American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

A folyóirat e számában Semler és munkatársai (273-280. oldal) beszámoltak a 15 L/perc orrkanülős oxigénnel történő apnoés oxigénellátás hatásáról az intubációs eljárás alatti legalacsonyabb oxigénszaturációra (1).

A szerzők egy orvosi intenzív osztályon (ICU) végeztek randomizált vizsgálatot 150 beteg bevonásával. A szokásos ellátási csoportba 73, illetve az apnoés oxigénellátási csoportba 77 beteget vontak be. Az apneikus oxigenizáció csoportjában a 15 L/perc orrkanülős oxigén adása nem járt az artériás oxigénszaturáció szignifikánsan kisebb csökkenésével (92%-ról az apneikus oxigenizáció csoportjában 90%-ra a szokásos ellátási csoportban ). A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az apneikus oxigenizáció nem növeli a legalacsonyabb artériás oxigénszaturációt az intubálás során kritikusan beteg betegeknél a szokásos ellátáshoz képest.

Az egyik tanulmány 1959-ben nyolc, kisebb műtétre tervezett betegről számolt be, akiket intubáltak és megbénítottak a légzés megakadályozása érdekében (2). Az endotracheális tubusban tiszta oxigént adtak be. A betegek szén-dioxid feszültsége drasztikusan megnőtt (250 mm Hg-ig), és légzőszervi acidózis alakult ki (6,72-es pH-ig), miközben 100%-os oxigéntelítettséget tartottak fenn. Valójában, míg a szén-dioxid-feszültség a percenkénti lélegeztetéstől függ, az oxigenizáció a pozitív kilégzési végnyomás (PEEP) és a Fio2 függvénye. Az intenzív osztályokon az intubációs eljárás során végig alkalmazott apnoés oxigenizáció célja a súlyos hipoxémia és az ahhoz kapcsolódó szövődmények (3), például a szívmegállás (4) előfordulásának csökkentése lenne. Ha ugyanis a preoxigenizáció fokozására nem invazív lélegeztetés alkalmazható (5, 6), a laryngoszkópia során a maszkot el kell távolítani, és a beteg az eljárás során oxigénhiányos állapotba kerül. Egy malacokon végzett kísérleti vizsgálatban az apnoés oxigenizáció megnövelte a súlyos deszaturációig eltelt időt az intubációs eljárás során akut tüdősérülésben (7). Miguel-Montanes és munkatársai (8) 3 perces preoxigenizálást hasonlítottak össze nem visszalégző zsákos rezervoártartályos arcmaszkkal és 60 L/perc nagy áramlású orrkanülős oxigénnel enyhe vagy közepes hypoxaemiás betegeknél. Az arcmaszkkal a pulzoximetriával mért legalacsonyabb oxigénszaturáció mediánja az intubáció alatt 94% volt, míg a nagy áramlású oxigénnel 100%.

