Agyi natriuretikus peptid. Diagnostic Value in Heart Failure | Revista Española de Cardiología

BEVEZETÉS

A szívelégtelenség (HF) magas morbiditása és mortalitása, incidenciája és prevalenciája miatt az egyik legfontosabb népegészségügyi probléma a nyugati országokban.1 Ma már nem kétséges a HF patofiziológiájában szerepet játszó különböző neurohumorális mechanizmusok jelentősége.2 Különböző tanulmányok fontos prognosztikai markerként azonosították őket krónikus HF-ben és akut szívinfarktus után.2-4.

A humorális faktorok közül említésre méltó a natriuretikus peptidek családja, amelyek közül elsőként a pitvari natriuretikus peptidet (ANP) fedezték fel.5 1988-ban sertésagyban izolálták a család második komponensét, az agyi natriuretikus peptidet (BNP).6 Hamarosan azonban a szív, különösen a kamra által szintetizált és felszabadított hormonként azonosították.7,8 Mindkét anyag biológiai funkcióinak széles spektruma van: a natriurézis és a diurézis serkentése, a vazodilatáció és a perifériás érellenállás csökkentése, valamint a renin-angiotenzin-aldoszteron és a szimpatikus idegrendszer gátlása. Emellett fontos szerepet játszanak a folyadékhomeosztázisban és a vérnyomásban is.9-12 A BNP szintézisének és felszabadulásának stimulálásának pontos mechanizmusa nem egyértelműen meghatározott, bár magas BNP-értékeket látunk olyan körülmények között, amelyek fokozott pulmonális éknyomással, szisztolés és diasztolés diszfunkcióval, bal kamrai hipertrófiával, valamint akut koszorúér-szindrómában myocardialis infarctusban és instabil anginában (bár nem feltétlenül kell, hogy bal kamrai diszfunkció álljon fenn).11-14

A plazma BNP-meghatározást számos vizsgálatban kiváló módszerként azonosították a bal kamrai diszfunkció szűrésére az általános populációban vagy a szívinfarktust követő betegeknél15-19. Valójában arról számoltak be, hogy a normális BNP-érték gyakorlatilag kizárja a szisztolés diszfunkció lehetőségét egy nehézlégzéses betegnél,19 vagy az akut szívinfarktust követő szívelégtelenség kialakulását.20 Kimutatták továbbá, hogy hasznos a bal kamrai hipertrófia diagnosztizálásában magas vérnyomású betegeknél.11

A BNP kiváló biokémiai markernek bizonyult a HF-ben. A plazma BNP-értékeket összefüggésbe hozták a beteg funkcionális osztályával, a bal kamrai diszfunkció mértékével és különböző hemodinamikai paraméterekkel, mint például a bal kamrai végdiasztolés nyomás vagy az infarktus utáni remodellingre való hajlam.21-26 Ez tükrözi a plazma BNP-koncentráció emelkedését a beteg klinikai és hemodinamikai romlásával. Végül a BNP megbízható prognosztikai indikátornak bizonyult HF,22,27,28 myocardialis infarktus utáni (akut és krónikus fázisban),17,20,29 és még az általános populációban is.30

A vizsgálat első célja az volt, hogy felmérje a BNP és a HF fejlődésével összefüggő klinikai, analitikus és echokardiográfiás változók közötti kapcsolatot. A második cél az volt, hogy felmérjük a BNP hatékonyságát a tüneti HF miatt felvett, a szisztolés diszfunkció patofiziológiai szubsztrátumát mutató betegek azonosításában.

BETEGEK ÉS MÓDSZER

Betegek

A vizsgálati csoportba 114 beteg (46 nő és 68 férfi, életkoruk 40 és 90 év között, átlagosan 66 év) tartozott, akiket különböző okú szívelégtelenséggel, tüneti HF miatt egymás után vettek fel kardiológiai szolgálatunkra. Az európai és a spanyol kardiológiai társaságok HF-munkacsoportjainak ajánlásait alkalmazták a HF és a diasztolés diszfunkció okozta HF diagnosztizálására.1,31,31

