196-2202.
4. Feist RM, Farber MD. Szemtraumák epidemiológiája (szerkesztőségi cikk). Arch Ophthalmol. 1989:107:503-504.
5. De Leon-Ortego JE, Girkin C. Ocular trauma-related glaucoma. Ophthalmol Clin N Am. 2002;15:215-223.
6. Salmon JF, Mermoud A, Ivey A, et al. The detection of post-traumatic angle recession by gonioscopy in apopulation-based glaucoma survey. Ophthalmology. 1994;101:1844-1850.
7. Alper M. Contusion angle deformity and glaucoma. Arch Ophthalmol. 1963;69:77-89.
8. Tesluk GC, Spaeth GL. Az elsődleges nyitott zugú glaukóma előfordulása az egyoldali zugú glaukómás betegek társszemében. Ophthalmology. 1985;92:904-911.
9. Campell D. Traumás glaukóma. In: Shingleton B, Hersh P, Kenyon K, szerk. Eye Trauma. St: Mosby YearBook; 1991:117-125.
10. Herschler J. Trabecular damage due to blunt anterior segment injury and its relationship to traumatic glaucoma.Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1977;83:239-243.
11. Tonjum AM. Intraocularis nyomás és a kiáramlási lehetőség későn, szemsérülést követően. Acta Ophthalmol.1968;46:886-889.
12. Mermoud A, Salmon JF, Barron A, et al. Surgical management of post-traumatic angle recession glaucoma.Ophthalmology. 1993;100:634-642.