A térd poszttraumás csontzúzódásainak MRI követése az általános gyakorlatban : American Journal of Roentgenology: Vol. 189, No. 3 (AJR)

Discussion

Tudomásunk szerint tanulmányunk az első strukturált prospektív követéses vizsgálat az MRI-vel detektált poszttraumás csontzúzódásokról. A csontzúzódásos betegek gyógyulási idejének mediánja 42,1 hét volt, és a gyógyulási idő meghosszabbodott osteoarthritis és nagyobb számú kezdeti csontzúzódás jelenlétében. Az egyes csontzúzódások gyógyulása összefügg az osteoarthritis jelenlétével, az életkorral és a csontzúzódás típusával. A térd kísérő sérülései, a nem, az elhízás, a munkaterhelés, a sportterhelés, a csontzúzódás helye és súlyossága nem állt összefüggésben a csontzúzódás természetes lefolyásával.

Nagyobb változat megtekintése (157K)

3A. ábra -57 éves nő szubkortikális törés fokozatos feloldódásával. A koronális T2-súlyozott zsírszuppresszált képek (TR/TE, 12/3 700; zsírszaturáció; metszetvastagság, 3 mm; látómező, 180 × 135 mm; mátrix, 385 × 224) a csontzúzódás (szubkortikális törés) fokozatos feloldódását mutatják a kiindulási értéktől (A) a 3 hetes követésig (B) és a 9 hetes követésig (C).

Nagyobb változat megtekintése (144K)

3B ábra -57 éves nő a szubkortikális törés fokozatos feloldódásával. A koronális T2-súlyozott zsírszuppresszált képek (TR/TE, 12/3 700; zsírszaturáció; metszetvastagság, 3 mm; látómező, 180 × 135 mm; mátrix, 385 × 224) a csonttörés (szubkortikális törés) fokozatos feloldódását mutatják a kiindulási értéktől (A), a 3 hetes követésig (B) és a 9 hetes követésig (C).

Nagyobb változat megtekintése (140K)

3C ábra -57 éves nő a szubkortikális törés fokozatos feloldódásával. A koronális T2-súlyozott zsírszuppresszált képek (TR/TE, 12/3 700; zsírszaturáció; metszetvastagság, 3 mm; látómező, 180 × 135 mm; mátrix, 385 × 224) a csontzúzódás (szubkortikális törés) fokozatos feloldódását mutatják az idő múlásával a kiindulási értéktől (A), a 3 hetes követésig (B) és a 9 hetes követésig (C).

A múltban vitatott volt a csontzúzódások feloldódásának ideje. Egy korai tanulmány ebben a témában azt javasolta, hogy a csontzúzódások az akut sérüléstől számított 12 héten belül feloldódnak , míg az újabb vizsgálatok azt mutatták, hogy a csontzúzódások sokkal tovább is fennállhatnak. A csontzúzódásokról rendelkezésre álló nyomon követési tanulmányokban a nyomon követés szinte mindig egy MRI-vizsgálatra korlátozódik. Egyedül Bretlau és munkatársai használtak két utánkövetési vizsgálatot, ami azt mutatja, hogy hosszabb utánkövetés után további gyógyulás lehetséges. A vizsgálatok eredményeinek összehasonlítása nehéz a nyomon követési időszakok és a csontsérülések kimutatására használt technikák közötti különbségek miatt. Egyik tanulmány sem alkalmazott strukturált nyomon követést .

Tudatában vagyunk annak, hogy a vizsgálatunkban kiszámított medián gyógyulási idő nem pontos mérőszám. A követéses vizsgálatok közötti idő nem volt egységes. Az indoklás szerint azért végeztünk utóvizsgálatot körülbelül 3 héttel, 10 héttel, 6 hónappal és 1 évvel a kezdeti vizsgálatot követően, mert ez az ütemezés várhatóan pontos túlélési elemzést tesz lehetővé, figyelembe véve mind a gyorsan gyógyuló, mind a lassabban gyógyuló elváltozásokat. Ezenkívül fontosnak tartottuk, hogy a betegek compliance-je a lehető legmagasabb szinten maradjon. Ha 9 hónap múlva további szkennelést is végeztünk volna, a számított medián gyógyulási idő talán még pontosabb lett volna; mivel azonban adathalmazunkban csak hat betegnél (hét lézió) volt olyan zúzódás, amely egyértelműen megszűnt ebben az időszakban, a további utóvizsgálat valószínűleg nem befolyásolta volna jelentősen a számított gyógyulási időt. A cenzúrázás okozhatott némi pontatlanságot a becsült gyógyulási időben, de valószínűleg nem volt jelentős hatása.

