A transzfúzió által kiváltott alloimmunizáció megelőzése és kezelése: aktuális szempontok

BY admin
|

Vörösvérsejtek

A nem autogén antigénekkel való érintkezésből eredő alloimmunizáció csak a betegek kisebbségét érinti,1 és amikor ez bekövetkezik, az különböző tényezőktől függ.2,3. Így a vörösvérsejteken (RBC) található antigénrendszerek nagyon fontos rendszerek: a szénhidrát AB0-rendszeren és a benne természetesen előforduló immunglobulin M antitesteken (AB0-izoagglutininek) kívül több száz RBC-antigén, főként fehérjeantigén létezik.4 A legimmunogénebb RBC fehérjeantigén a Rhesus-D, amely a Rhesus-D-negatív egyének akár 70%-ánál is immunválaszt vált ki. Terhesség esetén a magzatban hemolízist, és ezáltal legrosszabb esetben magzati halált okozhat.4 Szülés után az anyai antitestek az újszülött hemolitikus betegségét (HDN) is okozhatják. Ez akkor fordul elő, ha egy Rhesus-D-negatív nő Rhesus-D-pozitív magzatot hordoz, és már meglévő antitestekkel rendelkezik, amelyek egy korábbi terhesség során vagy Rhesus-D-pozitív vörösvértestek transzfúziója után alakultak ki. A tünetek az enyhétől (pl. vérszegénység) a súlyosig (pl. hydrops fetalis és halvaszületés) terjednek. 1969-ben az Egyesült Királyságban bevezették a szülés utáni anti-D-immunoglobulin alkalmazását e szövődmény megelőzésére.5 Jelenleg a HDN megelőzése a terhesség 28. hetében két anti-Rhesus-D-immunoglobulin intramuszkuláris alkalmazásából áll, amelyet néha egy újabb alkalmazás követ a 34. héten. Ha a nő Rhesus-pozitív újszülöttet hoz világra, további anti-D alkalmazásra van szüksége.5 A különböző országok különböző adagokat ajánlanak az anti-D-nek, amelyek alkalmazásonként 500-1 500 NE között mozognak. Az immunprofilaxis bevezetése után a szenzitizációs kockázat 10%-ról 0,1-2%-ra csökkent.6

A többi Rhesus antigén, valamint a Kidd, Duffy, MNS és Kell antigének is klinikailag fontosak lehetnek, bár immunogenitásuk sokkal kisebb, mint a Rhesus-D immunogenitása (0.03%-10%).7,8 Az Anti-N kivételével az ezen antigénekkel szembeni összes alloantitest hemolízist okozhat, ha a beteg másodszor is kapcsolatba kerül az idegen antigénnel. A legtöbb transzfúziós osztályon mindezek a fontos antitestek kimutathatók a recipiens vérének transzfúzió előtti szűrésével, legalább három sejtet tartalmazó RBC panel segítségével. Egy adott antitest meghatározásához több sejtet tartalmazó paneleket használnak. Normál körülmények között a kompatibilitási vizsgálatot minden beteg esetében úgy végzik el, hogy a recipiens vérét egy szűrő sejtpanellel (antitest-szűrés), valamint a transzfúzióra szánt vérkomponensek vörösvérsejtjeivel szemben vizsgálják (keresztharmat-vizsgálat). Ha egy antitestet határoztak meg, a megfelelő antigént figyelembe kell venni a transzfúzióhoz megfelelő vörösvértest-komponensek kiválasztásakor. Az újonnan képződött antitestek korai felismerése attól függ, hogy az ismételten RBC-transzfúziót igénylő betegeknél szükséges-e a korai újbóli vizsgálat. Ellenkező esetben egyes alloantitestek a kimutatási határ alá csökkenhetnek, ha a vizsgálat hosszabb idő után történik.

