Aftás sztomatitis (nyákos sebek, visszatérő aftás sztomatitis, egyszerű aftózis, összetett aftózis)

Bizonyos a diagnózisban?

Aftás sztomatitis egy gyakori, fájdalmas, szájüregi fekélyes állapot, amely öngyógyító, de visszatérő. A betegség jellemzően gyermekkorban kezdődik, és a kiújulások gyakorisága az életkor előrehaladtával általában csökken. A leggyakoribb formában az elváltozások 1-2 napos, finom prodromával járnak, 7-10 napig tartanak, és hegesedés nélkül gyógyulnak kezelés nélkül is. Az éles ételek vagy harapás okozta traumát gyakran említik kiváltó tényezőként.

A fizikális vizsgálat jellegzetes leletei

A klinikai vizsgálat során az aphthosás fekélyek fájdalmas, jól körülhatárolt fekélyek, erythemás gyűrűvel és pseudomembranosus salakkal az alapjukon (1. ábra) Az elhelyezkedés, méret, konfiguráció és időtartam változó lehet. Leggyakrabban a száj lágyabb, mozgékony, kevésbé keratinizált felszínei érintettek (ajak- és szájnyálkahártya, lágy szájpadlás, rögzítetlen íny, ventrális nyelv és szájpadlás).

1. ábra.

Az egyszerű aftafekélyben a fekélyek mérete kisebb, mint 1 cm, egyszerre egy vagy kettő fordul elő, és kezelés nélkül 7-10 napon belül hegesedés nélkül megszűnnek. Összetett aphthosisban a fekélyek 1 cm-nél nagyobbak lehetnek, egyszerre többször vagy herpetiform klaszterekben fordulnak elő, és gyakran lassabban gyógyulnak, néha hegeket hagyva maguk után.

A diagnosztikai vizsgálatok várható eredményei

Az aphthosás fekély szövettana nem specifikus, vegyes, reaktív dermális infiltrátumot mutat a megszakadt hám alatt (2. ábra). A szerológiai vizsgálat nem diagnosztikus, de a szűrés ajánlott a táplálkozási hiányosságok (lehetséges súlyosbító tényezők) azonosítására: CBC, ferritin, folsav, B1-vitamin, B2-vitamin, B6-vitamin, B12-vitamin, magnézium és cink.

2. ábra.

Diagnózis megerősítése

A differenciáldiagnózis magában foglalja: herpes simplex, varicella zoster, kéz-, láb- és szájbetegség, erythema multiforme, bullous betegségek, pyostomatitis vegetans, szifilisz, lichen planus, lupus erythematosus, cöliákia, szájüregi rákok és szisztémás betegségek (ciklikus neutropenia; Behcet-kór (O’Duffy-kritériumok: Aftás stomatitis plusz kettő a következők közül – genitális aphthosis, uveitis, bőrpustuláris vaszkulitiszes elváltozások, synovitis, meningoencephalitis) ; PFAPA (periodikus láz, aphthosis, pharyngitis, nyaki adenitis); MAGIC-szindróma (száj- és genitális fekélyek gyulladt porccal); HIV).

Ez a kiterjesztett differenciáldiagnózis leginkább a részletes anamnézis felvételével korlátozható. Ha a diagnózis nem egyértelmű, további vizsgálatok segíthetnek. A hematoxilin és eozin (H&E) és a közvetlen immunfluoreszcencia biopsziák előnyösek a bullous dermatózisok és a rák kizárására.

A differenciáldiagnózisban egyéb kizárására szolgáló szerológiai szűrés a következőket tartalmazza: eritrociták süllyedési sebessége (ESR), antinukleáris antitest (ANA), pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH), IgA és IgG szöveti transzglutamináz (TTG), gyors plazma reagin (RPR) és HIV. A polimeráz láncreakcióra (PCR) küldött kenetből azonosítható a herpes simplex vírus (HSV) vagy a Varicella zoster vírus (VZV) fertőzés. A további kivizsgálás gasztroenterológiai, hematológiai vagy reumatológiai beutalót igényelhet.

Ki van kitéve a betegség kialakulásának kockázatának?

