Algoritmus a refraktív aerosinusitises beteg kezeléséhez
Abstract
A hivatásos katonai repülők egy része számára a repülési státusz folytatásának képességét az aerosinusitis okozta nyomás és fájdalom korlátozza, amely csak repülés közben jelentkezik. Betegségi folyamatuk kezelésének elmulasztása a repülési pályafutásuk végét és az adófizetők dollárjaiból kiképzett értékes eszközök elvesztését jelentheti. Mivel néhány, az orrmelléküreg-betegségek kezelésére általánosan használt gyógyszer nem engedélyezett a repülésben, ez egyedi problémát jelent az orvosi kezelésükben. A sebészeti kezelésnek a tünetek enyhítésére és nem kizárólag a betegség enyhítésére kell irányulnia. Az egyik alternatíva az egy légköri klinikai látogatás során jelenlévő “betegségen túli” műtét.
Egy egyetemi katonai fül-orr-gégészeti osztályon, egy tercier ellátó intézményben kezelt kilenc hivatásos pilóta aerosinususitisszel kapcsolatos esetsorozata. A tüneteket és a szakaszos sebészeti beavatkozást kiegyensúlyozó kezelési algoritmus eredményeit tekintjük át. Az elsődleges végpont a repülési szolgálatba való visszatérés volt.
Az algoritmus szerint kezelt betegek esetében a repülési szolgálatba való visszatérés átlagos ideje 3,8 hónap volt, és átlagosan 1,2 műtétet igényelt. Eddig a hivatásos repülők 100%-a tért vissza a repülési szolgálatba ezzel a módszerrel.
A refrakter aerosinusitis potenciálisan a karrier végét jelentő egészségügyi állapotot jelent a repülők számára, és az adófizetőknek kieső képzési költségeket. A bemutatott kezelési algoritmus alkalmazásával a repülők 100%-a vissza tudott térni a repülési szolgálatba; ez több millió dolláros megtakarítást jelent az adófizetők számára. A jövőbeni munka a műtéti technikák módosítására fog összpontosítani, hogy a kielégítő eredmények fenntartása mellett csökkentsék a műtét mértékét. További vizsgálatokat kell végezni, hogy felmérjék ezen eredmények általánosíthatóságát a szélesebb repülési közösségben.
BEVEZETÉS
A légköri nyomásváltozásból eredő orrfájdalom és nyomás gyakori tapasztalat. A tünetek leggyakrabban frontális fejfájásként vagy maxilláris nyomásként jelentkeznek időjárás-változáskor. A repülésben a magasság gyors változásakor a nyomásváltozások az egy vagy több orrmelléküregben megrekedt levegő és a környező légköri nyomás közötti nyomáskülönbségből adódnak. Ez a különbség pozitív vagy negatív erőhatást eredményez a melléküregek nyálkahártyájának területén. A nyálkahártyát érő, tüneteket okozó barotrauma aerosinusitis néven ismert.1 A hivatásos repülők és a személyzet tagjai számára ez korlátozhatja a munkavégzést, és veszélyeztetheti a megélhetésüket. A hipobárikus kamrákban repülési profilokon átesett katonai repülőkön végzett vizsgálatok szerint az aerosinusitis aránya 1,5-4%.2
Weitzel és munkatársai leírták az aerosinusitis kialakulásának anatómiai és fiziológiai lépéseit.2 A magassági változásokkal a melléküregek ki vannak téve a barometrikus nyomás változásainak. Nyitott sinus ostiumok és kiáramlási csatornák esetén a légköri nyomás gyorsan kiegyenlítődik a sinus üregek és a környezeti környezet között. Ha a kiáramlási csatornák elzáródnak, a sinusban lévő levegő nem tud szabadon mozogni, ami nyomáskülönbséget eredményez a sinus üreg és a környezet között.3 Boyle törvénye szerint a gáz nyomása és térfogata között fordított összefüggés van. A nyomás növekedésével a térfogat csökken, és fordítva.