Alves és munkatársai felfedezték, hogy az alloimmunizációs kockázat nem függ a betegek nemétől, míg Santos és munkatársai rámutattak a nők magasabb alloimmunizációs arányára.9,10 Verduin és munkatársai az irodalom kutatásával kiderítették, hogy csak a sarlósejtes betegségben szenvedő nőknél alakul ki több RBC antitest, mint a férfiaknál, míg talasszémiában mindkét nemnél azonos a kockázat.11 Ezen adatok alapján a szerzők nem láttak okot a nemek közötti különbségre a transzfúziós politikában.11 Alves és munkatársai nem találtak összefüggést az alloimmunizációs kockázat, az életkor és az AB0 rendszerű vércsoport között;10 azonban az alloantitest kialakulása valószínűbb, ha a betegnek már van meglévő antitestje.1 Továbbá nagyobb az alloimmunizáció kockázata, ha több transzfúzióra kerül sor.10 Ez jelentős problémát jelent azon betegek terápiájában, akik az időszakosan ismétlődő vörösvérsejt-transzfúzióra szorulnak, mint például a sarlósejtes betegek. Ebben a csoportban az átlagos alloimmunizációs arány körülbelül 25%.4

Tudott, hogy ebben a betegcsoportban gyakran fordul elő alloimmunizáció a D, C, c, E, e és Kell antigének ellen.12 Az RBC-transzfúzió utáni alloimmunizációs kockázat csökkentésének egyik lehetősége az, ha ezeket az antigéneket is megfeleltetjük. Chou és munkatársai azonban nemrégiben azt találták, hogy a D, C, E és K megfelelő transzfúzió nem csökkentette a Rhesus alloimmunizációt, amikor elsősorban fekete donorok vérét használták.12 Azoknál a betegeknél, akiknél már kialakultak RBC alloantitestek, nagyobb a kockázata a hemolitikus transzfúziós reakciók kialakulásának, mivel néha feltűnően nehéz azonosítani egy második, harmadik vagy negyedik alloantitestet. A betegek e csoportjában az alloimmunizáció megelőzésére irányuló jövőbeli stratégiák közé tartozhat a citokinblokád vagy az immunsejt-depletáló szerek alkalmazása.13 Általánosságban elmondható, hogy az alloimmunizáció elkerülése érdekében különböző óvintézkedéseket kell tenni: a beteg vércsoportját a lehető legpontosabban meg kell határozni, különösen a már meglévő alloantitestekkel rendelkező recipiensek esetében. Minden transzfúzió előtt szűrővizsgálatot kell végezni az alloantitestekre. A recipiensek nem kaphatnak olyan RBC-t, amely olyan antigént tartalmaz, amellyel szemben a betegnél már kialakultak alloantitestek, még akkor sem, ha csak gyenge alloantitestről van szó. Továbbá rendkívül fontos a beteg transzfúziós anamnézisének vizsgálata, különösen a többszörösen transzfundált betegek esetében.

Humán vérlemezke antigének

A vérlemezkék (PLT) felszínén különböző antigénrendszerek léteznek. A klinikai orvoslás szempontjából fontosak a PLT-k membránján található polimorf struktúrák, az úgynevezett humán PLT-antigének (HPA-k).14 Eddig 33 különböző PLT-antigént ismertek,15 amelyek közül tizenkettőt a HPA-1, HPA-2, HPA-3, HPA-4, HPA-5 és HPA-15 biallelikus rendszerekbe sorolnak.16 A HPA-k egyaminosav-polimorfizmusokat képviselnek, immunogének, ezért képesek immunválaszt kiváltani terhességben és transzfúzió után.4

A terhességben az immunválasz az anyai és magzati HPA-k eltérésén alapul. Az anyai alloantitestek átjuthatnak a placentán és neonatális alloimmun trombocitopéniát (NAIT) okozhatnak. Ezek az antitestek megtámadják a magzati PLT-ket, és felelősek azok rövidebb túléléséért és az ezzel járó ante- és postnatális vérzési hajlamért.17 A NAIT és a poszttranszfúziós purpura fő oka a fehérek körében a HPA-1 rendszer inkompatibilitása, míg az ázsiai populációk körében az inkompatibilitás elsősorban a HPA-4 rendszerben található.15,18 Kimutatták, hogy a HPA-1a-negatív anyák 10,6%-ánál, akik HPA-1a-pozitív magzatot hordoznak, kimutatható az antitest.17 A lehetséges antenatális kezelések közé tartozik az anti-HPA-immunoglobulin G gátlására szolgáló intravénás immunglobulin injekció, szteroidokkal együtt vagy anélkül, valamint az intrauterin PLT-transzfúzió.19 A PLT donorkoncentrátumokat mosni kell, és ezáltal plazmacsökkentést kell végezni, hogy elkerülhető legyen a magzat volumentúlterhelése.19 Kjeldsen-Kragh és munkatársai emellett szűrőprogramot javasoltak az immunizált HPA-1a-negatív terhes nők azonosítására, és ezen nők esetében a császármetszés elősegítésére, mint a szülés 2-4 héttel a terminus előtt történő szülés módjára.17