A HF okát ischaemiásnak tekintették, ha a következő körülmények közül legalább egy fennállt: a kórtörténetben akut szívinfarktus, tipikus angina pectoris, az alap- vagy terheléses EKG-n és/vagy a perfúziós radionuklid-vizsgálaton ischaemia bizonyítékával, a kórtörténetben valamely koszorúér jelentős elzáródása, valamint korábbi koszorúér-angioplasztika vagy aortokoronáriás revaszkularizációs műtét. A szívbillentyű-betegség meglétét hemodinamikailag jelentős billentyű-rendellenesség jelenléte határozta meg. Az okot hipertóniának tekintettük azoknál a betegeknél, akiknek a kórtörténetében magas vérnyomás és EKG-val vagy echokardiográfiával igazolt kamrai hipertrófia szerepelt. Végül az okot dilatatív kardiomiopátiának tekintették, ha a bal kamra szisztolés diszfunkciója 40%-45% alatti LVEF-fel és a fent említett okokra nem visszavezethető kamratágulat állt fenn.

Következésképpen a szívelégtelenség okaként 43 betegnél iszkémiás szívbetegséget állapítottak meg (36 betegnél, akiknél korábbi szívinfarktus volt, több mint 3 hónapnak kellett eltelnie az akut fázistól), 20 betegnél hipertóniás szívbetegséget, 22 betegnél dilatatív kardiomiopátiát, 29 betegnél pedig szívbillentyűbetegségből eredő HF-et. A betegek 58%-a kapott angiotenzinkonvertáló enzimgátló gyógyszert, 85%-a hurokdiuretikumot, 23%-a spironolaktont, 55%-a digitalist, 7%-a béta-blokkolót, 32%-a trombocitaaggregáció-gátlót, végül 36%-a véralvadásgátlót. Rutin laboratóriumi vizsgálatokat, mellkasröntgenfelvételt és elektrokardiogramot minden betegnél végeztek. A betegek átlagos kórházi tartózkodási ideje 12 nap volt. A vizsgált populáció egyéb klinikai jellemzőit az 1. táblázat tartalmazza.

Vizsgálati protokoll

A BNP-meghatározáshoz a felvétel 3. napja után vért vettek. Ezt az időpontot az irodalomban publikált eredmények alapján választottuk, amelyek szerint a BNP-értékek a betegség akut fázisában változnak, és a második vagy harmadik nap körül stabilizálódnak. Ettől az időponttól kezdve a hemodinamikai változók általában rendeződnek és alkalmazkodnak a kezeléshez.23,32 A vérmintákat perifériás vénapunkcióval vettük le, miután a beteg legalább 30 percig feküdt. Különböző klinikai, analitikai és echokardiográfiás változókat elemeztek, amelyek a HF alakulásához és prognózisához kapcsolódnak, hogy megerősítsék a BNP-koncentrációval való kapcsolatukat.

Echokardiográfiás vizsgálat

Hewlett Packard Sonos 2.500 műszerrel 101 olyan betegnél végeztek echokardiográfiát, akiknél a kezelőorvos kardiológusának jelzése alapján plazma BNP-t nyertek. A bal kamrai ejekciós frakciót (LVEF) a Simpson-módszerrel számították ki (a két- és négykamrás apikális nézetet használva). A kamrai átmérőket M-módban, a hosszanti paraszternális 2D nézet síkjára vonatkoztatva számították ki. A szisztolés funkciót megőrzöttnek tekintettük, ha az LVEF több mint 55% volt, és enyhén, közepesen vagy súlyosan károsodottnak, ha az LVEF 45%-55%, 35%-45%, illetve 35%-nál kevesebb volt. A 45%-nál kisebb LVEF-fel rendelkező betegeknél a HF-t szisztolés diszfunkciónak tulajdonították.

Vér BNP-meghatározás

A vérvétel után a mintákat 30 percig centrifugálták. A plazmát leszívtuk és műanyag csövekben 70°C-on tároltuk a későbbi elemzésig. Egészséges alanyoknál a meghatározást korábban különböző antikoagulánsokkal (EDTANa és EDTAK) végezték, anélkül, hogy az eredményekben különbséget tapasztaltak volna (a variációs koefficiens kevesebb, mint 1%). A plazma BNP-koncentrációját specifikus radioimmunometriás teszttel (Shionora Kit) mértük. Ez a vizsgálat két BNP-meghatározásból állt, két monoklonális antitest felhasználásával, amelyek felismerik a humán BNP karboxi-terminális szekvenciáját és gyűrűs szerkezetét. Ehhez szilárd fázisú “szendvics” technikát alkalmaztak, amelyben az első antitest az egyes kémcsövekbe bevezetett “golyón” (szilárd fázis) van, a második antitestet pedig 125I-vel jelölték. A felesleges, nem kötött marker könnyen eltávolítható a kimosási fázisban, míg a szilárd fázis csak az antitest/antigén/jelölő antitest kombinációt tartja meg.