A leszálláskor a nyomás növekedése a gáz kisebb térfogatát eredményezi. Ha a nyomás nem tud kiegyenlítődni, ez negatív nyomású “szorítást” hoz létre a sinuson belül.2 A negatív nyomás növekedésével a nyálkahártya érrendszer kitágul. Ödéma alakul ki, mivel a folyadékot a kapillárisok falán kialakuló nyomáskülönbség beszívja az interstitialis térbe. A végső fázisban vérzés és szövetszakadás következik be, ahogy az összehúzódó negatív nyomás elválasztja a nyálkahártyát a rögzített csontos sinusfaltól.4 A felszálláskor a légköri nyomás csökken, és relatív túlnyomás alakul ki a sinusokban. A nyomás kiegyenlítődéséhez a sinusokban lévő levegőnek tágulnia kell. Ez a természetes sinusostiumokon keresztül történik. Ha a kiegyenlítődést a sinuson belüli patológia korlátozza, a keletkező túlnyomás szöveti disszekcióhoz vezethet, mivel a levegő anatómiai és nem anatómiai útvonalakon szökik ki a sinusból. Ez pneumocephalust, orbitális vagy bőr alatti tüdőtágulást, vakságot és idegkárosodást eredményezhet.5-8
A repülésben minden olyan állapot, amely figyelemzavart vagy hirtelen cselekvésképtelenséget okozhat, biztonsági kockázatot jelent. Az aerosinusitisben szenvedő hivatásos repülőknek teljes tünetmentességet kell biztosítani a repülési (RTF) szolgálatba való visszatéréshez. A diszkrét anatómiai zavarra elkülönített tüneteket műtétileg endoszkópos sinussebészettel (ESS) kezelik, hogy korrigálják az anatómiát és biztosítsák a problémás kiáramlás átjárhatóságát.
A diffúz nyálkahártya-ödéma miatt visszatérő kétoldali aerosinusitis más kezelési problémát jelent. Az izolált rhinosinusitishez képest, amelyet célzott ESS-szel kezelnek, a diffúz kétoldali aerosinusitis kezelése a tünetek megszűnéséhez gyakran olyan műtétet igényel, amely kiterjedtebb, mint a képalkotás által bizonyított sinusbetegség. Ilyen esetekben előfordulhat, hogy a melléküregek nyálkahártyája a CT-vizsgálatokon nem tér vissza a normális állapotba. A műtéti siker az összes sinus ostia széles anatómiai átjárhatóságával érhető el. E betegek esetében a cél a tünetek enyhítése, valamint a sinus ostiumok endoszkópos és radiológiai átjárhatósága.
Az ilyen betegek RTF-kötelezettségre való motivációját és a kapcsolódó képzési költségeket figyelembe véve egy kezelési algoritmust (1. ábra) dolgoztak ki, amely a tünetek meghatározott időn belüli teljes megoldásának igényére irányul. Ez a cikk egy esetsorozatot tekint át az ezen algoritmus alkalmazásával elért betegeredményekről.
A kezelési algoritmus.
A kezelési algoritmus.
MÓDSZEREK
A Willford Hall Ambulatory Surgical Center JBSA intézményi felülvizsgálati bizottságától kaptunk engedélyt, hivatkozási szám: FWH20160080E. A Joint Base San Antoino – Willford Hall Ambulatory Surgical Center/San Antonio Military Medical Centerben 2008 decembere és 2015 júliusa között krónikus rhinosinusitis (CRS) vagy visszatérő akut rhionsinusitis miatt kezelt összes fül-orr-gégészeti beteg retrospektív kórlapjának áttekintése történt. Ebből a csoportból 12 repülőt azonosítottak, akiket aerosinusitis miatt kezeltek. Ezek közül kilenc beteget a protokoll szerint kezeltek (I. táblázat).
Előzetes esetsorozat
| Páciens . | Nem . | Kor . | Platform . | Műtétek száma . | Műtét típusa . | A DNIF és a Cleared RTDa közötti idő . | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Hím | 25 | T-38, nagy teljesítményű sugárhajtású kiképzőgép | 2 |
|
-3.25 mo | |
| 2 | Hím | 36 | T-6, alapképző | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 3 | Férfi | 34 | T-38, nagy teljesítményű sugárhajtású kiképzőgép | 1 |
|
-4 mo | |
| 4 | Hím | 37 | U-2 | 1 |
|
-3.25 mo | |
| 5 | Férfi | 38 | T-38, Nagy teljesítményű sugárhajtású kiképzőgép | 1 |
|
-6 mo | |
| 6 | Hím | 25 | T-6, Alapképző | 2 |
|
-6 mo | |
| 7 | Hím | 42 | C-5, teherszállító repülőgép | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 8 | Hím | 41 | F-16, nagy teljesítményű vadászrepülőgép | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 9 | Nő | 30 | Magassági kamra technikus | 1 | 1 |
|
-3.5 mo |
| Páciens . | Nem . | Kor . | Platform . | Műtétek száma . | Műtét típusa . | A DNIF és a Cleared RTDa közötti idő . | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Hím | 25 | T-38, nagy teljesítményű sugárhajtású kiképzőgép | 2 |
|
-3.25 mo | |
| 2 | Hím | 36 | T-6, alapképző | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 3 | Férfi | 34 | T-38, nagy teljesítményű sugárhajtású kiképzőgép | 1 |
|
-4 mo | |
| 4 | Hím | 37 | U-2 | 1 |
|
-3.25 mo | |
| 5 | Férfi | 38 | T-38, Nagy teljesítményű sugárhajtású kiképzőgép | 1 |
|
-6 mo | |
| 6 | Hím | 25 | T-6, Alapképző | 2 |
|
-6 mo | |
| 7 | Hím | 42 | C-5, teherszállító repülőgép | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 8 | Hím | 41 | F-16, nagy teljesítményű vadászrepülőgép | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 9 | Nő | 30 | Magassági kamra technikus | 1 | 1 |
|
-3.5 mo |
a Szolgálat, repülés nélkül, visszatérés a szolgálatba.