Transzfúzió vagy transzplantáció után a HPA alloantitestek okozhatnak poszttranszfúziós purpurát, PLT-transzfúziós refrakterséget, passzív alloimmun trombocitopéniát vagy transzplantációval összefüggő alloimmun trombocitopéniát.14,20 Ezekben a helyzetekben a betegek immunizálódnak, ha bizonyos HPA-t hordozó donorsejtekkel kerülnek kapcsolatba, amelyeket a recipiens PLT-i nem hordoznak. Ismeretes, hogy a PLT-transzfúzióban részesülők 8%-ánál a transzfúzió után kimutatható antitestek alakulnak ki a PLT-antigének ellen.4 Ha ezek az antitestek PLT-refraktáltsághoz vezetnek, és ha ez a refraktáltság súlyos, a jövőbeli PLT-transzfúziók nem biztos, hogy hasznosak a trombocitopéniában szenvedő betegek számára.4 E szövődmények elkerülése érdekében el kell kerülni az idegen antigénekkel való érintkezést.4 Elméletileg a PLT-transzfúzióban a donor és a recipiens között antigénegyeztetést kell végezni. Eddig azonban nem léteztek speciális szűrőprogramok. Csak a már immunizált betegeket transzfundálják szelektált donoroktól származó, illesztett PLT-vel, mivel ismert, hogy a HPA gyakorisága különböző populációk és etnikai csoportok között változik, mivel számos tanulmányt végeztek a HPA előfordulására vonatkozóan.14,21 A HPA gén gyakoriságának ismerete a különböző populációkban hasznos lehet az alloimmunizáció és az azzal járó kockázatok elkerülése szempontjából. Talán megfontolandó, hogy a PLT-transzfúziót csak azonos etnikai csoportban végezzék, és hogy a terhesgondozás keretében a nők számára szűrőprogramot dolgozzanak ki, figyelembe véve az etnikai csoportot. A jövőben az új szerológiai technikák és molekuláris tipizálási stratégiák remélhetőleg eddig ismeretlen HPA-król fognak beszámolni, és így jobb kezelési és felismerési lehetőségeket biztosítanak az alloimmunizált betegek számára.15

Humán leukocita antigének

A humán leukocita antigén (HLA) rendszer antigénjei a fehérvérsejteken (WBC-k), valamint a PLT-ken is kifejeződnek. Az alloimmunizáció ebben a rendszerben PLT-refraktáltsághoz, alacsonyabb túlélési arányhoz és a transzfundált PLT-k in vivo funkciójának károsodásához vezethet.22 A HLA antitestek többsége 80%-90%-ban a HLA 1. osztályú antigének ellen irányul.22 A HLA 1. osztályú antigéneket A és B antigéneknek nevezik.22

A PLT-refraktáltság további okai a HPA elleni alloimmunizáció, a HLA és HPA elleni együttes alloimmunizáció, valamint autoimmun okok.22 A fő okok 80%-a azonban nem immunológiai tényezők, mint például a disszeminált intravaszkuláris véralvadás, vérzés, szepszis vagy láz.22 A HLA elleni immunválaszt idegen antigénekkel való érintkezés váltja ki; például terhesség alatti fetomaternális vérátömlesztés, transzplantáció vagy WBC-ket tartalmazó vérkomponensek transzfúziója.22 Hogy miért következik be HLA alloimmunizáció, nem teljesen tisztázott. E folyamatok sikertelensége vagy sikere a transzfundált terméktől és a recipiens immunstátuszától függ.22

