Aktivált C-protein-rezisztencia (APCR), V. faktor Leiden (FVL) és egy olyan család esete, amelyben 5 generáción keresztül jelen volt az FVL.

Activated Protein C Resistance (APCR), Factor V Leiden (FVL), and a Case Report of a Family with the presence of FVL over 5 generations.

1992 előtt a speciális véralvadási laboratórium három örökletes trombotikus rizikófaktor vizsgálatát végezte. Az antitrombin (korábbi nevén ATIII), a Protein C és a Protein S hiányát vénás tromboembóliával (VTE) összefüggésbe hozták. Ezek együttesen csak az öröklött visszatérő VTE-k mintegy 7%-át mutatták ki1 . Az artériás trombózisban azonban e tényezők egyike sem volt érintett.

1993-ban Dahlback és munkatársai beszámoltak az aktivált protein C rezisztenciáról (APCR). Bertina 1994-ben jellemezte az V. Leiden-faktor (FVL) mutációját, valamint annak okát és hatását. A V Leiden faktor a véralvadási útvonal leggyakoribb genetikai variációjának bizonyult, amely prothrombotikus állapothoz vezet, és fontos génnek tartják a stroke mechanizmusának megértése szempontjából.2,3

A V Leiden faktor (FVL) mutáció jelenléte az FVa APC általi lebontással szembeni rezisztenciáját eredményezi…, a trombózis egyik leggyakoribb kockázati tényezője.4,5

Az APC-rezisztencia fenotípus a trombózisok több mint 90%-ában az V faktor gén mutációjára vezethető vissza, amely az Arg506® Gln(Q)-ra való cseréjét eredményezi az V faktor fehérjében. Az FVL heterozigóta mutáció a kaukázusiak körében a leggyakoribb (2-15%, a földrajzi populációtól függően), különösen az észak-európai populációkban.

A V faktor V:Q506 vagy a V faktor gén egyéb mutációinak szelektivitása rezisztenssé teszi a fehérjét az APC általi inaktiválással szemben. Ezután a trombin képződésében és szabályozásában részt vevő egyéb plazmafehérjék koncentrációjának normalizálásával növelik. Ehhez a minta plazmáját előhígítjuk V faktor reagens plazmával, és standardizált ideig inkubáljuk az APTT reagenssel. Ezután CaCl2 hozzáadásával APC hiányában és jelenlétében is beindítják a véralvadást, és rögzítik a vérrögképződés idejét.9,10,11

A vérrög-alapú vizsgálat azon az elven alapul, hogy az APC hozzáadása a plazmamintához az APTT meghosszabbodását idézi elő, amit a plazmamintában lévő FVa és FVIIIa inaktiválása közvetít. A szűrővizsgálat érzékenységét és specificitását javította a beteg plazmájának FV-hiányos plazmával történő előhígítása; ez lehetővé teszi a heparint vagy warfarint kapó, illetve az FV-től eltérő faktorhiány miatt kóros APTT-vel rendelkező betegek értékelését. A vizsgálat az APTT APC hozzáadásával és anélkül történő elvégzésével folytatódik. Az APC-arányt az APC-t tartalmazó minta alvadási idejének (CT) és az APC nélküli minta CT-jének hányadosaként kell kiszámítani (az eredményeknek a FVa és FVIIIa pusztulása miatt hosszabbnak kell lenniük). Meghatároznak egy határértéket, és az APCR-t akkor jelzik, ha az arány kisebb, mint ez a határérték az adott műszer és reagens kombinációt használó laboratórium számára. A szerzett állapotok, mint például a terhesség, az orális fogamzásgátlók használata, az emelkedett FVIII és a stroke utóhatása is okozhat APCR-t, ebben az esetben a FV-hiányos plazma nélküli vizsgálat használható az APCR fenotípus kimutatására.

Az APCR funkcionális vizsgálat (a leírtak szerint) az FVL szűrővizsgálata, nem diagnosztikai vizsgálat. Más ritka veleszületett állapotok, köztük az FV Cambridge és a HR2 haplotípus homozigozitása APCR-t eredményezhet. Mivel az APCR-ben szenvedő egyének 10%-a nem rendelkezik FVL-mutációval, a genetikai FVL klinikai diagnózisához mind a véralvadási, mind a molekuláris (PCR) vizsgálatra van szükség az FVL genetikai mutációjának kimutatására. Ha az FVL mutáció nem azonosítható, a kutatólaboratóriumokban rendelkezésre állnak a PCR-alapú megerősítő tesztek más genetikai mutációkból eredő APCR-re.4,12

A Diapharma honlapján, a Diapharma.com-on óriási rész található az APCR-ről és az FVL-ről szóló teljes körű információkkal az FVL-rendellenességről és a tesztelésről. Ez rengeteg információhoz vezet az APCR tesztelés elméletéről, teljesítményéről és történetéről, valamint az FVL-ről szóló információkhoz. Nézze meg! Rendkívül jól megírt és informatív ebben a témában.

A közlemény további részében egy nagyon érdekes esetről fogunk beszámolni.