Aftás fekélyek gyakoriak, a lakosság körülbelül 20%-át érintik. Minden rasszhoz tartozó gyermekek és felnőttek egyaránt érintettek lehetnek, de a negyven év alatti, jómódú, nemdohányzó, fehér nőknél a legnagyobb a kockázat. A prevalencia meglehetősen magas az orvostanhallgatók és a végzős hallgatók körében. A dohányzás fordítottan arányos.

Mi okozza ezt a betegséget?

Etiológia

Aftosus stomatitis egy ismeretlen etiológiájú gyulladásos állapot.

Patofiziológia

A patofiziológiában szerepet játszó immunmechanizmusok között sejt- és antitest-mediált folyamatok egyaránt szerepelnek. Úgy tűnik, hogy genetikai hajlam áll fenn, és a betegek egyharmadánál pozitív családi anamnézis mutatható ki. Táplálkozási hiányosságokat (lásd fentebb) azonosítottak a betegeknél, de nem találtak ok-okozati összefüggést a betegséggel. Gyakran számolnak be premenstruációs fellángolásról.

Szisztémás vonatkozások és szövődmények

Az aftás szájgyulladás leggyakrabban lokalizált állapotként jelentkezik, szisztémás vonatkozások nélkül. Az esetek kisebb részében az aphthous stomatitis hematológiai, reumatológiai, fertőző vagy multiszisztémás betegséggel együtt jelentkezik.

-Ciklikus neutropenia: gyermekek, CBC, beutalás gyermekhematológushoz

-Behçet-kór: a rendszerek áttekintése, teljes bőrvizsgálat, beutalás szemészetre és reumatológiára

-FAPA (láz, aphthosis, pharyngitis, nyaki adenitis): Gyermekek, teljes vérkép (CBC), ESR, C-reaktív protCRP, streptococcus vizsgálat, beutaló gyermekorvoshoz

-MAGIC szindróma, bőr (fül) biopszia, beutaló reumatológiára

-HIV: HIV-vizsgálat, beutalás a fertőző osztályra

Kezelési lehetőségek

Orális higiéniai termékek

Nátrium-laurel-szulfátmentes fogkrém (Rembrandt Canker Sore fogkrém, Tom’s of Maine SLS-mentes fogkrémek, sima szódabikarbóna)

Topikus gyógyszerek a tünetek enyhítésére

Lidokain 2%-os viszkózus oldat, 15ml. Szükség szerint 3 óránként öblögetve és köpködve; 24 órán belül nem haladhatja meg a 8 adagot

Lidokain 2%-os gél, amelyet szükség szerint 3 óránként alkalmaznak az elváltozásokra; nem haladhatja meg a 8 adagot 24 órán belül

Sucralfate 1G/10ml oldat 10ml naponta kétszer-négyszer

Topikális kezelések

Fluocinonid vagy clobetasol gél naponta kétszer-háromszor alkalmazva

Dexametazon oldat 0.5mg/5ml. naponta kétszer-háromszor 5ml-t öblítsünk és köpjünk

Triamcinolon intraléziós injekció 0,1ml-0.5ml 10mg/ml oldat

Vény nélkül kapható szisztémás kezelés

B12-vitamin napi 1000ug

Vényköteles szisztémás kezelések

Prednizon 40-60mg kezdetben kúposan 1-2 hét alatt (cél a szteroidkímélő terápia)

Kolchicin 0.6mg naponta háromszor (gyakran dapsonnal kombinálva alkalmazzák)

Dapsone 100-150mg naponta

Pentoxifyllin 400mg naponta háromszor

Montelukast 10mg naponta

Clofazimin 100mg naponta 1 hónapig, majd 100 mg minden második nap

Anti-TNF-alfa-gátlók – etanercept és adalimumab (súlyos és refrakter esetek esetén mellékhatások és költségek miatt)

Thalidomid (súlyos és refrakter esetek esetén mellékhatások miatt)

A betegség optimális terápiás megközelítése

Az egyszerű aphthosis csak megnyugtatást igényelhet. Ha kezelésre van szükség, helyi lidokain alkalmazható a tünetek enyhítésére, és helyi kortikoszteroidok alkalmazhatók az új elváltozás első jelére az elváltozás súlyosságának és időtartamának csökkentése érdekében.

