Ameloblasztos karcinóma egy 2 éves gyermeknél: A Case Report and Review of the Literature
Abstract
Ameloblastic carcinoma (AC) ritka malignus odontogén daganat gyermekbetegekben, 1932 óta mindössze 22 esetről számoltak be az irodalomban. Egy rendkívül ritka esetet mutatunk be, amikor AC egy 2 éves kislánynál fordult elő, akinek a jobb alsó állkapocsban volt daganata. A radiográfiás leletek egy multilokuláris, rosszul körülhatárolt és vegyes radioluolzív-radiopak elváltozást mutattak a 84-85. fogak területén, csont- és foggyökérrezorpcióval. A komputertomográfia a bukkális kéreg pusztulását, a lágyrészek tumoros beszivárgását és megnagyobbodott csomókat mutatott ki. A metszéses biopszia az AC szövettani jellemzőit mutatta. Az immunhisztokémiai elemzés pozitív eredményt mutatott a citokeratin (CK) 19-re, valamint a p53 és a Ki67 túlexpresszióját. A beteg jobb oldali hemimandibulektómián és nyaki disszekción esett át. A végleges patológia megegyezett a kezdeti AC diagnózissal. A betegnél a műtétet követő 2 éven belül nem mutatkoztak kiújulás vagy áttétképződés jelei. Tekintettel a betegség ritkaságára és a beteg életkorára, ez a beszámoló értékes hozzájárulás a jelenlegi irodalomhoz.
1. Bevezetés
Ameloblasztos karcinóma, amelyet először Elzay írt le 1982-ben, az odontogén daganatok ritka, rosszindulatú típusa . Az AC mind az ameloblastoma, mind a karcinóma jellemzőivel rendelkezik, függetlenül az áttétek jelenlététől; meg kell különböztetni a malignus (áttétes) ameloblastomától (MA), amely az ameloblastoma jóindulatú szövettani megjelenését mutatja az elsődleges és áttétes léziókban . Az Egészségügyi Világszervezet 2005-ben az odontogén daganatok osztályozásába az AC-t rosszindulatú daganatként sorolta be, az MA-hoz hasonlóan. Az Egészségügyi Világszervezet legutóbbi osztályozásában (2017) azonban az MA-t jóindulatú odontogén daganattá minősítették át, míg az AC-t továbbra is ritka és igen rosszindulatú odontogén daganatnak tekintik .
Az AC gyakrabban érinti az állkapcsot, mint a felső állkapcsot. Leggyakrabban felnőtt férfiakat érint. Ugyanakkor néhány gyermekkori esetről is beszámoltak, a minimális életkor 4 év . Ebben a beszámolóban egy 2 éves kislányt írunk le, akinél jobb alsó állkapocs ameloblasztos karcinómát diagnosztizáltak.
2. Az eset leírása
A beteg édesanyjának írásbeli beleegyezését a cikk publikálása előtt beszereztük.
Egy 2 éves kislány a jobb alsó állkapocsban 1 hónappal korábban megjelent fájdalmas tömeggel jelentkezett. Első vizsgálatát egy helyi kórházban végezték el, és a kezdeti diagnózis ínygyulladás volt. Szájhigiénés instrukciókat és antibiotikumot írtak fel. Egy héttel később a massza tovább nőtt, fájdalmat és lázat okozott, ezért a kislányt felvették a Hanoi Nemzeti Kórház Állcsont- és Szájsebészeti Osztályára (Hanoi, Vietnam).
A klinikai vizsgálat az állkapocs jobb oldali testében lévő, az ajakközépcsonttól az állkapocs szögéig terjedő masszát mutatott ki. Körülbelül cm nagyságú volt és tapintásra fájdalmas. A tömeggel kapcsolatos ajakparesztéziára utaló jelet nem észleltek, és a felette lévő bőr színe és textúrája normális volt. A submandibularis nyirokcsomók tapinthatóak, érzékenyek, de fájdalommentesek és mozgathatóak voltak. A szájnyitás normális volt. Az intraorális vizsgálat a 83-85. fogak területén duzzanatot mutatott, amely elfedte a jobb oldali bukkális sulcust. A 84. és 85. számú fogak mozgékonyságát és elmozdulását észlelték. Az elváltozás puha állagú volt, és intraorális tapintásra fájdalmas. A felette lévő nyálkahártya túlburjánzást mutatott (a #85 koronáját borítva), vörös színt és fekélyes megjelenést.
2.1. Röntgenvizsgálati leletek
A röntgenpantomográfia egy multilokuláris, vegyesen sugárzástól átlátszó és röntgenopak léziót mutatott, rosszul meghatározott határral, amely a #84 és #85 fogak régióját érintette. A lamina dura, a #84 és #85 gyökerei és a #84 furkációja reszorpcióban volt (1. ábra). Az axiális és koronális komputertomográfia rosszul körülhatárolt elváltozást mutatott ki az állkapocs jobb oldali testében. A daganat elpusztította a bukkális kéregállományt és beszivárgott a lágyrészekbe; reaktív nyirokcsomók figyelhetők meg. A nyelvkéreg részben károsodott (2. ábra). A mellkas komputertomográfiája nem mutatott ki áttétes lerakódást.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
2.2. Biopszia és szövettani leletek
Incisionalis biopsziát végeztünk az intraorális vestibulumban, ahová az elváltozás behatolt. A szövettani vizsgálat odontogén hámból álló lapokat és fészkeket mutatott ki, amelyeket rostos szövet választ el egymástól, gyulladásos infiltrációval és stellatus retikulumszerű szerkezettel. A fészkek perifériás sejtjei a preameloblasztokra hasonlítottak, kocka alakúak voltak és a sejtmagok polarizálódtak (3. ábra (a)). A dedifferenciált területeken citológiailag malignus sejteket mutattak megnövekedett nukleocitoplazma aránnyal és hiperchromatikus sejtmaggal; kevés mitotikus alakzat volt jelen (3. ábra (b)). A hisztomorfológiai elemzés az ameloblastoma agresszív típusát mutatta, ami AC-re utal.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
Immunohisztokémiai festést végeztünk a CK19, Ki67 és p53 segítségével. Az ameloblasztos epithelium pozitív reaktivitást mutatott a CK19-re (3. ábra (c)). A daganat magas proliferációs szintjét a Ki67 és a p53 emelkedett expressziója is megerősítette (3(d) és 3(e) ábra).
A fenti leletek alapján a végső diagnózis ameloblasztos karcinóma volt.
2.3. Műtét
A betegnél jobb oldali hemimandibulektómiát végeztek, amely a #71 distalis aspektusától a jobb alsó állkapocs szögéig terjedt, a daganat mindkét oldalán 2 cm-es biztonságos csontos peremmel. A környező szöveteket is eltávolították. A jobb oldalon teljes supraomohyoideális nyaki disszekciót végeztek, a jobb oldali submandibularis mirigy kimetszésével kombinálva. A beteg eseménytelenül gyógyult, és a seb a műtét után jól gyógyult. A rezekciós minták szövettani vizsgálatát elvégezték, és a primer tumor diagnózisa megegyezett az eredeti AC diagnózissal. A pozitív submandibularis nyirokcsomókat azonosították, és a nyirokcsomók mikroszkópos vizsgálata daganatos sejtek diffúz beszűrődését mutatta (4. ábra). A submandibularis nyálmirigy nem volt érintett (adat nem látható).
(a)
(b)
(a)
(b)
2.4. Utókezelés
A beteg rendszeresen visszatért az utókezelésre. A klinikai és röntgenvizsgálat 2 évvel a műtét után nem mutatott kiújulásra vagy áttétképződésre utaló jelet (5. ábra).
3. Megbeszélés
Az AK ritka, odontogén eredetű rosszindulatú daganatnak számít. Különböző életkorú betegek lehetnek érintettek, de a betegség leggyakrabban a negyedik életévtizedben fordul elő. Ezenkívül gyakrabban fordul elő férfiaknál, mint nőknél, és az állkapocs gyakrabban érintett, mint a felső állkapocs .
AAC osztozik néhány közös klinikai jellemzőben az ameloblasztómával, mint például az állkapocsban lévő tömeg, a csont reszorpciója és a fogak mobilitása. Viselkedése azonban agresszívebb, beleértve a gyors növekedést, a fájdalmat, a kérgi lemez perforációját, a lágyrészek beszűrődését és/vagy az alsó ajak paresztéziáját . A nyirokcsomók érintettségét az áttétképződés domináns jeleként jelentették . Az AC röntgenológiai jellemzői hasonlóak az ameloblasztómáéhoz: egy- vagy sokszögletű, röntgennel áttetsző elváltozások, lamina dura és foghegy reszorpcióval. Az AC azonban mutathat fokális radiopacitásokat, dystrophiás meszesedést és rosszul definiált léziós határt .
A hisztológiai jellemzők, mint a citológiai atípia és a megnövekedett mitotikus számok, fontos kritériumok az AC és az ameloblastoma megkülönböztetésében . Az állkapocs karcinóma megítélésekor először ki kell zárni a szomszédos szövetekből vagy az orrmelléküregből származó neoplazma metasztázisát vagy a csont invázióját, valamint a zsigeri daganatok metasztázisát az állkapocsban . Az AC differenciáldiagnózisában az első szempont a primer intraossealis karcinóma. Az epidemiológiai és klinikai különbségek mellett a primer intraossealis karcinóma szövettani jellemzői az AC-hez képest a kisebb differenciálódás és a keratinizáció hiánya. Az odontogén ciszta bélésében kialakuló laphámrák egy másik lehetséges differenciáldiagnózis, de szövettani megjelenése jobban hasonlít a szájüregi laphámrákhoz.
Az AC diagnózisával korreláló néhány immunhisztokémiai markert azonosítottak. Jelentésünkben immunhisztokémiát alkalmaztunk a tumor eredetének és biológiai viselkedésének értelmezésére. A CK19 expressziója a fogcsíra hámjában kimutatható, így jó marker az odontogén ciszták és daganatok, például az ameloblastoma számára. A Ki67 egy nukleáris fehérje, amely a sejtproliferációban jelenik meg. A Ki67 immunoexpresszióját prognosztikai eszköznek tekintik a jóindulatú és rosszindulatú daganat megkülönböztetésére. A tumorszuppresszor génként ismert p53 fontos szerepet játszik a DNS-javításban és az apoptózis beindításában. A p53 felhalmozódását fokozott sejtproliferációval és rosszindulatú átalakulással hozták összefüggésbe. Martínez és munkatársai az ameloblastoma és az AC szövettani és immunhisztokémiai jellemzőit összehasonlító tanulmányukban azt javasolták, hogy mind a Ki67, mind a p53 jó malignitásmarkerek lehetnek .
A gyermekbetegek AC-jéről kevés információ áll rendelkezésre. Az 1932 és 2019 közötti irodalom áttekintése 22 esetet tárt fel gyermekbetegeknél, akiknél összegyűjtötték az életkort, a nemet, a lokalizációt, a klinikai tüneteket, a kezelést, a követést, a kiújulást és a metasztázis státuszt . Néhány adat azonban nem állt rendelkezésre (1. táblázat). A betegek életkora 4 és 17 év között mozgott, az átlag 12,98 év volt; a férfiak és nők aránya 3 : 1. Összesen a betegek 64%-ának AC-je volt az állkapocsban. A betegek 64%-ánál a duzzanat volt az első tünet; az egyéb tünetek közé tartozott a fájdalom, a diszfónia és a trizmus. A 22 betegből 17-nél műtétet végeztek; három beteget műtéttel és sugárterápiával is kezeltek, mivel a műtéti peremek érintettek voltak. Egy betegnél csak kemoterápiát alkalmaztak. A kezelés részletei 4 beteg esetében 1979 előtt nem voltak tisztázottak. A követés időtartama 0,5 és 24 év között volt (átlagosan 6,4 év). Az áttekintés során megállapítottuk, hogy a kiújulás hosszabb, a kezelést követő 1 és 16,3 év közötti intervallum után következett be, és a betegek 24%-ánál észlelték. Nyolc betegnél észleltünk áttétet (1 csont, 1 nyirokcsomó, 1 tüdő és 5 betegnél többszörös áttétet). A 22 beteg közül hatról (27,3%) jelentették, hogy meghalt; közülük négynek volt áttétje.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Az AC kezelése továbbra is ellentmondásos, de a sebészi reszekció mindig javasolt. Az állkapocs en bloc eltávolítása 2 cm-es normális csontmaradvánnyal javallott a betegségmentes állapot biztosítása érdekében. Ez a megközelítés 15% alatti kiújulási arányt eredményez . Nyaki disszekciót kell fontolóra venni, ha nyirokcsomó-metasztázisra utaló jelek vannak. A posztoperatív sugár- és kemoterápia hasznos lehet; e terápiák eredményei azonban nem jól dokumentáltak.
Úgy tűnik, hogy ez a beszámoló az irodalomban eddig ismertetett legfiatalabb AC-s betegről szól. A gyermeknek gyorsan növekvő és agresszív elváltozása volt, csontdestrukcióval és feltételezett nyirokcsomó-metasztázissal. A diagnózist a szövettani és immunhisztokémiai jellemzők alapján állították fel, beleértve az ameloblasztos differenciálódást, a nukleáris pleomorfizmust, a mitotikus számokat és a specifikus immunmarkerek pozitív reakcióit. A kezelés szegmentális mandibulektómia (2 cm-es biztonságos csontszegéllyel) és nyaki disszekció volt. Adjuváns terápiát nem alkalmaztak. Rendszeres kontrollvizsgálatokat végeztek 3 havonta, és a beteg hosszú távú prognózisa várhatóan jó lesz.
4. Következtetés
A mai napig az AC még mindig ritka, erősen malignus odontogén daganat, az 5 éves túlélési arány 70% alatti. A tüdő-, máj-, nyirokcsomó-, csont- és agyi áttétek a halálokok, és 0,5-14 évvel a műtét után jelentkezhetnek. Ezért a radikális kezelés és az aprólékos hosszú távú követés elengedhetetlen, és a tumor kiújulásának lehetősége miatt elegendő időt kell hagyni a rekonstrukció előtt.
Érdekütközések
A szerzők kijelentik, hogy nem állnak összeférhetetlenségben.