A sebészeti betegeknél HLA-antitestek alakulhatnak ki RBC-transzfúzió után.22,23 Ezekben a vizsgálatokban a betegek olyan RBC-ket kaptak, amelyeket szűréssel vagy buffy coat depletióval WBC-csökkentettek. Mindkét módszer óvintézkedés a HLA elleni alloimmunizáció megelőzésére.23 A szűrés azonban sokkal hatékonyabban csökkenti a WBC-ket, mint a buffy coat depletio.23 Az RBC-transzfúzióban fontos az RBC-komponens transzfúzió előtti tárolásának hossza. Míg a friss adományozott RBC-k úgy tűnik, hogy HLA alloimmunizációt indukálnak, a legalább 15 napig tárolt RBC-k úgy tűnik, hogy immuntoleranciát indukálnak az idegen HLA antigénekkel szemben.23,24 Mincheff megállapította, hogy a 15 napos tárolás a granulociták teljes dezintegrációjához vezet.24 Az 5-7 napos fehérjeszegény közegben történő tárolás a donor T-sejtek funkcionális károsodását eredményezi.24

A HLA alloimmunizáció csökkentésének különböző módjai léteznek. A legfontosabb gyakorlat a sejtes vérkomponenseket kontamináló WBC-k csökkentése vagy inaktiválása. Ezt szűréssel vagy ultraibolya B-sugárzással lehet elérni.25 A Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets tanulmány kimutatta a leukocita-redukció előnyeit, aminek hatására 2008-ban 19 országban vezették be a sejtes vérkomponensek leukoredukcióját.22,25 Van de Watering és munkatársai azonban azt találták, hogy a betegek kétharmadánál, akiknek vérében a transzfúzió előtt HLA 1. osztályú immunglobulin G antitestek voltak, további antitestek alakultak ki. Azoknál a betegeknél, akiknél M immunglobulin vagy más, nem a HLA 1. osztály ellen irányuló antitestek voltak, ez a probléma nem jelentkezett.23 Emellett a szerzők nem tudták alátámasztani azt a széles körben elterjedt véleményt, hogy az alloimmunizáció megelőzhető lenne a WBC-k csökkentésével.23

Egy további módszer a HLA alloimmunizáció valószínűségének további minimalizálására, ha egyesített PLT-koncentrátumok helyett egyedi donoroktól gyűjtött PLT-t használnak.22 Ez az eljárás azonban általában nem ajánlott.22

Ha a PLT-refraktáltság kialakult, a csontvelő-elégtelenségben és 10 000/μl PLT-számban szenvedő betegek életveszélyes helyzetben vannak.26 Ebben a helyzetben a beteg immunrendszerét nagy dózisú immunglobulinok adásával lehet modulálni, hogy lassítsák a PLT retikuloendothelialis rendszer általi szekvenálódását.26 A termékoldalon lehetőség van HLA-illesztett termékek alkalmazására.22 Ez úgy valósítható meg, hogy olyan donorokat keresünk, amelyek azonos HLA-A és HLA-B antigénnel rendelkeznek, mint a PLT-recepcióban részesülők. Egy alternatív stratégia a PLT-receptor HLA-antitestjeinek meghatározása és a megfelelő HLA-antigénnel nem rendelkező donorok keresése. Ez utóbbi stratégia sokkal jobban alkalmas donorokat képes azonosítani, mint az előbbi.27,28 Mindent egybevetve, a HLA-párosításhoz nagy, tipizált donorállományra és néha a különböző véradószolgálatok közötti együttműködésre van szükség.22

Humán neutrofil antigének

A következő, a transzfúziós orvoslásban fontos rendszer a humán neutrofil antigének (HNA-k) rendszere. Ezek a neutrofilek membránjában található polimorf struktúrák.29 Eddig öt HNA-rendszert (HNA-1-HNA-5) jellemeztek.30,31 A HNA-1 rendszerben három antigént (HNA-1a, HNA-1b és HNA-1c) írtak le. Ezek az Fc-γ-receptor IIIb glikoproteinjén helyezkednek el.32 A HNA-2-HNA-5 biallelikus rendszerek. Jól ismert, hogy a HNA-antitestek képesek transzfúziós reakciókat és autoimmun neutropeniát kiváltani.33 Az autoimmun neutropenia annak a következménye, hogy a betegek vérében lévő autoantitestek a saját neutrofilek ellen irányulnak, ami főként csecsemőkorban fordul elő.33