A gyártó szerint a vizsgálat érzékenysége (minimálisan kimutatható mennyiség) 2 pmol/ml volt 95%-os valószínűséggel. Az ANP-vel és a CNP-vel való keresztreaktivitás mindkét esetben kevesebb mint 0,001% volt. A gyártó által normálisnak meghatározott BNP-értékek 18,4 pg/ml-nél kisebbek voltak.

Statisztikai elemzés

A kategorikus változókat százalékban, a kvantitatív értékeket pedig átlag ± standard eltérésként fejeztük ki. Az átlagok összehasonlítására a Student t-tesztet, több csoport összehasonlítására pedig a varianciaanalízist (ANOVA) használtuk a Scheffe-teszttel (post hoc). A kategorikus változókat a χ² teszttel hasonlítottuk össze. A folyamatos mennyiségi változók esetében Pearson-féle korrelációt végeztünk. A többváltozós elemzést többszörös lineáris regresszióval végeztük (lépésenkénti módszer).

A ROC-görbék elemzését használták annak megerősítésére, hogy a BNP képes megkülönböztetni az összes szívelégtelenség miatt felvett beteget, azokat, akiknél a szisztolés diszfunkció volt az alapvető patofiziológiai lelet. Az optimális érzékenységet és specificitást a kapott görbén a tökéletes érzékenységi és specificitási ponttól (100%, 100%) való minimális távolság pozíciója alapján becsülték meg. A görbe alatti terület jelezte az elemzett változó diszkriminációjának mértékét, 0,5-től, azaz a nem diszkriminatívtól 1,0-ig, azaz a teljesen diszkriminatívig.

EREDMÉNYEK

A vizsgált populáció jellemzőit az 1. táblázat foglalja össze. A betegek 29 százalékának súlyosan csökkent szisztolés funkciója volt. Összesen 24 beteg (21%) NYHA FC I., míg 90 beteg II. vagy III. funkcionális osztályba tartozott (52%, illetve 31%). Egyetlen beteg sem volt FC IV-es. A vizsgált betegek mintegy felét korábban már felvették HF miatt. A vizsgálatba bevont valamennyi betegnek magas volt a BNP plazmaértéke a gyártó által meghatározott felső határértékhez vagy a normalitáshoz képest.

A 2. és 3. táblázatban, valamint az 1. és 2. ábrán az egyváltozós elemzés eredményeit foglaljuk össze, amelyben a BNP és a többi változó közötti összefüggést értékeltük. Szignifikáns összefüggést találtunk a HF oka és a BNP-koncentráció között, mégpedig oly módon, hogy az ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegek BNP-értékei voltak a legmagasabbak. Másrészt az LV szisztolés funkciója rosszabb volt az iszkémiás betegségben vagy dilatatív kardiomiopátia miatt másodlagos HF-ben szenvedő betegeknél, összehasonlítva a magas vérnyomásban szenvedő és a szívbillentyű betegségben szenvedő betegekkel (LV rövidülési frakciók 0,20 és 0,21, illetve 0,27 és 0,34; P = .0001). Hasonlóképpen, amikor az LVEF-et az egyes okokra vonatkozóan értékelték (3. ábra), az ischaemiás szívbetegségben és dilatatív kardiomiopátiában szenvedő betegek szignifikánsan nagyobb hányada mutatta az LVF (bal kamrai funkció) közepes vagy súlyos depresszióját. A magas BNP-értékek az előrehaladott funkcionális osztályhoz (P = .01) és a férfi nemhez (P = .008) is társultak. A plazma kreatinin pozitívan korrelált a plazma BNP-vel. Nem találtunk azonban szignifikáns összefüggést a többi vizsgált klinikai változóval. Az elemzett echokardiográfiás változók közül a BNP pozitívan korrelált a kamrai átmérővel és a tüdőartéria szisztolés nyomásával, és fordítottan a rövidülési frakcióval; a súlyosan károsodott szisztolés funkciójú betegek BNP-értékei voltak a legmagasabbak.