bFHF, sphenoidotómia, teljes ethmoidectomia, frontális sinusotómia (Draf IIA), széles maxilláris antrostomia.
cAllergiás gombás sinusitis miatt végzett irányított FESS története visszatérő betegség képalkotásával. Kombinált FHF-et választottak, Draf III.
dAllergiás gombás sinusitis miatt irányított FESS története, visszatérő betegség képalkotásával. Kombinált FHF-re választották, Draf III.
eA maxillaris és az elülső sinus ethmoidalis elszigetelt barotrauma, széles körben nyitott sphenoidok és hátsó sinus ethmoidok a képalkotáson; a műtét utáni eredmény megegyezik az FHF-ével.
Előzetes esetsorozat
| Páciens . | Nem . | Kor . | Platform . | Műtétek száma . | Műtét típusa . | A DNIF és a Cleared RTDa közötti idő . | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Hím | 25 | T-38, nagy teljesítményű sugárhajtású kiképzőgép | 2 |
|
-3.25 mo | |
| 2 | Hím | 36 | T-6, alapképző | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 3 | Férfi | 34 | T-38, nagy teljesítményű sugárhajtású kiképzőgép | 1 |
|
-4 mo | |
| 4 | Hím | 37 | U-2 | 1 |
|
-3.25 mo | |
| 5 | Férfi | 38 | T-38, Nagy teljesítményű sugárhajtású kiképzőgép | 1 |
|
-6 mo | |
| 6 | Hím | 25 | T-6, Alapképző | 2 |
|
-6 mo | |
| 7 | Hím | 42 | C-5, teherszállító repülőgép | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 8 | Hím | 41 | F-16, nagy teljesítményű vadászrepülőgép | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 9 | Nő | 30 | Magassági kamra technikus | 1 | 1 |
|
-3.5 mo |
| Páciens . | Nem . | Kor . | Platform . | Műtétek száma . | Műtét típusa . | A DNIF és a Cleared RTDa közötti idő . | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Hím | 25 | T-38, nagy teljesítményű sugárhajtású kiképzőgép | 2 |
|
-3.25 mo | |
| 2 | Hím | 36 | T-6, alapképző | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 3 | Férfi | 34 | T-38, nagy teljesítményű sugárhajtású kiképzőgép | 1 |
|
-4 mo | |
| 4 | Hím | 37 | U-2 | 1 |
|
-3.25 mo | |
| 5 | Férfi | 38 | T-38, Nagy teljesítményű sugárhajtású kiképzőgép | 1 |
|
-6 mo | |
| 6 | Hím | 25 | T-6, Alapképző | 2 |
|
-6 mo | |
| 7 | Hím | 42 | C-5, teherszállító repülőgép | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 8 | Hím | 41 | F-16, nagy teljesítményű vadászrepülőgép | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 9 | Nő | 30 | Magassági kamra technikus | 1 | 1 |
|
-3.5 mo |
a Szolgálat, repülés nélkül, visszatérés a szolgálatba.
bFHF, sphenoidotómia, teljes ethmoidectomia, frontális sinusotómia (Draf IIA), széles maxilláris antrostomia.
cAllergiás gombás sinusitis miatt végzett irányított FESS története visszatérő betegség képalkotásával. Kombinált FHF-et választottak, Draf III.
dAllergiás gombás sinusitis miatt irányított FESS története, visszatérő betegség képalkotásával. Kombinált FHF, Draf III.
eA maxilláris és az elülső sinus ethmoidalis elszigetelt barotrauma, széles körben nyitott sphenoidok és hátsó sinus ethmoidok a képalkotáson; a műtét utáni eredmény megegyezik az FHF-ével.
