A vertebralis artéria eredetének és lefolyásának kétoldali variációja
Abstract
Az aortaív nagyereinek és azok variációinak megismerése fontos mind az endovaszkuláris intervenciós szakember, mind a diagnosztikus radiológus számára. Az arteria vertebralis variabilitásának megértése továbbra is a legfontosabb az angiográfiában és a sebészeti eljárásokban, ahol az anatómia hiányos ismerete súlyos következményekkel járhat. Jelen esetben az artéria vertebralis eredetének és lefolyásának kétoldali variációját figyelték meg. A bal oldali vertebralis artéria az aorta ívéből eredt, és a negyedik nyakcsigolya foramen transversariumába torkollott. A jobb oldali vertebralis artéria a jobb oldali kulcscsont alatti artériából eredt, annak eredési helyéhez közel, és a harmadik nyakcsigolya foramen transversariumába lépett. Az artéria variációira vonatkozó irodalmat tanulmányozzuk, klinikai jelentőségét és ontogenezisét tárgyaljuk.
1. Bevezetés
Az anatómiai variációt a teststruktúrák topográfiájának és morfológiájának normális rugalmasságaként definiálják . Sok vagy a legtöbb variáció teljesen jóindulatú; néhány az embriológiai fejlődési időzítés hibája vagy a normálisan obliterált struktúrák fennmaradása .
Az aortaív nagyereinek és variációinak megismerése fontos mind az endovaszkuláris beavatkozó, mind a diagnosztikus radiológus számára. Az artéria vertebralis variabilitásának megértése továbbra is a legfontosabb az angiográfiában és a sebészeti eljárásokban, ahol az anatómia hiányos ismerete súlyos következményekhez vezethet. Ez még fontosabbá vált a carotisartéria stentek, a vertebralisartéria stentek és az intercranialis beavatkozások terápiás lehetőségeinek korában .
Az angiográfiás és anatómiai kórbonctani vizsgálatok során a vertebralis artéria rendellenes eredése véletlen lelet, mivel a legtöbb esetben klinikailag tünetmentes; mindazonáltal ezek a rendellenességek diagnosztikai jelentőséggel bírnak akár a nyaki régióban végzett érműtétek előtt, akár olyan intravaszkuláris betegségek esetén, mint az arteriovenosus malformációk vagy agyi aneurizmák, trombózis, elzáródás, artériás disszekció és potenciálisan ateroszklerózis .
A vertebralis artéria az arteria subclavia superior aspektusából ered, a hetedik kivételével valamennyi nyaki harántnyúlvány foramináján áthalad, medialisan kanyarodik az atlasz lateralis tömege mögött, majd a foramen magnumon keresztül belép a koponyába. Az alsó pontushatárnál egyesül társaival, így alkotva az arteria basilarist. Alkalmanként az ötödik, negyedik vagy hetedik nyaki harántnyúlványon is beléphet a csontba .
A vertebralis artéria rendellenes eredete az agyi hemodinamika megváltozása miatt kedvezhet az agyi rendellenességeknek, és hajlamosíthat az intrakraniális aneurizmákra .
2. Anyagok és módszerek
A fej és nyak régiójának rutinszerű boncolása során a boncteremben a vertebralis artéria eredetének és lefutásának kétoldali eltérését figyelték meg egy felnőtt női holttestben, amelynek életkora 35 év körül volt. A két artéria átmérőjét a kiindulási ponton és a foramen transversariába való belépésük helyén mértük meg digitális mérőszöggel (milliméterben). Az artériák hosszát cérnával és vernier-kaliberrel mértük (milliméterben).
3. Eredmények
A bal vertebralis artéria közvetlenül az aorta ívéből, a bal közös nyaki verőér és az arteria subclavia bal oldala között eredt. Eredete a bal arteria carotis communis posterolateralis, közvetlenül a bal arteria subclavia proximalis és anterior oldalán volt (1. ábra). Az artéria kanyargós volt, keresztezte a bal közös arteria carotoidea communis posteriorul, hogy jöjjön, és annak medialis oldalán feküdjön. Ezután paravertebrálisan emelkedett, és belépett a negyedik nyakcsigolya foramen transversariumába (1. ábra). Ezt követően a normális útját követte, hogy a foramen magnumon keresztül belépjen a koponyaüregbe.