Ez a család nagyon közel áll hozzám. Mindig is szerettem volna, ha trombotikus probléma miatt kiértékelik őket. Hosszú időn keresztül előfordult náluk agyi iszkémia, átmeneti iszkémiás roham (TIA), pitvarfibrilláció, afázia és szívinfarktus. Mindannyiuknak nagyszerű lipidprofiljuk van, például 140 mg/ml összkoleszterinszintjük és 100 mg/dl HDL-szintjük. Ennek ellenére 50 éves koruk körül még mindig súlyos egészségügyi problémáik vannak. Emellett ezek az események elsősorban a férfi nemnél fordulnak elő.

Ebben a családban az apa, két fia, egy testvére, egy nagybátyja és 3 férfi unokatestvére, valamint több más, rokoni vonalból származó férfi unokatestvér mindannyian átéltek stroke-ot és szívrohamot, de mélyvénás trombózisra vagy tüdőembóliára utaló jelek nélkül. Többeknek azonban pitvarfibrillációjuk volt.

Az egyik alanyra fogok összpontosítani, mert megtaláltuk azt a rizikófaktort a laborvizsgálataiban, amely valószínűleg megmagyarázza ezen életveszélyes események családi előzményeit. Érdekes, hogy a család etnikai háttere német-amerikai, ami Dél-Texasban kiemelkedő.

A vizsgált személy egy 69 éves fehér férfi, akinél már régóta előfordult pitvarfibrilláció. Először paroxizmusként kezdődött, majd intermittáló, végül folyamatos volt. Ez 3 pitvari kardiális abláció ellenére következett be. Egyik ablációs műtét sem korrigálta a ritmuszavarokat 3 hétnél hosszabb ideig.

2019 novemberében az alany tájékoztatta háziorvosát (PCP), hogy zsibbadást és bizsergést tapasztal a karjaiban és az ujjaiban, valamint egyéb neurológiai tüneteket, például beszédproblémákat, egyensúlyzavarokat és memóriaproblémákat. Neurológushoz utalták, aki elrendelte a nyak és az agy MRI vizsgálatát. Az MRI-felvételek nyaki szűkületet és két mini stroke és/vagy áttétes folyamat lehetőségét mutatták ki. A PCP ezután konzultált a kardiológusával, és beutalta egy hematológiai onkológushoz. Mielőtt ez a találkozó megtörtént volna, az alany átmeneti iszkémiás rohamot (TIA, enyhe stroke) kapott. Ez minden orvosát aggasztotta, mivel apixabant szedett krónikus pitvarfibrillációjára. Ezután 81 mg aszpirint adtak hozzá a gyógyszeres kezeléséhez.

Elmondták a PCP-jének, hogy az aszpirint a NSAID-jával egy időben szedi. Tájékoztatták arról, hogy az NSAID semmissé teheti az aszpirin hatását. Tájékoztatták, hogy az aszpirint vagy 30 perccel az NSAID, azaz a naproxen beadása előtt vagy 8 órával azután kell bevennie. Közvetlenül ezután a csapata leállította a NSAID adagolását. Hosszú gyógyszeres kezelésben részesül, beleértve az aszpirint és az apixabant.

Vérvizsgálatot rendeltek el és elküldték egy speciális véralvadási vizsgálatokra szakosodott referencialaboratóriumba.

A vérvizsgálat eredményei a következők:

Vizsgálat	eredmény(ek)	REFERENcia tartomány
Flow Cytometry a PNH profilhoz	Nincs bizonyíték PNH jelenlétére	A használt antitestek a CD15, CD45, CD64 voltak, és CD235a
Antitrombin aktivitás	132%	80-120%
Antitrombin antigén	27 mg/dl	19-30 mg/dl
Β2 glikoprotein IgG, IgM, IgA	<9 mindenkinek	VAGY <20 mindenkinek
Protein S antigén Összesen	124%	70-140%
Protein S antigén Szabad	146%	57-171%
Protein S aktivitás	146%	70-150%
Protein C aktivitás	150%	70-180%
Protein C antigén	102%	70-140%
Activated Protein C rezisztencia	1.5L	VAGY=2.1 arány
Homocisztein	8,5 umol/L	<11.4umol/L
PTT-LA szűrés LA	35 sec,	< VAGY=40 sec.
DRVVT szűrés LA	49 sec.	<OR=45 sec.
DRVVT megerősítés LA	56 sec.	<OR=45 sec.
DRVVT arány	0,88	<1.21
Prothrombin 20210A	Variáns nem kimutatható	normális
V Leiden faktor (R506Q)	Pozitív a variáns egy példányára…heterozigóta	Pozitív eredmény nyilvánvaló öröklött trombofília
Lipoprotein (a)	<10nmol/L	<75nmol/L
LDH	280U/L	135.0-225.0 U/L
CBC/CMP	Nincsenek jelentős kóros eredmények.

A kóros APCR és az FVL heterozigóta mutáció molekuláris vizsgálati eredménye a trombotikus problémák okára utal.