A transzfúziós reakciókat a HNA-specifikus alloantitestek okozzák. A vérkomponensek transzfúzióját követő egyik legsúlyosabb mellékhatás a transzfúzióval összefüggő akut tüdőkárosodás (TRALI). Ezt a különböző vérkomponensek plazmájában lévő HLA-antitestek vagy HNA-antitestek, de a transzfundált biológiailag aktív lipidek, egyéb oldható faktorok vagy a transzfundált leukoagglutinin is okozhatják.34 Leggyakrabban friss fagyasztott plazma vagy PLT-koncentrátumok érintettek a TRALI-ügyekben. A TRALI-t azonban az RBC-koncentrátumokban lévő kis mennyiségű maradék plazma is okozhatja, leggyakrabban anti-HNA-3.35 A TRALI klinikai képét nem kardiogén tüdőödémaként határozzák meg.34 A társuló tünetek a láz, a nehézlégzés, a hipotenzió vagy hipertónia és a köhögés.34 A TRALI valós előfordulását nehéz megbecsülni, mivel a tüneteket gyakran a beteg adott transzfúzióval történő térfogattúlterhelésére tették.34 Emellett a TRALI szinte kizárólag súlyosan beteg betegeknél fordul elő, akiknél az akut légzési elégtelenségnek számos más oka is lehet. E szövődmény megelőzése érdekében egyes vérellátó központok leállították a női donoroktól történő plazmagyűjtést, vagy legalábbis kizárták azokat a női donorokat, akiknek a kórtörténetében terhesség szerepel.36 A HNA-antitestek lázas transzfúziós reakciókhoz, granulocita-transzfúzióra való refrakterséghez és őssejt-transzplantációt követő neutropeniához is vezethetnek.37 Továbbá a magzati antigének elleni anyai antitestek következményeként újszülöttkori neutropeniáért is felelősek lehetnek.37,38 E ritka immunválasz kialakulásának valószínűsége többek között az anya és a gyermek HNA-jától függ. A HNA-antigének gyakoriságát különböző etnikai csoportokban vizsgálták, és jelentős különbségeket mutattak ki.29,39

Összefoglalás

A transzfúziós medicinában az alloimmunizáció jól ismert szövődmény, amely akkor lép fel, amikor a recipiens immunrendszere a donor antigénjeire reagál.22 Az alloimmunizációs problémák a különböző érintett antigének függvényében változnak, és a HDN-től, a hemolízistől, a NAIT-től, a PLT-refraktáltságtól a TRALI-n át az autoimmun neutropeniáig terjednek. Ezen orvosi probléma csökkentésének módjai a recipiensek és a donor/termék oldalán egyaránt megtalálhatók. A gyakorlatban az RBC-ket általában az AB0-rendszerben kompatibilis transzfúzióban használják. A D, C, c, c, E, e és Kell antigénrendszerekben történő megfeleltetés szintén hasznos.12 Az alloimmunizáció elkerülése érdekében más antigénrendszerekben, különösen ha az alloimmunizáció már bekövetkezett, az antigén megfeleltetés (pl. HLA, HPA és HNA megfeleltetés) széles körben elfogadott. Emellett a termék oldalán az alloimmunizáció elkerülésének széles körben elfogadott, és egyes országokban alkalmazott módja a sejtes vérkomponensek univerzális, tárolás előtti leukoredukciója.22,23 A beteg oldalán az alloimmunizáció megelőzése az immunrendszer többféle módon történő befolyásolása.13,19,26 Mivel a vér antigénjei különböznek a különböző etnikai csoportokban, az immunizáció csökkentésének egyik jövőbeli módja lehet az azonos etnikai csoportokban történő transzfúzió.21,40

Tájékoztatás

A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget e munkával kapcsolatban.

Zimring JC, Stowell SR, Johnsen JM, Hendrickson JE. Genetikai, epigenetikai és környezeti tényezők hatása a transzfundált antigénekkel szembeni alloimmunizációra: Jelenlegi paradigmák és jövőbeli megfontolások. Transfus Clin Biol. 2012;19(3):125-131.