2. ábra. A BNP átlagos koncentrációja a bal kamrai szisztolés funkció függvényében. Az átlagok összehasonlítása ANOVA segítségével (P = .01). *P

3. ábra. Bal kamrai funkció (bal kamrai ejekciós frakcióval értékelve) az egyes etiológiai alcsoportokban. Az iszkémiás eredetű szívelégtelenségben és a dilatatív kardiomiopátia miatti szívelégtelenségben szenvedő betegek bal kamrai funkciója romlott. P

A többváltozós elemzéshez különböző többszörös lineáris regressziós modelleket használtak. Amikor az összes vizsgált klinikai változót bevonták, a BNP szignifikáns összefüggést mutatott a NYHA FC-vel (P = .008), a férfi nemmel (P = .002) és a plazma kreatininnel (P = .0001). Nem szignifikáns összefüggés mutatkozott azonban a HF okával (P = .1), az életkorral (P = .09), az alapbetegséggel (P = .1), az EKG ritmusával (P = .9), a HF miatt korábban felvett betegekkel és azok számával (P = .7, illetve 0,6), a szisztolés vérnyomással és a szívfrekvenciával a felvételkor (P = .3, illetve 0,6). Egy második modell az összes echokardiográfiás változót tartalmazta. Szignifikáns összefüggést találtak a BNP-koncentráció és az LV végszisztolés átmérője (P = .002), az LVEF (a fentiek szerint kategorikus változóként csoportosítva; P = .02) és a PASP (P = .01) között. Nem szignifikáns összefüggést találtak a BNP és az LV végdiasztolés átmérő között (P = .1). Végül egy harmadik modellbe bevontuk az LV rövidülési frakciót (és a többi klinikai, analitikus és echokardiográfiás változót), és kizártuk a kamrai átmérőt (tekintettel a köztük és az LV rövidülési frakció közötti kolinearitásra). Az egyetlen változó, amely szignifikánsan és függetlenül összefüggött a nyugalmi állapot és a BNP-koncentráció között, az LV rövidülési frakció volt (P = .0001).

A BNP diagnosztikus értéke a szívelégtelenségért felelős szisztolés diszfunkcióban

A bal kamrai diszfunkció mértéke összefüggött a BNP-koncentrációval az univariáns elemzésben (LVEF és rövidülési frakció) és a multivariáns elemzésben (rövidülési frakció). A bal kamrai diszfunkció súlyos fokával rendelkező betegek, LVEF

A ROC-görbék elemzését a 4. ábra mutatja, amelyben a BNP-koncentrációt a szisztolés diszfunkció miatt HF miatt felvett betegek azonosítására használták. Bár a görbe alatti terület 0,76 volt (P = .001), egyetlen BNP-érték sem volt kellően szenzitív vagy specifikus. A talált optimális BNP-érték 143 pg/ml volt, 70%-os érzékenységgel és 65%-os specificitással a szisztolés diszfunkció kimutatására. Ennek ellenére a szélsőséges BNP-értékek (350 pg/ml felett) több mint 90%-os specificitással azonosították a szisztolés diszfunkciót a HF okaként.

4. ábra. ROC-görbe annak értékelésére, hogy a BNP mennyire alkalmas a szisztolés diszfunkció, mint a szívelégtelenség okának kimutatására a vizsgált betegeknél.

MEGJEGYZÉS

Vizsgálatunk megerősítette, hogy szoros kapcsolat áll fenn a BNP-koncentráció és a HF kialakulásával szorosan összefüggő egyéb leletek (kamrafunkció vagy NYHA FC) között. Ezek az eredmények további információkkal szolgálnak, mivel a bármilyen okból eredő HF-ben szenvedő betegek nem szelektált populációjára terjedtek ki. A BNP és a szisztolés funkció között talált összefüggés ellenére azonban egyetlen BNP-értéknek sem volt diszkriminatív értéke a szisztolés és diasztolés diszfunkció mint a HF patofiziológiai szubsztrátja közötti különbségtételben.