A vizsgált személy könyvet ír a családja bevándorlásának és életének történetéről 5 generációra visszamenőleg Dél-Texasban, ahol nagyszámú német etnikumú lakosság él. Több mint 5 generáción keresztül kutatott halálozási bizonyítványok, boncolási jegyzőkönyvek és minden egyéb információ felkutatásával, ami a kezébe kerülhetett. T Kár, hogy a genetikai tanácsadás a közelmúltig nem létezett. Az FVL mutáció megtalálása ebben a családban sok mindent megmagyaráz az általa és családja által tapasztalt problémákról. Miután megtalálták ezt a genetikai mutációt, azt javasolták, hogy az egész család nézzen utána, hogy kivizsgáltassák magukat ennek a rendellenességnek a jelenlétére.

Az alábbi információ az American Board of Internal Medicine nemrégiben megjelent, a Choosing Wisely weboldalon található, a V. faktor Leidenről szóló bejegyzéséből származik.

Ne rendeljen V. faktor Leiden (FVL) mutációs vizsgálatot, mint első vizsgálatot egy trombotikus esemény veleszületett okának azonosítására. Először rendeljen fenotípusos aktivált protein C rezisztencia (APCR ) arány vizsgálatot.

Támogatás: Számos szerzett APCR állapot létezik, például emelkedett VIII-as faktor és antitest-mediált APCR, amelyek trombotikus eseményekhez, például mélyvénás trombózishoz vagy tüdőembóliához vezethetnek. Továbbá számos V Leiden-faktor-független mutáció is társulhat trombózissal. A legjobb gyakorlatra vonatkozó iránymutatások azt javasolják, hogy az APCR-t több fenotípusos, vérrög-alapú APCR-arányt vizsgáló tesztek valamelyikének felhasználásával kezdeti tesztként vizsgálják, és a pozitív APCR-arány-eredményeket molekuláris V. Leiden-faktor-teszttel kövessék. A jelenleg rendelkezésre álló fenotípusos tesztek többsége gazdaságos, több mint 95%-os egyezést mutat a molekuláris vizsgálattal, és akár 99%-os klinikai érzékenységgel rendelkezik. A Medicare térítési díjai alapján a kezdeti fázisban végzett fenotípusos vizsgálatra való áttérés és annak negatív prediktív értékére való támaszkodás, valamint az APCR-pozitív mintákon végzett genotípusos követéses vizsgálat 75%-os költségcsökkenést eredményezhet. Bár az FVL-mutációs vizsgálatot gyakran rendelik a vénás tromboembóliás betegség okának meghatározására, az APCR-arány vizsgálat nagyobb klinikai érzékenységet biztosít alacsonyabb költségek mellett. Azokban az esetekben, amikor akut trombózis, vonal-asszociált trombózis vagy antikoaguláns terápia során a vérrög-alapú trombóziskockázat-vizsgálat indikált, az APCR veszélyeztetett, és az FVL-mutációs vizsgálatot használják elsődleges vizsgálatként.

1. Francis JL. (198810 A hiperkoagulabilitás laboratóriumi vizsgálata. Semin Thromb Hemost, 24L111-126
2. Dahlback B, Calrsosn M, Svensson, PJ 1993. Familial Thrombophilia due to a previously unrecognized mechanism characterized by poor anticoagulant response to activated protein c: prediction of a cofactor to activated protein C. Proc Natl Acad Sci. USA. 90:1004-1008
3. Bertina RM, Koleman BPC, Koster T et al: 1994. Mutation in blood coagulation Factov associated with resistance to activated protein C. Nature. 369:64-67.
4. McGlasson DL, Gosselin RC. Hemostasis: Laboratory Testing and Instrumentation. In: McKenzie SB, Landis-Piowar K, Williams J Lynne szerk. Klinikai laboratóriumi hematológia, 4. kiadás. Chapter 36, pp:866-902. 2019.
5. Van Kott EM, Khor B, Zohnder H. V faktor Leiden. American Journal of Hematology. 2016;91:46-49.
6. Itakura H. Faji különbségek a trombózis kockázati tényezőiben. 2005. Curr Opin Hematol. 12:364-369.
7. Mohammed S, Favaloro EJ Az aktivált protein C rezisztencia (APCR) laboratóriumi vizsgálata 2017. Methods Mol Biol 1646:137-143.
8. Sedano-Balbas SM, Lyons M, Cleary B et al: Acquired activated Protein C resistance, thrombophilia and adverse pregnancy outcomes: a study performed in a Irish cohort of pregnant women. J Pregnancy 2011:1-9.
9. Marder, VJ, Emmerich H, Aiach, M .Thrombophilia genetics. In: VJ Marder, WD Aird, JS Bennett eds. et al: Hemostasis and thrombosis: Basic principles and clinical practice (6th ed., pp. 962-972) 2013. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
10. Trossaert M, Conard J, Horrellou MH et al: The modified APC rresistance Test in the Presence of Factor V deficient Plasma can be used in Patients without Oral Anticoagulant. Thromb. Haemost. 1996;73:734-735.
11. Cadoy Y, Sie P, Alhenc-glas M et al: Evaluation of APC resistance in the Plasma of patients with Q506 Mutation of Factor V (Factor V Leiden and Treated by Oral Anticoagulants. Letter to the Editor. thtromb Haemost. 1995. 73:734-735.