Zalpuri S, Middelburg RA, Schonewille H, et al. Intensive red blood cell transfusions and risk of alloimmunization. Transfusion. 2014;54(2):278-284.

Bauer MP, Wiersum-Osselton J, Schipperus M, Vandenbroucke JP, Briët E. Clinical predictors of alloimmunization after red blood cell transfusion. Transfusion. 2007;47(11):2066-2071.

Zimring JC, Welniak L, Semple JW, Ness PM, Slichter SJ, Spitalnik SL; NHLBI Alloimmunization Working Group. A transzfúzió okozta alloimmunizáció jelenlegi problémái és jövőbeli irányai: egy NHLBI munkacsoport összefoglalója. Transfusion. 2011;51(2):435-441.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Rhesus D profilaxis,Az anti-D immunglobulin alkalmazása (Zöld-top 22); 2011. április 27. Elérhető a következő címen: http://www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/use-anti-d-immunoglobulin-rh-prophylaxis-green-top-22. Hozzáférés: 2011. április 27.

Lee BK, Ploner A, Zhang Z, Gryfelt G, Wikman A, Reilly M. Constructing a population-based research database from routine maternal screening records: a resource for studying alloimmunization in pregnant women. PLoS ONE. 2011;6(11):e27619.

Giblett ER. A fajok közötti vs. fajon belüli transzfúzió elméleti veszélyességének kritikája. Transfusion. 1961;1(4):233-238.

Tormey CA, Stack G. Immunogenicity of blood group antigens: a mathematical model corrected for antibody evanescence with exclusion of naturally occurring and pregnancy-related antibodies. Blood. 2009;114(19):4279-4282.

Alves VM, Martins PRJ, Soares S, et al. Alloimmunizációs szűrés vörösvértestek transzfúziója után egy prospektív vizsgálatban. Rev Bras Bras Hematol Hemoter. 2012;34(3):206-211.

Santos FW, Magalhaes SM, Mota RM, Pitombeira MH. Transzfúzió utáni vörös alloimmunizáció akut rendellenességben és orvosi vészhelyzetben szenvedő betegeknél. Rev Bras Hematol Hemother. 2007;29(4):369-372.

Verduin EP, Brand A, Schonewille H. Is female sex a risk factor for red blood cell alloimmunization after transfusion? Egy szisztematikus áttekintés. Transfus Med Rev. 2012;26(4):342-353, 353.e1-353.e5.

Chou ST, Jackson T, Vege S, Smith-Whitley K, Friedman DF, Westhoff CM. A vörösvérsejt alloimmunizáció magas prevalenciája sarlósejtes betegségben az Rh-egyeztetett kisebbségi donorokból történő transzfúzió ellenére. Blood. 2013;122(6):1062-1071.

Yazdanbakhsh K, Ware RE, Noizat-Pirenne F. Red blood cell alloimmunization in sickle cell disease: pathophysiology, risk factors, and transfusion management. Blood. 2012;120(3):528-537.

De La Vega Elena CD, Nogués N, Fernández Montoya A, et al. Human platelet-specific antigens frequencies in the Argentinean population. Transfus Med. 2008;18(2):83-90.

Curtis BR, McFarland JG. Humán vérlemezke antigének – 2013. Vox Sang. 2014;106(2):93-102.

Metcalfe P, Watkins NA, Ouwehand WH, et al. Nomenclature of human platelet antigens. Vox Sang. 2003;85(3):240-245.

Kjeldsen-Kragh J, Killie MK, Tomter G, et al. A súlyos újszülöttkori alloimmun trombocitopéniával kapcsolatos mortalitás és súlyos morbiditás csökkentését célzó szűrési és intervenciós program. Blood. 2007;110(3):833-839.

Seo DH, Park SS, Kim DW, Furihata K, Ueno I, Han KS. Nyolc humán trombocita-specifikus antigén génfrekvenciája koreaiaknál. Transfus Med. 1998;8(2):129-132.

Ringwald J, Schroth M, Faschingbauer F, et al. Trima Accel segítségével gyűjtött hiperkoncentrált trombocita koncentrátumok intrauterin alkalmazása újszülöttkori alloimmun trombocitopénia esetén. Transfusion. 2007;47(8):1488-1493.