A vizsgált populációban az iszkémiás szívbetegség volt a HF leggyakoribb oka, ahogyan azt a legtöbb jelenlegi sorozatban is közölték.33-36 A betegek 38%-ánál fordult elő iszkémiás szívbetegség. Ezeknél a betegeknél volt a legmagasabb a BNP-érték, bár ez az összefüggés nem volt szignifikáns a többváltozós elemzésben. A HF okának a BNP-koncentrációra gyakorolt hatásáról kevés információ áll rendelkezésre. Talwar és munkatársai37 nagyobb N-proBNP-koncentrációt találtak (a prohormon N-terminális fragmentuma, amely a BNP-vel együtt nő) ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegeknél, mint artériás hipertóniában szenvedő betegeknél. Korábbi tapasztalatok szerint ischaemiás szívbetegségben a BNP-koncentráció az infarktus súlyosságával vagy méretével arányosan nő, és a BNP a kamrai remodelling érzékeny jelzője lenne.20,24-26 Ez részben magyarázhatja az ischaemiás szívbetegséghez másodlagosan társuló HF-ben szenvedő betegeknél észlelt magasabb BNP-koncentrációt, mivel a betegek többségének korábbi szívizominfarktusa volt. Az iszkémiás szívbetegségben szenvedő betegeknek volt a legrosszabb szisztolés funkciójuk, ami nagyrészt megmagyarázná a talált magasabb BNP-koncentrációt.

A BNP-értékek a HF súlyosságával arányosan emelkedtek a funkcionális osztály alapján értékelt HF súlyosságával. Hasonlóképpen a NYHA FC III-ban szenvedő betegeknél volt a legmagasabb a BNP-koncentráció. Ez az összefüggés a többváltozós modellben is szignifikáns volt, amely magában foglalta az értékelt klinikai változókat. A férfiak BNP-koncentrációja magasabb volt, mint a nőké, és ez a különbség a többi klinikai változó (beleértve a NYHA FC-t is) korrigálása után is szignifikáns maradt. Amikor azonban az echokardiográfiás változókat bevezették a többváltozós elemzésbe, ez a szignifikancia eltűnt. Ennek valószínű oka a férfi és női betegek bal kamrai funkciójának különbségeiben rejlett, mivel a férfiak szisztolés funkciója romlott (az átlagos LV-rövidülési frakció 0,2, illetve 0,3; P = .0001).

Bár a pitvarfibrillációt összefüggésbe hozták a HF38 rossz prognózisával, annak jelenléte nem járt együtt nagyobb BNP-koncentrációval. A betegek életkora tehát nem volt befolyásoló tényező, annak ellenére, hogy az életkor és a BNP-értékek között összefüggésről számoltak be.30 A vizsgált populációban az egyes betegek hemodinamikai körülményei jobban befolyásolták a plazma BNP-t, mint az életkor.

Korábbi vizsgálatok kimutatták, hogy veseelégtelenségben megnő a BNP-koncentráció,11,12 ez a körülmény volt a második legfontosabb a magas natriuretikus peptidszintekkel kísért myocardialis folyamatok után. Vizsgálatunkban gyenge, de szignifikáns korrelációt találtunk a BNP és a plazma kreatinin között (r = .25), amely az egyéb klinikai változókra való korrekció után is szignifikáns maradt, és megerősítette ezt az állítást. Ennek ellenére a natriuretikus peptidek közül valószínűleg a BNP-t befolyásolja legkevésbé a vesefunkció (amint arról Omland és munkatársai29 beszámoltak), ami azt jelenti, hogy pontosabb diagnosztikai és prognosztikai információt képes szolgáltatni. Valójában a plazma kreatinin bevezetése a többváltozós modellekbe nem homályosította el a BNP és a bal kamrai funkció közötti kapcsolatot.

101 betegnél echokardiográfiás vizsgálatot végeztek. Nem találtunk különbséget ezen alcsoport és a betegek teljes csoportjának klinikai jellemzői között. Az elemzett változók közül a BNP szignifikánsan korrelált a kamrai átmérővel, a PASP-vel és az LV rövidülési frakcióval. Ezek az eredmények megerősítik más tanulmányok eredményeit, amelyekben a BNP korrelált az invazív módon nyert pulmonális artériás, bal kamrai és jobb pitvari nyomással, ebben az esetben a PASP-vel, echokardiográfiás megközelítéssel, így megerősítve, hogy a BNP nem invazív hemodinamikai marker.21,23-25,28 Miután a betegeket négy, különböző LVEF-értékű csoportba rétegeztük, azt találtuk, hogy a BNP-koncentráció magasabb volt a súlyosabb bal kamrai diszfunkcióval. A fő különbség a HF-ben és konzervált LVEF-ben, valamint a HF-ben és súlyosan depressziós LVEF-ben szenvedő betegek között volt. Az echokardiográfiás változókat is tartalmazó többváltozós elemzésben az LV végdiasztolés átmérő kivételével minden változó szignifikánsan összefüggött a BNP-koncentrációval. Az eredmények szoros kapcsolatot mutattak a kamrai átmérők (különösen a végdiasztolés átmérő) és a BNP között, n bármilyen okú HF, nem csak a szívinfarktust követő HF között, ahogyan arról már beszámoltak.25,26 Amikor az összes változót (klinikai, analitikus és echokardiográfiás változók) bevezettük a modellbe, beleértve a kamrai átmérők helyett az LV rövidülési frakciót is, csak a rövidülési frakció maradt szignifikáns. Számos zavaró változó (például a plazma-kreatinin) ellenére a BNP-koncentráció függetlenül társult a bal kamrai funkcióhoz, megerősítve a köztük lévő szoros kapcsolatot. Más vizsgálatok kimutatták, hogy a BNP a bal kamrai diszfunkció legfontosabb független előrejelzője.17-20