A kezdeti műtét kétoldali sphenoethmoidectomiát, középső meatális antrostomiát és Draf IIA frontális sinusotomiát tartalmaz. Ezek a műtétek a beteg anatómiájához igazíthatók, ha bizonyos melléküregek széles átjárhatósága már fennáll. A műtét befejezésekor nagyméretű, 0,51 mm vastag szilikon sínt helyeznek a középső orrjáratba legalább 10 d-re, hogy megelőzzék a synechiák kialakulását (2. ábra). Közvetlenül a műtétet követően a betegek az első két hétben 2 óránként 240 cm3 pufferelt sóoldatos orrmosást kezdenek Neilmed Sinus Rinse palackkal (NeilMed Pharmaceuticals Ltd, Coulsdon, Surrey, UK). Az agresszív sóoldatos öblítés csökkenti a vérrögképződést, amelyet más sebészeti területeken a fibroblasztok által a szövetek átalakításában használt állványzatnak tekintenek.9
Szilikon stent.
Szilikon stent.
Párhuzamosan a betegeket 3 hetes antibiotikum-kezelésben (klaritromicin, amoxicillin/klavulánsav vagy doxiciklin) és 3 hetes orális szteroid-kapszulában részesítik.10-14 Ennek az agresszív posztoperatív gyógyszeres kezelésnek a célja a normális nyálkahártya-funkció visszatérésének elősegítése.
Az endoszkópos értékelésre 2, 4 és 6 hét múlva kerül sor, a 6 hetes látogatáskor pedig egyidejűleg radiológiai vizsgálatot is végeznek. Ha mind a radiológiai, mind az endoszkópos statiális átjárhatóság megvalósul, a beteget visszautalják a kezelő repülősebészhez RTF-szolgálatra történő értékelés céljából. Ez magában foglal egy “repülést” egy magassági kamrában, hogy szimulálják a repülési küldetés nyomásváltozási profilját. Ha a betegnek már nincsenek tünetei, visszatér a teljes repülési szolgálatba.
A továbbra is tünetmentes, de a szolgálatba való visszatérésre vágyó pilóták esetében az agresszívebb Draf III vagy endoszkópos módosított Lothrop-eljárást alkalmazzák. A korábban használt szilikon sín mellett egy nem felszívódó “ujjkötést” helyeznek a frontális neoostiumba 3 hétre. Ez az eljárás maximalizálja a frontális kiáramlási traktus átmérőjét a felső orrsövény és a homloküreg padlójának eltávolításával. Ezután ugyanaz a posztoperatív kezelés következik. Ha a beteg továbbra is tünetmentes marad, orvosi értékelő bizottság elé utalják a megtartás és a nem repülő szolgálatra való átképzés vagy a katonaságtól való elbocsátás meghatározása céljából.
Eredmények
A sorozatunkban az algoritmus szerint kezelt kilenc beteg közül 100% képes volt RTF szolgálatra. A szükséges műtétek átlagos száma 1,2 volt. A kezdeti fül-orr-gégészeti konzultációtól az RTF-beosztásig eltelt átlagos idő 3,8 mo volt (I. táblázat). Sorozatunkban egy késői szövődményt észleltünk. A 4. beteg 6 hónapra visszatért a repüléshez, de aztán a jobb frontális kiáramlási traktusban mucocele alakult ki. Revíziós Draf IIa műtéten esett át a jobb oldalon, és további 6 hónapos repülési tilalomra volt szüksége, hogy felépüljön a műtét utáni neuralgiából és fejfájásból. Végül visszatért a teljes repülési státuszba.
Két betegünknek korábban izolált allergiás gombás sinusitis miatt volt célzott ESS-je. E betegségfolyamat nyálkahártya-terhelése miatt úgy döntöttek, hogy megkerülik az algoritmus kezdeti részét, és a problémás frontális kiáramlási pályák legszélesebb körű átjárhatósága érdekében a Draf III-at választják. Sorozatunk utolsó betegénél a műtétet megelőzően a sphenoid és a frontális ostiumok széleskörűen páciensek voltak, és repülés közben nem voltak társuló tünetek ezekben az orrmelléküregekben. Kétoldali maxilláris antrostomia és elülső ethmoidectomia történt nála, a műtét utáni képalkotás és vizsgálat az összes ostia széles átjárhatóságát mutatta. A protokoll bevezetése előtt azonosított és kezelt három beteg közül az egyik négy irányított műtét és 11 hónap pilótafülkétől való távolmaradás után visszatért a repülési státuszba. A fennmaradó kettőt a repülési státuszba való visszatérés előtt áthelyezés miatt elvesztették a követésből.
