AMA Journal of Ethics

A HIV/AIDS a HIV-fertőzés minden esetére vonatkozik, függetlenül attól, hogy a fertőzés AIDS-szé fejlődött-e vagy sem. Az AIDS diagnózisa a Centers for Disease Control and Prevention (CDC) által megállapított felügyeleti esetdefiníciók alapján történik, amelyek felnőttek, serdülők és gyermekek esetében azonosak.

Definitive AIDS diagnózis

(HIV-fertőzés laboratóriumi bizonyítékával vagy anélkül.)

• A nyelőcső, a légcső, a hörgők vagy a tüdő kandidiázisa.
• Kriptokokkózis, extrapulmonális.
• Kriptospóridiózis 1 hónapnál hosszabb ideig fennálló hasmenéssel.
• Cytomegalovírusfertőzés a májtól, lépétől vagy nyirokcsomóktól eltérő szervben.
• 1 hónapnál tovább fennálló nyálkahártya-fekélyt okozó herpes simplex vírusfertőzés, vagy bármilyen időtartamú hörghurut, tüdőgyulladás vagy nyelőcsőgyulladás.
• Kaposi szarkóma 60 évnél fiatalabb betegnél.
• Agyi (primer) limfóma 60 évnél fiatalabb betegnél.
• Mycobacterium avium complex vagy Mycobacterium kansasii fertőzés, disszeminált (a tüdőn, bőrön, nyaki vagy hilaris nyirokcsomókon kívüli vagy azokon kívüli helyen).
• Pneumocystis jiroveci pneumonia.
• Progresszív multifokális leukoencephalopathia.
• Agyi toxoplazmózis.

Definitív AIDS diagnózis

(HIV fertőzés laboratóriumi bizonyítékával.)

• Kokcidioidomikózis, disszeminált (a tüdőn, nyaki vagy hilaris nyirokcsomókon kívül vagy azokon kívül).
• HIV encephalopathia.
• Hisztoplazmózis, disszeminált (a tüdőn, nyaki vagy hilaris nyirokcsomókon kívül vagy azokon kívül).
• Isosporiasis 1 hónapnál hosszabb ideig fennálló hasmenéssel.
• Kaposi szarkóma bármely életkorban.
• Agyi (primer) limfóma bármely életkorban.
• Más B-sejtes vagy ismeretlen immunológiai fenotípusú non-Hodgkin limfóma.
• Mycobacterium tuberculosison kívüli, disszeminált (a tüdőn, bőrön, nyaki vagy hilaris nyirokcsomókon kívül vagy azokon kívül más helyen előforduló) mycobacterium okozta betegség.
• Extrapulmonális M. tuberculosis okozta betegség.
• Salmonella (nem tífuszos) szeptikémia, recidiváló.
• HIV wasting syndrome.
• CD4-sejtszám kevesebb mint 200/uL vagy 14 százalék alatti CD4-limfocita százalék.
• Tüdőtuberkulózis.
• visszatérő tüdőgyulladás.
• Invazív méhnyakrák.

Presumptív AIDS diagnózis

(HIV fertőzés laboratóriumi bizonyítékával.)