Nagyobb változat megtekintése (135K)

4A ábra -31 éves férfi csontzúzódás gyors feloldódásával, retikuláris típusú lézió. A koronális T2-súlyozott zsírszuppresszált képek (TR/TE, 12/3 700; zsírszaturáció; metszetvastagság, 3 mm; látómező, 180 × 135 mm; mátrix, 385 × 224) a csontzúzódás gyors feloldódását mutatják a kiindulási értéktől (A), a 3 hetes követésig (B) és a 9 hetes követésig (C).

nagyobb változat megtekintése (131K)

4B ábra -31 éves férfi, csontzúzódás gyors feloldódásával, retikuláris típusú elváltozás. A koronális T2-súlyozott zsírszuppresszált képek (TR/TE, 12/3 700; zsírszaturáció; metszetvastagság, 3 mm; látómező, 180 × 135 mm; mátrix, 385 × 224) a csontzúzódás gyors feloldódását mutatják a kiindulási értéktől (A), a 3 hetes követésig (B) és a 9 hetes követésig (C).

Nagyobb változat megtekintése (134K)

4C ábra -31 éves férfi a csontzúzódás gyors feloldódásával, retikuláris típusú elváltozás. A koronális T2-súlyozott zsírszuppresszált képek (TR/TE, 12/3,700; zsírszaturáció; metszetvastagság, 3 mm; látómező, 180 × 135 mm; mátrix, 385 × 224) a csontzúzódás gyors feloldódását mutatják a kiindulási (A), a 3 hetes (B) és a 9 hetes (C) követés során.

A gyógyulást a csontzúzódásos elváltozások teljes hiányaként definiáltuk a betegnél a követés során. A kis nyugalmi elváltozásokat, amelyeket a mindennapi gyakorlatban esetleg figyelmen kívül hagynak vagy figyelmen kívül hagynak, szintén számításba vették. Úgy döntöttünk, hogy ezeket az apró, jelentéktelennek tűnő elváltozásokat nem zárjuk ki (a kizárás rövidebb gyógyulási időt eredményezne), mivel a betegek teljes gyógyulása érdekelt bennünket.

Azt feltételeztük, hogy a vizsgált független változók összefüggésben lehetnek a csontzúzódás természetes gyógyulásával. Egy másik, potenciálisan fontos változót – a kezelési protokollt – azonban nem vizsgáltuk. Ennek fő oka az volt, hogy megfigyeléses vizsgálati tervet követtünk. A vizsgálatunkban részt vevő 47 háziorvos a saját kezelési stratégiáját alkalmazta, ami megnehezítette a betegek összehasonlítását. A háziorvosokat nem tájékoztattuk az MRI-eredményekről, és nem akartunk beavatkozni a kezelési stratégiájukba. A kezelés megválasztását valószínűleg a panaszok súlyossága befolyásolja (fordított ok-okozati összefüggés). A kezelés hatásáról (pl. terheléscsökkentés) csak intervenciós vizsgálat révén kaphatunk megbízható információt.

Túlélési elemzéseinket betegszinten végeztük. Hasonló túlélési elemzések az egyes csonttörések feloldódására vonatkozóan (nem meglepő módon) kisebb medián időt mutattak a feloldódáshoz (33 hét); azonban úgy gondoljuk, hogy ez utóbbi mérőszám klinikailag nem értelmezhető. Ráadásul ez a túlélési elemzés nem veszi figyelembe az egy térdben lévő több elváltozás közötti korrelációt.

A csontzúzódás kiindulási súlyosságának nem tűnt szignifikáns prognosztikai értéke. Tisztában vagyunk azzal, hogy a csontzúzódások térfogatának méréseink csak közelítik a valódi csontzúzódások térfogatát. Mások leírtak egy számítógépes módszert a csontvelőödéma számszerűsítésére . Bár ez egy pontosabb számszerűsítési technika, alacsony intraobserver szórással, ez a módszer klinikai használatra túl időigényesnek bizonyult . Vizsgálatunkban a csontödéma súlyosságát az érintett csonttérfogat százalékos aránya alapján osztályoztuk. Ez gyors, jó reprodukálhatóságú (κ = 0,95-1,00) módszernek bizonyult, és jól használható az egyes betegek közötti csontzúzódás súlyosságának összehasonlítására. Statisztikai célokból (kis csoportok a súlyosabb kategóriákban) a csontzúzódás súlyosságát könnyű (< 25% térfogat) vagy súlyos (≥ 25%) érintettségre dichotomizáltuk. Úgy tűnik, hogy a legsúlyosabb kategóriában (> 75%-os térfogati érintettség) a gyógyulási idő hosszabb volt, de ezt a kis csoportok miatt nem lehetett megbízhatóan vizsgálni.