MEGbeszélés
A légierő pilótáinak alapképzésének átlagos költsége 557 000 dollár, míg egy teljesen kiképzett harci pilóta esetében ez a költség több millió dollárra rúg.15 A mellékhatások miatt a CRS kezelésére a lakosság körében használt számos gyógyszer nem engedélyezett a pilóták számára. Az orvosi kezeléssel nem megfelelően kezelhető CRS-ben szenvedő pilótáknak választaniuk kell: vagy műtéti beavatkozásnak vetik alá magukat, vagy kockáztatják a karrierjük esetleges elvesztését és a képzésbe fektetett társadalmi költségeket.
Az orvosi kezelésre nem reagáló CRS-ben szenvedő pilótákat korábban nyílt ethmoidalis megközelítéssel, Caldwell-Luc műtéttel, ostiomeatalis fenesztrációval és frontális sinus trepanációval kezelték. A korai tanulmányok a teljes repülési szolgálatba való visszatérés 50% és 77% közötti arányáról számoltak be.16 A jelenlegi endoszkópos standard ellátás a teljes ethmoidectomia, a kétoldali sphenoidotomia, a frontális recessus tisztítása (Draf IIA sinusotomia) és a széles maxilláris antrostomia.17,18 A Draf IIA-t azért alkalmazzák, mert egyensúlyt teremt a nagyobb anatómiai átjárhatóság és az elfogadható morbiditás között. A legújabb szakirodalom azonban legalább 5 mm-es ostialis nyílást javasol a maxilláris és a homloküregek felé.16 A Draf III eljárás átjárhatósága 66-92% között van tapasztalt sebészek esetében, és számos barotraumatizált beteg repülési szolgálatba való visszatéréséhez alkalmazták.19-24 Két 3. szintű vizsgálat 92%-os és 95%-os visszatérési arányról számolt be. Parsons 84%-os első műtéti sikerességi arányt mutatott ki, a maradék 2,5 revíziós műtétet igényelt a szolgálatba való visszatéréshez.25,26 A kilenc pilótából álló sorozatunkban 77,8%-os első műtéti sikerességi arány és 100%-os végső sikerességi arány volt.
Ez a cikk jelentős korlátokkal rendelkezik. Először is, az elemzésbe bevont repülők száma alacsony. Nem világos, hogy a Draf III-hoz hasonló kiterjesztett eljárások minden pilóta esetében RTF-et eredményeznének-e. Másodszor, a Draf III eljárás egy fejlett endoszkópos technika. Előfordulhat, hogy nem minden MTF-nél vannak jelen az eljárás elvégzésére megfelelően képzett szolgáltatók. Ez a korlátozás áthidalható a betegek tercier intézményekbe történő beutalóval.
Összefoglalás
A hivatásos pilóta aerosinusitisben szenvedő pilóta egyedi sebészeti kezelési helyzetet jelent. A bemutatott kezelési algoritmus alkalmazásával az ebben az esetsorozatban szereplő hivatásos repülők 100%-a visszakerült a teljes repülési szolgálatba. Tekintettel a beteg motivációjára és a teljes gyógyulásra külsőleg alkalmazott időkorlátokra, a “betegségen túli kezelés” ezen algoritmus szerint ésszerű a szolgálatba való visszatérés maximalizálása és a felülvizsgálatok minimalizálása érdekében. Ennek a protokollnak a betartása magas szintű képzettséget igényel, ami arra utal, hogy a katonai repülőket jól szolgálhatja a tercier MTF-hez való beutalás. A jövőbeni munka a Draf III technika módosításaira fog összpontosítani a műtét terjedelmének csökkentése érdekében, az eredmények fenntartása mellett.
Jr :
.
;
(
):
–
.
,
,
, et al. :
.
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
,
Jr,
, et al. :
.
;
(
):
–
.
,
,
, et al. :
.
;
(
):
–
.
:
.
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
,
:
.
;
(
):
–
.
,
,
, et al. :
juh modelljében.
;
(
):
–
.
,
,
, et al. :
.
;
(
):
–
.
,
,
, et al. :
;
(
):
–
.
,
,
, et al. :
.
;
(
):
–
.
,
,
:
által kiváltott ERK-mediált gyulladásra.
;
(
):
–
.
: GAO 14-316 Air Force: Actions Needed to Strengthen Management of Unmanned Aerial System Pilots. US Government Accountability Office;
.
,
,
, et al. :
.
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
,
,
, et al. :
.
;
(
):
–
.
,
,
, et al. :
.
;
(
):
–
.
:
.
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
A szerzők megjegyzései
A kifejtett nézetek kizárólag a szerzők sajátjai, és nem tükrözik az amerikai hadsereg, az amerikai haditengerészet, az amerikai légierő, a védelmi minisztérium vagy az amerikai kormány hivatalos politikáját vagy álláspontját.