A BNP-koncentráció a vizsgált populációban egyértelműen magasabb volt, mint a gyártó által normálisnak megadott érték. Feltűnő volt, hogy a konzervált vagy enyhén depressziós szisztolés funkcióval rendelkező betegek BNP-értékei is egyértelműen emelkedtek (197 ± 342 és 199 ± 227 pg/ml). Ezek az eredmények új bizonyítékot szolgáltatnak arra, hogy a BNP milyen szerepet játszhat a diasztolés szívelégtelenség olykor bonyolult diagnózisában, amelyben a BNP-értékek egyértelműen emelkedettek.13,39

Az LVF és a BNP között talált korreláció, valamint a BNP-koncentrációban a szisztolés és a diasztolés elégtelenségben szenvedő betegek közötti nagy különbség ellenére úgy találtuk, hogy egyik érték sem nyújtott megfelelő érzékenységet és specificitást, amikor a BNP hatékonyságát elemeztük a szisztolés diszfunkció okozta HF megkülönböztetésében. Ennek magyarázata az volt, hogy a 100 és 300 pg/ml közötti BNP-értékek mellett a betegek szisztolés funkciója igen változatos volt, a konzerválttól a súlyosan depressziósig. A zavaró tényezők (elsősorban a vesefunkció) megléte nem homályosította el a BNP és a bal kamrai funkció közötti összefüggést, de korlátozták a BNP diszkriminatív képességét a szisztolés diszfunkció megkülönböztetésében a betegek teljes csoportjában. Más vizsgálatok az LVEF-értékek széles skáláját találták köztes BNP-koncentráció esetén.20,29 McClure és munkatársai vizsgálatában40 a BNP nem volt képes különbséget tenni azon betegek között, akiknél a szívinfarktust követően enyhe és közepes bal kamrai diszfunkció jelentkezett, illetve akiknél a szisztolés funkció megmaradt. Mivel a BNP nemcsak szisztolés, hanem diasztolés elégtelenség esetén is emelkedik, hasonló szisztolés funkció mellett a különböző fokú diasztolés diszfunkció változó BNP-koncentrációt eredményezne, ami korlátozza a BNP képességét a HF-ben szenvedő betegek szisztolés elégtelenségének azonosítására. Ezért, és bár a 350 pg/ml feletti BNP-értékek 90%-ot meghaladó specificitással azonosították a szisztolés diszfunkciót, azt a következtetést kell levonni, hogy a rendelkezésre álló információk nem támasztják alá a BNP használatát a diasztolés és a szisztolés elégtelenségből eredő HF megkülönböztetésére.