1: A bal vertebralis artéria eredése, 2: Az a szint, ahol a bal vertebralis artéria belép a foramen transversariumba, LVA: Bal vertebralis artéria, AA: Aorta íve, BCT: Brachiocephalis trunk, LCCA: Arteria carotis communis bal oldala, LSCA: Arteria subclavia bal oldala, C4: Negyedik nyakcsigolya.
A jobb oldali vertebralis artéria eredete ugyanebben a cadaverben szintén változó volt. A jobb oldali arteria subclaviából eredt a Brachiocephalicustörzsből való eredésének találkozásánál. Eredeténél tágult volt (2. ábra). A jobb oldali arteria carotis communis után haladt, hogy medialisan jöjjön és feküdjön. Ezután felfelé emelkedett, hogy belépjen a harmadik nyakcsigolya foramen transversariumába (2. ábra).
1: a jobb vertebralis artéria eredése, 2: szint, ahol a jobb vertebralis artéria belép a foramen transversariumba, RVA: jobb vertebralis artéria, RSCA: jobb arteria subclavia, BCT: Brachiocephalicus trunk, RCCA: C3: harmadik nyakcsigolya, C4: Negyedik nyakcsigolya.
A bal oldali vertebralis artéria hossza a forrásától a C-4 foramen transversariumba való belépéséig 91,69 mm volt, míg a jobb oldalié a forrásától a C-3 foramen transversariumig 78,35 mm. Bár a bal vertebralis artéria a 4. foramen transversariumba lépett be, a jobb pedig a 3. foramen transversariumba, a bal nagyobb hossza a bal vertebralis artéria kanyargósságának tulajdonítható.
A bal vertebralis artéria átmérője a kiindulásnál és a foramenbe való belépés helyén 4 volt.96 mm, illetve 3,93 mm, míg a jobb oldaliaké 5,62 mm, illetve 3,16 mm volt.
4. Megbeszélés
Az anomális vertebralis artériák alapos ismerete mind a diagnosztikus, mind az intervenciós angiográfia elvégzésekor kiemelkedően fontos. A kontrasztanyaggal megerősített MRA egyre gyakoribbá válik, és a jobb felbontással egyre gyakoribbá válik a patológia azonosítása, beleértve a nagy erek és a vertebralis artériák ostialis lézióit is .
A képalkotó technikák és a sebészet fejlődése, különösen a rekonstrukciós és a minimálisan invazív eljárások, szükségessé tették az emberi test variabilitásának pontosabb ismeretét .
A csigolyaartériák fejlődési rendellenességei általában nagyon ritkának számítanak, és mindeddig csak egy-egy esetről szóló beszámolókban és kis betegsorozatokban írták le őket, egyetlen típusú patológiával . Az anomális erek gyakoriak. Ezek oka lehet (i) a primitív érplexusban a szokatlan útvonalak kiválasztása, (ii) a normális esetben elmosódott erek fennmaradása, (iii) a normális esetben megtartott erek eltűnése, és (iv) a hiányos fejlődés, valamint az általában különálló részek összeolvadása és felszívódása .
A megfelelő csatornák kiválasztását és differenciálódását a plexusokban, valamint a falaik szerkezeti jellemzőinek kialakulását irányító tényezők nem teljesen tisztázottak. Mint korábban említettük, ismert, hogy a genetikai tényezők és a helyi hemodinamikai hatások, mint például a vér áramlási sebessége és iránya, valamint nyomása egyaránt szerepet játszanak a végleges mintázat kialakításában .
A vertebralis artéria fontos ér, amely másodlagos fejlődésként a középsík mindkét oldalán a nyakhoz tartozó dorsalis intersegmentális artériák dorsalis ramijainak sorozatából keletkezik. Ezek a ramok hosszanti összeköttetésen mennek keresztül közvetlenül a bordáktól dorsalisan (post costalis anasztomózis). Ezután az eredeti szárak mindegyike elsorvad, kivéve a sorozat leghátulsó szárát. Az így kialakuló hosszanti ér a vertebralis artéria; ez a subclaviával együtt a hetedik intersegmentális artériából ered. A hetedik nyaki intersegmentális a bal subclavia és így a jobb oldali distalis részeként folytatódik .
A bal oldali vertebralis artéria aorta eredetű lehet, mert a bal 6. intersegmentális dorsalis osztódása a bal 7. intersegmentális artéria helyett a bal oldali 6. intersegmentális artéria dorsalis osztódásának fennmaradása a vertebralis artéria első részeként , ami a mi esetünkben az eltérés okának tűnik.