• nyelőcső kandidiázis: (a) nemrég kezdődött retrosternális fájdalom nyeléskor, és (b) orális candidiasis.
• Cytomegalovírus retinitis: jellegzetes megjelenés a sorozatos szemészeti vizsgálatokon.
• Mikobakteriózis: székletből vagy normálisan steril testnedvekből vagy szövetből származó minta, amely nem a tüdőből, bőrből vagy nyaki vagy hilus nyirokcsomókból származik és tenyésztéssel nem azonosított fajhoz tartozó saválló bacilusokat mutat.
• Kaposi szarkóma: bőrön vagy nyálkahártyán lévő erythemás vagy lilás plakkszerű elváltozás.
• Pneumocystis jiroveci pneumonia: (a) terhelésre jelentkező nehézlégzés vagy nem produktív köhögés a közelmúltban (az elmúlt 3 hónapon belül); és (b) mellkasi röntgenfelvételen diffúz kétoldali intersticiális infiltrátumok vagy galliumszkennelésen diffúz kétoldali tüdőbetegségre utaló bizonyíték; és c) artériás vérgázelemzés, amely 70 mm Hg-nál kisebb artériás vér PO2-t vagy az előre jelzett érték 80 százalékánál kisebb légzési diffúziós kapacitást (DLCO) vagy az alveoláris-artériás oxigénfeszültség gradiens növekedését mutatja; és d) nincs bizonyíték bakteriális tüdőgyulladásra.
• Agyi toxoplazmózis: (a) a közelmúltban jelentkező, intrakraniális betegségnek megfelelő fokális neurológiai rendellenesség vagy csökkent tudatszint; és (b) az agyi képalkotás olyan elváltozásra utaló bizonyíték, amely tömeghatású, vagy amelynek radiográfiai megjelenését kontrasztanyag beadása fokozza; és (c) toxoplazmózis elleni szérum antitest vagy sikeres válasz a toxoplazmózis elleni kezelésre.
• Újuló tüdőgyulladás: (a) egy év alatt egynél több epizód; és b) a beteg orvosa által klinikai vagy radiológiai alapon diagnosztizált akut tüdőgyulladás (új tünetek, jelek vagy röntgenfelvételek, amelyek korábban nem jelentkeztek).
• Tüdőtuberkulózis: (a) apikális vagy miliaris infiltrátumok és (b) radiográfiai és klinikai válasz a tuberkulózisellenes terápiára.

A gondozás megkezdése

Az első találkozás általában járóbeteg-ellátásban történik egy tünetmentes személynél, akit elektív módon teszteltek és HIV-pozitívnak találtak. Valójában azonban az első találkozás gyakran a rendelőben vagy a kórházban történik, miután az immunrendszer károsodására vagy opportunista fertőzésre utaló jelek és tünetek jelentkeznek. Ebben a helyzetben előfordulhat, hogy egyes betegek nincsenek tudatában HIV-státuszuknak.

A HIV-pozitív státusz megerősítése után a kezdeti értékelés magában foglalja a teljes anamnézist és fizikális vizsgálatot. Értékelni kell a beteg szociális támogatási rendszerét, és fel kell tárni a HIV-fertőzésről való tudomásszerzésre adott reakcióját, mivel a fertőzés korai szakaszában gyakran előfordul szorongás, depresszió és alkalmazkodási zavarok. Ha a betegnek már korábban megállapították a HIV/AIDS diagnózisát, teljes antiretrovirális kezeléstörténetet kell felvenni. A beteget fel kell világosítani a vírusátvitel elkerülése érdekében szükséges óvintézkedésekről, valamint az antiretrovirális terápia indikációiról és céljairól és a megelőző gondozás szükségességéről. A betegnek rendelkeznie kell bizonyos ismeretekkel a rezisztencia mechanizmusairól, és meg kell értenie a kezelési séma betartásának fontosságát. A megfelelő tanácsadás és felvilágosítás biztosítása általában több látogatást igényel.

Laborvizsgálatok

A laboratóriumi vizsgálatokat az immunstátusz felmérésére és az esetlegesen kezelést, profilaxist vagy immunizálást igénylő kísérő betegségek vagy korábbi fertőzéseknek való kitettség kizárására végzik. Fontos a máj-, a csontvelő- és a vesefunkció felmérése. Az antiretrovirális terápia megkezdése előtt meg kell mérni a szérum lipidszintjét, mivel a HIV-fertőzés vagy az antiretrovirális terápia szövődménye lehet a hyperlipidaemia. A vizsgálat magában foglalja a CD4-számot is, amelyet 3-4 havonta kell ellenőrizni, és a profilaxis terápiát, valamint a kezelés megkezdését irányítja.