Brouk H, Halle L, Bertrand G, Neche FZ, Ouelaa H, Kaplan C. Human platelet antigen allélfrekvenciák különböző algériai populációkban. Tissue Antigens. 2010;75(6):673-678.

Hauck-Dlimi B, Hammon K, Eckstein R, et al. Human platelet antigen genotypes in Turkish and Caucasian blood donors in Germany. Tissue Antigens. 2012;80(3):214-218.

Pavenski K, Freedman J, Semple JW. HLA alloimmunizáció trombocita transzfúzióval szemben: patofiziológia, jelentőség, megelőzés és kezelés. Tissue Antigens. 2012;79(4):237-245.

van de Watering L, Hermans J, Witvliet M, Versteegh M, Brand A. HLA és RBC immunizáció szűrt és buffy coat-depleted vérátömlesztés után szívsebészeti beavatkozásokban: randomizált kontrollált vizsgálat. Transfusion. 2003;43(6):765-771.

Mincheff M. A donor leukociták változásai a vér tárolása során. Implikációk a transzfúzió utáni immunmodulációra és a transzfúzióval összefüggő GVHD-ra. Vox Sang. 1998;74(S2)(Suppl 2):189-200.

The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. Leukocita-redukció és a trombociták ultraibolya B-sugárzása az alloimmunizáció és a trombocita-transzfúzióra való refrakterség megelőzésére. N Engl J Med. 1997;337(26):1861-1869.

Zeigler ZR, Shadduck RK, Rosenfeld CS, et al. High-dose intravenous gamma globulin improves responses to single-donor platelets in patients refractory to platelet transfusion. Blood. 1987;70(5):1433-1436.

Zimmermann R, Wittmann G, Zingsem J, Blasczyk R, Weisbach V, Eckstein R. Antibodies to private and public HLA class I epitopes in platelet recipients. Transfusion. 1999;39(7):772-780.

Petz LD, Garratty G, Calhoun L, et al. Selecting donors of platelets for refrakter patients on the basis of HLA antibody specificity. Transfusion. 2000;40(12):1446-1456.

de La Vega Elena CD, Nogués N, Fernández Montoya A, Oyonarte S, Solis E, Muñiz-Díaz E. HNA-1a, HNA-1b és HNA-1c génfrekvenciák argentinoknál. Tissue Antigens. 2008;71(5):475-477.

Xia W, Bayat B, Sachs U, et al. The frequencies of human neutrophil alloantigens in the Chinese Han population of Guangzhou. Transfusion. 2011;51(6):1271-1277.

Bux J. Human neutrophil alloantigének. Vox Sang. 2008;94(4):277-285.

Chu C-C, Lee H-L, Chu TW, Lin M. The use of genotyping to predict the phenotypes of human platelet antigens 1 to 5 and of neutrophil antigens in Taiwan. Transfusion. 2001;41(12):1553-1558.

Bux J, Behrens G, Jaeger G, Welte K. Diagnosis and clinical course of autoimmune neutropenia in infancy: analysis of 240 cases. Blood. 1998;91(1):181-186.

Looney MR, Gropper MA, Matthay MA. Transzfúzióval összefüggő akut tüdőkárosodás: áttekintés. Chest. 2004;126(1):249-258.

Reil A, Wesche J, Greinacher A, Bux J. A HNA-3 geno- és fenotipizálása és immunogenitása. Transfusion. 2011;51(1):18-24.

Mejía Domínguez AM. Riesgo transfusional del uso de plasma femenino/masculino. Análisis y debate. . Gac Med Mex. 2013;149(1):89-93. Spanish.

Norcia AMMI, Sugano EYK, Chiba AK, et al. Human neutrophil alloantigen-1a, -1b, -2, -3a és -4a frequencies in Brazilians. Tissue Antigens. 2009;74(5):404-407.

Fromont P, Prié N, Simon P, et al. Granulocyte antibody screening: evaluation of a bead-based assay in comparison with classical methods. Transfusion. 2010;50(12):2643-2648.

Hauck B, Philipp A, Eckstein R, et al. Human neutrophil alloantigen genotípus frekvenciák török és német származású véradók körében. Tissue Antigens. 2011;78(6):416-420.