A súlyos aphthosis a fenti beavatkozások mellett általában agresszívebb kezelést igényel. A kolhicin egyszerű első vonalbeli gyógyszer, amely nem igényel vérvizsgálatot. A legtöbb beteg elviseli a napi kétszeri adagolást, és sok beteg elviseli a napi három tablettát, ha az egyiket reggel, a másikat lefekvéskor adagolják.

Ha a kolhicin hatásos, de nagyobb javulást kívánnak, dapson adható hozzá, napi 100-150 mg-os céldózissal. A dapszon laboratóriumi szűrést és ellenőrzést igényel.

Ha a költségek (kolhicin) vagy a laboratóriumi vizsgálatok (dapszon) korlátozó tényezők, a pentoxifyllin vagy a montelukaszt egyaránt ésszerű lehetőség. Mindkettő jól tolerálható, és egyik sem igényel laboratóriumi vizsgálatot. Az aphthosis természetes hullámzása és a gyógyszerhatás kezdetéig eltelt idő miatt a legjobb, ha a gyógyszereket 3 hónapig próbáljuk ki.

A refrakter betegség miatt megfontolandó lehet a talidomid vagy egy anti-TNF-alfa-gátló alkalmazása. Egyes orvosok úgy érzik, hogy ezeknek a gyógyszereknek a várható előnye meghaladja a kockázatokat, míg mások szerint nem. Ha ezeket a gyógyszereket fontolóra veszik, időt kell szánni a beteggel való átgondolt megbeszélésre.

Páciens kezelése

A komplex aphthosis krónikus állapot, amelyet kezelni, nem pedig gyógyítani próbálunk. Természetes lefolyása hullámzó és hanyatló. Egyes esetekben remisszió következik be. A betegeknek hosszú távú kezeléssel kell számolniuk. A cél a megfelelő komfortérzet és kontroll eléréséhez szükséges minimális gyógyszeres kezelés meghatározása.

A léziók gyakorisága, időtartama és súlyossága igen változó lehet, és a terápiát ennek megfelelően kell titrálni. A betegeket rendszeresen (4-6 havonta) követni kell a betegség aktivitásának felmérése céljából. Ha az epizódok csökkennek és/vagy kevésbé súlyosak, a gyógyszeradagok lassan csökkenthetők. A kiújulás lehetősége mindig fennáll.

A betegkezelésben figyelembe veendő szokatlan klinikai forgatókönyvek

Egyszerű aphtózis esetén nincs. A differenciáldiagnózisban felsorolt számos szindrómának (lásd fentebb a “Biztos a diagnózisban?” részt) számos szisztémás következménye lehet.

Mi a bizonyíték?

Davatchi F, Sadeghi Abdollahi B, Tehrani Banihashemi A, Shahram F, Nadji A, Shams H, Chams-Davatchi, C. “Colchicine versus placebo in Behcet’s disease: randomized, double-blind, controlled crossover trial”. Mod Rheumatol. vol. 19. 2009. pp. 542-9. (A kolchicin hatékonyságát alátámasztó kontrollált vizsgálat.)

Hello, M, Barbarot, S, Bastuji-Garin, J, Chosidow, O. “Use of thalidomide for severe recurrent aphthous stomatitis: a multicenter cohort analysis”. Medicine. vol. 89. 2010. pp. 176-82. (A talidomid hatékonyságát alátámasztó és a jelentős mellékhatásprofilra rávilágító nagy tanulmány.)

Letsinger, JA, McCarty, MA, Jorizzo, JL. “Komplex aphthosis: egy nagy esetsorozat értékelési algoritmussal és terápiás létrával a topikumoktól a talidomidig”. J Am Acad Dermatol. 52. kötet. 2005. pp. 500-8. (Jelentős klinikai tapasztalatokon alapuló javasolt kezelési létra.)

Lynde, CB, Bruce, AJ, Rogers, RS. “Komplex aphthosis sikeres kezelése colchicinnel és dapsonnal”. Arch Dermatol. vol. 145. 2009. pp. 273-6. (Nagy betegcsoport, amely a kolchicin és a dapson lépcsőzetes alkalmazásával elért sikert mutatja.)

Messadi, DV, Younai,, F. “Aphthous Ulcers”. Dermatologic Therapy. vol. 23. 2010. pp. 281-90. (Naprakész, klinikailag hasznos áttekintés.)