A vírusterhelés vizsgálatát, amely a plazmában jelen lévő HIV-1 RNS mennyiségét méri, szintén a kiinduláskor és 3-4 havonta végzik. A plazma HIV-RNS-vírusterhelés a prognózis és a CD4-limfociták csökkenési ütemének legjobb előrejelzője, és az antiretrovirális gyógyszerek hatékonyságának értékelésére és nyomon követésére, valamint a folyamatos kezelési döntések irányítására szolgál. Az antiretrovirális terápia megkezdése vagy megváltoztatása után 4 héttel ellenőrizni kell. A “kimutathatatlan” vírusterhelés olyan eredményt jelent, amely a teszt alsó küszöbértéke alatt van, általában kevesebb, mint 50 kópia/ml. A kimutathatatlan vírusterhelés nem jelenti azt, hogy a vírus már nincs jelen a szervezetben, vagy hogy a gyógyulás megtörtént. A nem kimutatható vírusterheléssel rendelkező egyének továbbra is fertőzőnek tekinthetők.

megelőző ellátás

A HIV-fertőzött betegek esetében számos megelőző intézkedés járul hozzá a betegség elkerüléséhez. Ezek közé tartoznak a rutinszerű védőoltások, a méhnyakrákszűrés és az opportunista betegségek elsődleges és másodlagos megelőzésére szolgáló gyógyszerek. A rutinimmunizációk közé tartozik az 5 évente beadandó pneumococcus elleni vakcina és az évente beadandó influenza elleni vakcina. A hepatitis A és B vakcinákat be kell adni, kivéve, ha a védő antitestek jelenléte dokumentált.

A tisztított fehérjeszármazékkal végzett tuberkulin bőrtesztet évente el kell végezni. HIV-fertőzött betegeknél az 5 vagy több mm-es indurációt eredményező bőrpróba pozitívnak tekintendő. Az alapvizsgálat során a beteget hepatitis B-re és hepatitis C-re, Toxoplasma IgG antitestre, citomegalovírus IgG antitestre és szifiliszre is szűrni kell RPR-teszttel. A HIV-fertőzött nőknél nagyobb a méhnyakdiszplázia és az invazív méhnyakrák előfordulása, ezért számos szakértő gyakrabban javasolja a Pap-kenet szűrést ezeknél a betegeknél.

Egyes gyógyszerekről kimutatták, hogy hatékony profilaxist nyújtanak az opportunista fertőzésekkel szemben a HIV-fertőzött betegeknél, és egyes betegeknél meghosszabbítják az életet. A CD4-sejtszám az immunkompetencia mutatója. A profilaxis megkezdésének időpontjára vonatkozó ajánlások azon a CD4-sejtszám-szinten alapulnak, amely alatt ezek a fertőzések valószínűleg előfordulnak.

Opportunista fertőzések

Az opportunista fertőzések továbbra is a morbiditás és a mortalitás jelentős okai a HIV/AIDS-betegeknél. Ezek a fertőzések a sejtközvetített immunitás kiegyensúlyozatlanságából erednek. Az immunrendszer a HIV-fertőzött betegeknél már nem képes fenntartani a kontrollt, lehetővé téve, hogy gombák, baktériumok és vírusok behatoljanak a károsodott gazdaszervezetekbe és betegséget okozzanak. Az e kórokozókkal fertőzött egészséges személyeknél előfordulhat enyhe betegség, amelyet gyógyulás követ; a HIV-fertőzöttek súlyosan megbetegedhetnek. A legfontosabb, AIDS-et meghatározó opportunista fertőzések a kriptococcus fertőzés, a citomegalovírus fertőzés, a Pneumocystis jiroveci pneumonia, a Mycobacterium avium complex fertőzés és a toxoplazmózis.

Kriptococcus fertőzések. A kriptococcus okozta agyhártyagyulladás az AIDS-betegek leggyakoribb agyhártyagyulladásos formája, amely jellemzően más rendellenességeket utánzó tüneteket okoz, mint például fejfájás, ingerlékenység és hányinger. A legtöbb beteg CD4-sejtszámának értéke 100/uL alatt van. A diagnózis a cryptococcus antigén kimutatásán vagy a Cryptococcus neoformans tenyésztésén alapul az agy-gerincvelői folyadékban (CSF). A kezelés három fázisra oszlik (indukció, konszolidáció és fenntartás). A szokásos indukciós terápia az amfotericin B, flucitozinnal vagy anélkül, 14 napig, majd a konszolidációs fázisban 8 hétig fluconazol. A fenntartó fázisban a terápia folyamatos fluconazol, amíg a beteg sikeresen befejezi a kezdeti terápiát, nincs cryptococcosis jele és tünete, és dokumentáltan tartósan emelkedik a CD4-szám (több mint 200 sejt/uL több mint 6 hónapig).