A bal vertebralis arteria aorta ívéből való eredését különböző szerzők dokumentálták 3,1%-8,3%-os tartományban .
A jobb vertebralis artéria eredhet (a) a subclavia első részéből, a normálisnál közelebb a brachiocephalishoz (az esetek 1%-a) vagy az elülső scalene-izomhoz, (b) közvetlenül az aorta ívéből (az esetek 3%-a), (c) a jobb közös nyaki verőérből, amikor a jobb subclavia az aortából ered a bal subclavián túl, vagy (d) a brachiocephalis törzsből .
Jelen esetben a jobb vertebralis a jobb subclavia első részéből eredt a brachiocephalicus törzsből való eredésének találkozásánál. Bármelyik vertebralis artéria beléphet a foramenbe a másodiktól a hetedik nyakcsigolyáig. Ha az egyik magasabb foramen vertebralisba lép be, az artéria a közös nyaki verőér mögött helyezkedhet el.
A hatodik nyaki foramenbe 88%-ban, a hetedikbe 5%-ban és az ötödikbe 7%-ban lép be a vertebralis . Egy másik tanulmány szerint az artéria 94,9%-ban, 0,3%-ban, 3,3%-ban és 1,6%-ban lép be a 6., 7., 5. és 4. nyakcsigolyába . Gray anatómiája szerint az artéria a 6. nyakcsigolya foramen transversariumába 90%-ban lép be, míg a 7., 5., 4. és 3. csigolyába 2%-ban, 5%-ban, 2%-ban és 1%-ban .
Bruneau et al. tanulmányában, 500 vizsgált csigolyaartéria közül a foramen transversariumba való belépés rendellenes szintjét 7%-ban (35 esetben) figyelték meg, a C3, C4, C5 vagy C7 foramen transversariumba való belépés szintje a minták 0,2%-ában, 1,0%-ában, 5,0%-ában és 0,8%-ában fordult elő. Tizenhét rendellenesség jobb oldali és 18 bal oldali volt. A 250 betegből harmincegynél egyoldali, kettőnél pedig kétoldali rendellenesség volt. A jelen eset azt mutatja, hogy kétoldali anomália, bár a bejárat szintje a jobb (C3) és a bal oldalon (C4) eltérő.
Az esetek mintegy 60%-ában az artériák mérete egyenlőtlen. A bal vertebralis artéria gyakran nagyobb méretű, mint a jobb, ami esetünkben is igaz, kivéve az eredésnél .
A nagy erek anomális eredésének alapos ismerete nélkül az angiográfia nehéz vagy lehetetlen lehet. Ha a vertebralis artériákat nem a normális helyzetükben azonosítják, ez a lelet félreértelmezhető, mintha az erek veleszületetten hiányoznának. Ez az információ fontos az ér- vagy szív- és mellkassebészeti műtétek tervezéséhez .
Az anomális eredés megváltozott hemodinamikához vezethet, és hajlamosíthatja a beteget intrakraniális aneurizma kialakulására. Ezért az ilyen anomáliákkal rendelkező betegeknél alaposan meg kell keresni az egyidejűleg fennálló aneurizmákat. Az endovaszkuláris terápiát még azelőtt el lehet végezni, hogy klinikailag subarachnoidalis vérzésként vagy tömeghatásként jelentkeznének, és ezáltal csökkenthető a morbiditás és a mortalitás .
A csigolyaartéria feltárását szükségessé tevő sebészeti eljárások közé tartozik az aneurizmák javítása, a koponya-nyaki csomóponti csomók kimetszése, a csigolya endarterektómia, a csigolyaartéria bypass és a csigolyaartéria csontos dekompressziója. Az artéria vertebralis anatómiai variációi is, ha nem veszik észre, katasztrofális következményekhez vezethetnek olyan műtéteknél, mint az atlantoaxialis transzartikuláris csavarrögzítés, elülső cordectomia.
Végeredményben, az artéria vertebralis egyéni variációira tekintettel, a vertebrobasilaris variációk alapos ismerete javíthatja a koponyaalapi és egyéb fej- és nyaki műtétek eredményét, és segítheti a képalkotó eljárások értelmezését.
A technológia fejlődése növelte a testünk különböző variációival kapcsolatos ismereteinket, és az ezekkel kapcsolatos tudatosság segíthet elkerülni a nem kívánt szövődményeket a különböző beavatkozások során.