Eredményeink azt mutatják, hogy a csontzúzódás gyógyulása elsősorban az osteoarthritis jelenlétével függ össze. Korábbi tanulmányok összefüggést írtak le az osteoarthritis és a csontvelőödéma mintázata között . A csontáttét meghatározó tényezőit vizsgáló korábbi tanulmányunkban (Boks SS et al., nem publikált adatok) kimutattuk, hogy a csontáttétek gyakorisága magasabb osteoarthritises betegeknél (többváltozós elemzések: OR, 3,3 ). Az osteoarthritises betegeknél a csontzúzódások már korábban is fennállhattak, és trauma következtében súlyosbodhattak. Másrészt a csonthorzsolások tovább fennmaradhatnak a csökkent porcvastagság (és ezáltal a nyomóerők csökkent elnyelése) vagy a megváltozott subchondralis csontminőség miatt . Vizsgálatunk felépítése nem tette lehetővé az ok-okozati összefüggés bizonyítását.

Megállapítottuk, hogy egy betegnél az összes elváltozás nem gyógyul pontosan ugyanolyan gyorsan. Ezért vártuk, hogy a csonttörések száma befolyásolja a gyógyulási időt; minél nagyobb a számuk, annál valószínűbb, hogy egy lassan gyógyuló elváltozás lesz.

Azt találtuk, hogy az osteoarthritis és a csonttörések számának a gyógyulási időre gyakorolt egyváltozós hatása a többváltozós elemzésekben elveszett. Ez arra utal, hogy zavaró hatás állt fenn. A post hoc elemzések azt mutatták, hogy úgy tűnt, hogy hatásmódosulás (vagy interakció) is van; az osteoarthritisben szenvedő résztvevőknél a sérülések számának hatása nagyobb volt, mint az osteoarthritis nélküli résztvevőknél. Ezeknek a post hoc elemzéseknek az értelmezését nehezíti a különböző csoportok kis létszáma.

A gyógyulási idő kissé meghosszabbodott a társult keresztszalag- vagy meniscus-sérüléssel rendelkező betegnél, de a különbség statisztikailag nem volt szignifikáns. Ez a megállapítás összhangban van Davies és munkatársai egy korábbi tanulmányával.

A csontsérülés típusa prognosztikai értékkel tűnt bírónak (OR a 6 hónapos követéskor 0,2 a retikuláris sérülések esetében). Ez megegyezik az MRI-vel detektált poszttraumás csontzúzódások nyomon követéséről szóló szisztematikus áttekintés eredményeivel . Ebben az áttekintésben a retikuláris elváltozások esetében következetesen jó prognózist írtak le, míg a geográfiai elváltozások prognózisa a tanulmányok között eltérő volt. A 12 hónapos követéskor a retikuláris elváltozások ismét kisebb OR-t mutattak, de az elváltozás típusai közötti különbség statisztikailag nem volt szignifikáns.

A mindennapi gyakorlat szempontjából fontos felismerni, hogy a csontzúzódások viszonylag hosszú idő alatt oszlanak el (hosszabb ideig, mint azt a témával foglalkozó legkorábbi tanulmányok sugallták). A prognózist elsősorban az osteoarthritis jelenléte befolyásolja, de úgy tűnik, hogy a csontzúzódás típusa és az életkor is prognosztikai értékkel bír.

A jövőbeni vizsgálatoknak meg kell állapítaniuk, hogy a csontzúzódás jelenléte összefügg-e a klinikai tünetekkel, például a fájdalommal. Ezenkívül meg kell határozni ezen elváltozások hosszú távú prognózisát, különös tekintettel a fedőporcra. A szövettani vizsgálatok a trauma porcanyagcserére gyakorolt mélyreható hatásáról számoltak be. A csontfelszínen az ütőerővel és annak eloszlásával arányos kondrolízis és elhalás következhet be ; ez idő előtti degenerációhoz vezethet még egyéb jelentős lágyrész-trauma hiányában is. Ha a csontzúzódás jelenléte klinikai tünetekkel vagy rosszabb hosszú távú prognózissal függ össze, a különböző kezelési stratégiák hatását vizsgáló tanulmányok indokoltnak tűnnek.

Összefoglalva, a becsült medián gyógyulási idő a térd poszttraumás csontzúzódásában szenvedő betegeinknél 42,1 hét volt. A prognózist különösen befolyásolja az osteoarthritis jelenléte, de az életkor, a csontzúzódás típusa és a csontzúzódások száma is prognosztikai értékkel bír.