Cytomegalovírus-fertőzés. A citomegalovírus gyakori kórokozó, amely a HIV-fertőzés késői szakaszában fordul elő, általában 50/uL-nél kisebb CD4-sejtszámú betegeknél. Disseminált vagy lokalizált végszervi betegséggel járhat. Számos szervet érinthet, beleértve a retinát, a gyomor-bél traktust és az idegrendszert. A citomegalovírus csak ritkán hatol be a tüdőbe HIV-fertőzött betegeknél. A kezelés magában foglalja a ganciclovir indukciós alkalmazását, amelyet fenntartó terápia követ. A ganciclovirra intoleráns vagy dózist korlátozó toxicitású betegeknél foszkarnetet és cidofovirt alkalmaztak. A kezelés hossza és típusa az érintett szervrendszertől függ.

Mycobacterium avium Complex fertőzés. A disszeminált Mycobacterium avium (MAI) komplex fertőzés gyakori az előrehaladott stádiumú HIV-fertőzésben szenvedő és 50/uL-nél kisebb CD4-sejtszámú betegeknél. A MAI-profilaxis standard kezelési módja a heti rendszerességgel alkalmazott azitromicin. Tünetei a láz, fogyás, hepatosplenomegália, rossz közérzet és hasi fájdalom. A diagnózist általában a kórokozó steril szövetből (általában vérből) történő kinyerésével erősítik meg. A kezelés egy makrolid és etambutol kombinációjából áll, rifampinnal vagy anélkül.

Pneumocystis jiroveci Pneumonia. A Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP) továbbra is a leggyakoribb AIDS-meghatározó betegség és halálozási ok az AIDS-betegek körében. A diagnózist minden olyan betegnél meg kell fontolni, akinek a CD4-sejtszáma 200/uL-nél kevesebb, és több napon vagy héten át tartó láz, száraz köhögés és nehézlégzés jelentkezik. A mellkasi röntgenfelvételen általában kétoldali intersticiális infiltrátum látható, de a leletek a normális felvételtől a konszolidációig vagy a pneumothoraxig változhatnak. A diagnózis felállítása az indukált köpet ezüstfestéses vizsgálatával vagy a jellegzetes cisztákat mutató bronchoszkópos mintával történik. A 3 hetes trimetoprim-szulfametoxazol (TMP-SMX) kúra a standard kezelés. Kortikoszteroidokra van szükség azoknál a betegeknél, akiknél hipoxia (az artériás vér PO2 értéke 70 mm Hg-nál kisebb vagy az alveoláris-arteriális gradiens 35 mm Hg-nél nagyobb) bizonyított, és a kezelést a teljes kúra alatt folytatni kell. A PCP elleni profilaxisra a napi TMP-SMX a megfelelő gyógyszer, ha a beteg CD4-száma 200/ul alatt van.

Toxoplazmózis. A toxoplazmózis szinte mindig reaktivációs betegségként jelentkezik HIV-fertőzött betegeknél, és jellemzően akkor fordul elő, amikor a CD4-sejtszám 100/uL-nél kevesebb. További lelet a láz, a neurológiai deficitek és a gyűrűsen erősödő elváltozásokat mutató MRI. Kezdetben szulfadiazint plusz pirimetamint és folinsavat adnak. A napi TMP-SMX a toxoplazmózis standard profilaxisa.

A HIV-fertőzés kezelése

Az Egyesült Államok Egészségügyi és Emberi Szolgálatok Minisztériumának (DHHS) és a Nemzetközi AIDS Társaság-USA (IAS-USA) gyakran frissíti a HIV-fertőzött betegek antiretrovirális terápiájának alkalmazására vonatkozó irányelveket .