Ez a BNP, a HF és a HF-hez társuló egyéb klinikai és echokardiográfiás változók közötti összefüggés valószínűleg a BNP szintézisének helyéből és a felszabadulásában szerepet játszó mechanizmusokból következik. Így, bár a pitvar részt vesz a BNP-szekrécióban, hozzájárulása kicsi, mert a BNP-t alapvetően a kamrák szabadítják fel a bal kamrai diszfunkció mértékével arányosan.21 Sumida és munkatársai24 megállapították, hogy a BNP-szekréció mind az infarktusos, mind a nem infarktusos területeken megnövekedett korábbi szívizominfarktusos betegeknél. E szerzők szerint a necrosis körül vagy az egész kamra területén a tágulás és a remodelling következtében megjelenő parietális feszültség vagy feszítő erők növekedése serkenti a BNP-szekréciót a bal kamra részéről. Hame és munkatársai41 azt találták, hogy a BNP mRNS expressziója az infarktus területét határoló régióban és a környező szövetekben volt maximális. Nagaya és munkatársai25,26 azt találták, hogy a magas BNP-értékek fennmaradása az infarktus akut fázisa után előre jelezte a progresszív kamrai remodelling irányába történő fejlődést, feltételezve, hogy a tartós parietális feszültség az infarktus területének kiterjedéséhez vezet, ami a kamra későbbi tágulásával jár, és a BNP-értékek emelkedését váltja ki. Vizsgálatunkban a BNP erősen összefüggött a bal kamrai átmérővel, különösen a végdiasztolés átmérővel, ami arra utal, hogy a tágulás következtében másodlagosan megnövekedett parietális feszültség növelte a BNP-felszabadulást.

Ezek az eredmények azt mutatják, hogy a BNP a szívizomkárosodás nem invazív biokémiai markereként működhet. Ez, valamint a vesefunkciónak a plazma BNP-koncentrációjára gyakorolt csekély hatása (vizsgálatunkban a vesefunkciónak kisebb volt a hatása, mint a bal kamrai funkciónak) valószínűleg hozzájárult a BNP és a HF-hez kapcsolódó egyéb változók közötti közvetlen összefüggéshez.

A vizsgálat korlátai

Jelen vizsgálatban nem minden betegnél végeztek echokardiográfiás vizsgálatot. Nem valószínű, hogy ez befolyásolta volna az eredményeket, mivel ennek az alcsoportnak a klinikai jellemzői nem különböztek a betegek teljes csoportjának jellemzőitől.

Korábbi vizsgálatok arról számoltak be, hogy az ACE-gátlók42 , a digitalis43 vagy a béta-blokkolók44 adása módosíthatja a BNP plazmaértékeit, ami arra utal, hogy a BNP-nek mint a bal kamrai diszfunkció vagy a nagyobb mortalitás markerének potenciálja korlátozott az ilyen szerekkel kezelt betegeknél. A kezeléseket ebben a vizsgálatban nem értékelték. Nem tűnik hihetőnek, hogy a kezelések bevonása korlátozta volna a BNP diagnosztikus értékét a többváltozós elemzésben, mivel korábbi eredmények szerint a BNP és az LVEF közötti összefüggést nem módosította a kezelés bevonása a többváltozós modellekbe.22,27

A vizsgálatba bevont betegek egyike sem volt NYHA FC IV-es. Ez nem a legsúlyosabb betegek szándékos kizárása miatt történt, hanem a betegek konzekvens bevonása miatt körülményes volt.

Következtetések és klinikai következmények

A vizsgálatunkból nyert adatok alapján arra a következtetésre jutottunk, hogy: a) a BNP a bal kamrai diszfunkció és a szívelégtelenség súlyosságának arányában emelkedett, és b) a BNP nem használható a HF típusának (szisztolés versus diasztolés diszfunkció) differenciáldiagnózisára.

A plazma BNP és az LVEF erős független összefüggése, a zavaró tényezők kisebb hatása, az in vitro stabilitás és az elemzés egyszerűsége (amely az új számszerűsítési technikákkal, amelyekkel az olcsó eredmények kevesebb mint 15 perc alatt elérhetővé válnak)45 arra utal, hogy a plazma BNP rutinvizsgálattá válhat. A BNP-meghatározás kiegészítené a HF diagnózisában használt egyéb változók által szolgáltatott információkat, így fontos tényezőként szerepelhetne a klinikai és terápiás döntéshozatalban.

LÁSZLÓ SZERZŐDÉS:
Natriuretikus peptidek a szívelégtelenségben: Improving Diagnosis and Management of the Syndrome
Óscar Alejandro Salomone
Clínica de Insuficiencia Cardíaca y Trasplantes. Servicio de Cardiología del Hospital Privaado. Centro Médico de Córdoba (afiliado a la Universidad Católica de Córdoba).

RÖVIDÍTÉSEK

IHF: szívelégtelenség

ANP: pitvari natriuretikus peptid

BNP: agyi natriuretikus peptid

NYHA FC: New York Heart Association funkcionális osztálya

LVEF: bal kamrai ejekciós frakció PASP: pulmonális artériás szisztolés nyomás

Lásd a 4-6. oldalon lévő szerkesztői részt