A Miguel-Montanes és munkatársai (8) vizsgálatában közölt nagy áramlású orrkanülős oxigénnek az intubáció alatti oxigéndeszaturáció megelőzésére gyakorolt pozitív hatásával ellentétben Vourc’h és munkatársai (9) nem számoltak be hasonló eredményekről. Nem találtak különbséget a hipoxémiás betegek intubáció alatti legalacsonyabb artériás oxigénszintje tekintetében a 60 L/perc nagy áramlású orrkanülős oxigén és az arcmaszkkal végzett 4 perces preoxigenizáció között (92% vs. 90%; P = 0,44). Végül, e három randomizált vizsgálat (1, 8, 9) közül, amelyek a légcsőintubáció alatti apnoés oxigénellátást értékelték, csak egy vizsgálat (8) számolt be a nagy áramlású orrkanül oxigénnel történő oxigénellátás fölényéről, két vizsgálat (1, 9) pedig nem mutatott szignifikáns különbséget a preoxigenizációs eszközök között. A három vizsgálat (1, 8, 9) eredményei közötti eltérés elsősorban az apnoés oxigénellátást végző csoportban alkalmazott oxigénáramlással (15 és 60 L/perc között) és a vizsgált populációk eltérő hipoxémiájával magyarázható. Az apnoés oxigenizáció hatékonysága leginkább a szállított Fio2 -től, az oxigénáramlástól, a beteg helyzetétől és a hipoxémia mértékétől függ. A nagy áramlású oxigénterápia áramlásfüggő pozitív légúti nyomást hoz létre, amely a Venturi maszkkal összehasonlítva megelőzheti az extubációs kudarcot (10). A jelenlegi vizsgálatban azonban az oxigént orrkanüllel adták be 15 L/perc áramlással, ami nem teszi lehetővé a pozitív légúti nyomást (11). Amint azt Semler és munkatársai (1) vitájukban javasolták, az oxigénáram 15 L/min-ről 60 L/min-re való emelése javíthatná az apnoés oxigénellátást. Ezenkívül az állkapocs helyzetét nem standardizálták, holott a temporomandibuláris ízület szubluxációja a preoxigenizáció során javíthatja az oxigéndiffúziót azáltal, hogy felszabadítja a légutakat, a nyelvet ventrális helyzetbe tolja, és így növeli az oropharyngealis teret (12). Továbbá a száj zárása vagy nyitása a preoxigenizáció során nem volt meghatározva, míg a PEEP hatása csak akkor jelentős, ha a száj zárva van (11). Nem volt standardizálva a beteg helyzete sem a preoxigenizáció során, ami befolyásolja a nem hipoxiás apnoe időtartamát az anesztézia indukcióját követően. Hasonlóképpen a Semler és munkatársai 1. táblázatában közölt preoxigenizációs eszközök (nem visszalégző maszk, bilevel pozitív légúti nyomás, zsákos szelepes maszkos lélegeztetés, standard orrkanül) kiválasztását az orvosok megítélésére bízták. Ez is zavaró tényező, mivel a hipoxémiás betegek nem invazív lélegeztetése bizonyítottan növeli a legalacsonyabb oxigénszaturációt az intubációs eljárás során (5).

Semler és munkatársai vizsgálatában (1) a legalacsonyabb oxigénszaturáció 91% volt a szokásos ellátást nyújtó csoportban, szemben a 92%-kal az apnoés oxigénellátást nyújtó csoportban. Az irodalomban a hypoxémiás betegek intubációs eljárása során jelentett legalacsonyabb oxigénszaturáció 80 és 85% között van (5, 13). Az apnoés oxigenizáció különösen előnyös lehet a hipoxémiás betegek e speciális populációja számára. Továbbá kizártuk azokat a betegeket, akiknél speciális laryngoszkópiás eszközre, például videolaringoszkópra volt szükség (14, 15). Ebben a nehéz intubációval veszélyeztetett populációban az apnoés oxigenizáció szintén nagyon fontos lehet, tekintettel az intubáció potenciálisan megnövekedett hosszára, amely a hipoxémia megnövekedett előfordulási gyakoriságával jár. Érdemes megjegyezni, hogy a hypoxaemia önmagában a nehéz intubáció (13) és a kapcsolódó szövődmények tényezője.

Meg kell jegyezni, hogy a vizsgálat egyik fontos korlátja a vakvezetés hiánya. Az oxigéntelítettséget értékelőket befolyásolhatta saját véleményük. Egy másik, szintén a tervezéssel kapcsolatos korlátozás a szükséges vizsgálati alanyok száma, amely a csoportok közötti 4,6%-os különbség optimista hipotézisén alapul. Mivel a szokásos ellátás során a szaturáció 91% volt, az apneikus oxigénezés csoportjában a legalacsonyabb oxigénszaturáció átlagának 96%-nak kellett volna lennie, ami nagyon magas egy intenzív osztályon végzett intubáció esetében (13).

Összefoglalva, Semler és munkatársai (1) tanulmánya egy randomizált, nem vak vizsgálat, amely azt mutatja, hogy nincs különbség a 15 L/perc orrkanülős oxigénáramlású apneikus oxigénezés és a szokásos ellátás között az endotracheális intubáción átesett, nem szelektált kritikus beteg felnőttek által tapasztalt legalacsonyabb oxigénszaturáció tekintetében. Az intenzív osztályon végzett intubációs eljárás során alkalmazott apnoés oxigenizáció hatását érdekes módon most a hipoxémiás betegek egy speciális, különösen oxigénszaturáció szempontjából veszélyeztetett populációjánál lehetne értékelni. Legalább 60 L/perc nagy áramlású orrkanül oxigént kell alkalmazni a magasabb Fio2 lehetővé tétele érdekében, mérsékelt PEEP-szint mellett.