Az antiretrovirális terápia célja az élet meghosszabbítása, az immunrendszer pusztulásának elkerülése vagy az immunrendszer helyreállításának lehetővé tétele, az opportunista fertőzések megelőzése, valamint a HIV-vel kapcsolatos tünetek csökkentésével az életminőség javítása. A hatékony terápia célja a HIV RNS vírusterhelés 50 kópia/ml alá csökkentése. A vírusterhelés ilyen drámai csökkenése javítja a prognózist, minimalizálja a rezisztencia kialakulását, és meghosszabbítja az antiretrovirális válasz időtartamát.

A HIV-fertőzött betegek kezelésének legmegfelelőbb időpontja nagy vita tárgya. A jelenlegi irányelvek az antiretrovirális terápia megkezdését olyan betegeknél javasolják, akiknek a kórtörténetében AIDS-et meghatározó betegség szerepel, vagy a CD4-sejtek száma 350/uL-nél kevesebb. A klinikai vizsgálatokból származó erős bizonyítékok arra utalnak, hogy az AIDS-et meghatározó betegséggel és 200/uL-nél kisebb CD4-sejtszámmal rendelkező betegek kezelése javítja a túlélést és csökkenti a betegség progresszióját. Az irányelvek nemrégiben módosultak, és a CD4-sejtszámtól függetlenül minden olyan HIV-fertőzött beteg kezelését javasolják, akinél HIV-nefropátia vagy kezelésre szoruló hepatitis B társfertőzésre utaló jelek vannak, vagy aki terhes.

Antiretrovirális szerek. Jelenleg huszonöt antiretrovirális szer van engedélyezve a HIV-fertőzés kezelésére. Hat különböző antiretrovirális gyógyszerosztály van engedélyezve. Ezek a nukleozid/nukleotid reverz transzkriptáz gátlók (NRTI-k), nem nukleozid reverz transzkriptáz gátlók (NNRTI-k), proteáz gátlók, fúziós gátlók, integráz gátlók és ko-receptor antagonisták. Az NRTI-k nukleozid/nukleotid analógok, és láncterminátorként működnek, amelyek károsítják a vírus RNS-ének DNS-be történő átírását. Az NNRTI-k az enzimhez kötődve gátolják a reverz transzkriptázt. A proteázgátlók gátolják a vírusrészecskék érett vírussá történő csomagolását, amely képes a sejtből kitüremkedni és további limfocitákat produktívan megfertőzni. A fúziós gátlók károsítják a HIV T-sejtekhez való membránfúzióját, megakadályozva ezzel a bejutás egyik kulcsfontosságú lépését. A coreceptor-antagonisták a kemokinreceptorokhoz (CCR5 vagy CXCR4) való kötődéssel gátolják a bejutás egy másik fontos lépését, az integráz-gátlók pedig megakadályozzák a vírus-DNS beépülését a gazdasejt genomjába. Az ajánlott első vonalbeli kezelési sémák két NRTI-t és egy NNRTI-t vagy egy proteázgátlót tartalmaznak.

Rezisztencia vizsgálata. A klinikai gyakorlatban kétféle rezisztenciavizsgálatot, a genotípus és a fenotípus vizsgálatát alkalmazzák. A genotípus-vizsgálat a reverz transzkriptáz- és proteázgének mutációit azonosítja. A fenotípus-vizsgálat azt méri, hogy a HIV képes-e növekedni az antiretrovirális gyógyszerek különböző koncentrációi jelenlétében. Ez az eljárás magában foglalja a beteg génszekvenciáinak rekombinálását egy laboratóriumi HIV-klónnal, és a vírus szaporodásának mérését különböző gyógyszerkoncentrációkban. A rezisztenciavizsgálat olyan betegeknél ajánlott, akiknél akut HIV-fertőzés alakul ki (a vírus átadását követő 6-12 hónapon belül), a megfelelő terápiát nem alkalmazó betegeknél, akik nem részesülnek a megfelelő terápiából, valamint a kezelésre nem hajlamos, krónikus HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél.