American Journal of Respiratory Medicine – Volume 19, Issue 4 – December 2019
Original Articles
Asbestos Exposure in Cases of Pleural Mesothelioma in the Argentine Republic
Szerző Zurbriggen Rita1,2, Scarinci Mirta3, Werbach Andrea4, Pendito Raque1,5, Naval Norma6, Usandivaras Marcela6, Pedernera Analía7, Bagnes Claudia8, Domínguez Cristina9
1 Pulmonológiai szolgálat, Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentína 2 Gyakorlati feladatok vezetője, Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Argentína 3 A légúti endoszkópia osztály vezetője, Hospital del Tórax “Dr. Antonio Cetrángolo”, Florida, Buenos Aires, Argentína 4 Anatómiai patológiai osztály, Hospital del Tórax “Antonio Cetrángolo”, Florida, Buenos Aires, Argentína 5 Foglalkozás-egészségügyi professzori állás, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentína 6 Pulmonológiai szolgálat, Hospital Ángel Padilla, Tucumán, Argentína 7 Anatómiai patológiai szolgálat, Hospital General de Agudos Enrique Tornú, CABA, Argentína 8 Onkológiai szolgálat, Hospital General de Agudos Enrique Tornú, CABA, Argentína 9 Hospitalizációs szolgálat, Hospital Transito Cáceres de Allende, Córdoba, Argentína
Levelezés : Rita Zurbriggen. Agrelo 1152. Rosario (2000) Argentína. 54-341-5893048 – e-mail: [email protected]
Abstract
Bevezetés: A mellhártyameszotelióma ritka, nagyfokú rosszindulatú daganat. Foglalkozási betegségnek tekinthető, amely az azbeszt ipari felhasználásával párhuzamosan alakult ki. Argentínában az azbesztet 2003-ban betiltották. A tanulmány célja a pleurális mezotelióma klinikai és diagnosztikai jellemzőinek és kezelésének megismerése, valamint az azbeszt expozíció jellemzőinek meghatározása 40 mezoteliomás esetben az Argentin Köztársaság különböző régióiban.
Anyagok és módszerek: Leíró, multicentrikus vizsgálatról van szó. A vizsgálatban Buenos Aires, Tucumán, Córdoba és Rosario kórházai vettek részt 2013 januárjától 2015 januárjáig. A klinikai adatokat egy orvosi űrlapon, a környezeti, háztartási és foglalkozási expozíciók anamnézisét pedig egy expozíciós űrlapon rögzítették. Minden résztvevőt a következő kategóriába soroltak: expozíciónak kitett, nem kitett vagy ismeretlen. A páciens akkor minősült “expozíciónak”, ha a három expozíciótípus közül legalább egyet azonosított: munkahelyi, környezeti vagy háztartási expozíció.
Eredmények: 40 pleurális mezoteliomás esetet elemeztek, amelyek 55%-a férfi volt. Az esetek 75%-ában találtunk utalást legalább egy azbesztnek való kitettségre; 7,5% tagadta az expozíció minden lehetséges típusát, és 17,5%-ban az expozíció ismeretlen volt. Az expozíció valószínűsége a következő volt: 57,5%-ban környezeti, 60%-ban háztartási és 37%-ban foglalkozási. A férfiak között statisztikailag szignifikánsan nagyobb volt a foglalkozási expozícióval rendelkezők aránya.
Következtetés: E munka hozzájárulása az Argentin Köztársaságban előforduló pleurális mesothelioma eseteiben az azbeszt expozíció különböző típusaira vonatkozó információkra támaszkodik.
Kulcsszavak: Bevezetés
Mesothelioma, egy ritka, nehezen diagnosztizálható és rendkívül agresszív daganat, amely főként a mellhártya, a hashártya és ritkábban a szívburok vagy a herék tunica vaginalisának mesothelialis sejtjeiből ered.1 Foglalkozási betegségnek tekintik, amely az azbeszt ipari felhasználásával párhuzamosan alakult ki, amely genotoxikus anyag, amely legalább részben szabad gyökök felszabadulásával közvetített DNS-károsodást idézhet elő.2 Az azbesztszálak vas-, nátrium- és magnéziumhidrát-szilikátok, amelyek finom szálakban helyezkednek el. Az ipar sokat használta fizikai tulajdonságai miatt: tűzálló, oldhatatlan és elpusztíthatatlan. A foglalkozási expozíciót a mesothelioma fő kockázati tényezőjeként ismerik el. A mesothelioma előfordulási aránya a munkával összefüggő foglalkozási légúti megbetegedésben szenvedő férfiak körében Nagy-Britanniában 5,4 (4,8-6,0) (95% CI 100.000 évente.3 Jelenleg azonban az aggodalmak középpontjában az azbeszt kis dózisú expozíciója és a környezeti vagy háztartási szennyezés hatása áll.4
Argentínában 2003-ban betiltották az azbeszt minden formáját.5 A tiltás ellenére a mezotelióma gyakorisága várhatóan a XXI. század közepéig magas marad, egyrészt az expozíció és a megbetegedés között eltelt hosszú, akár 40 éves lappangási idő miatt, másrészt azért, mert az azbeszt a különböző munkakörnyezetekben rossz állapotban maradt, vagy megfelelő megelőző intézkedések nélkül távolították el.6 E tanulmány célja az Argentin Köztársaság különböző régióinak kórházaiban pleurális mezoteliómával diagnosztizált betegek azbeszt expozíciójának jellemzőinek leírása.
Az anyagok és módszerek
leíró, multicentrikus vizsgálatot végeztünk. A résztvevő központok a következők voltak: Hospital General de Agudos Dr. Enrique Tornú és Hospital del Tórax Dr. Antonio Centrángolo Buenos Aires városából; Hospital Ángel C. Padilla Tucumán városából és különböző állami és magán egészségügyi szolgáltatók Rosario és Córdoba városából. A vizsgálatba prospektív módon a 2013. január 1. és 2015. január 1. között diagnosztizált pleurális mezoteliómás betegeket vonták be. Minden személy tájékozott beleegyezését adta a vizsgálatban való részvételhez, mielőtt kitöltötte a klinikai adatokat tartalmazó orvosi űrlapot és az azbesztnek való kitettségük történetét tartalmazó kérdőíveket. Az interjút a beteg otthonában vagy a referenciakórházban tartották. Az orvosi űrlap tartalmazta a dohányzási kórtörténetre vonatkozó információkat, valamint a betegség klinikai jellemzőit, a diagnózist, az immunhisztokémiás patológiai anatómiát és a kezelést. Nem volt esetkövetés, csak észlelés és értesítés a diagnózis felállításának pillanatában a központok által. Az expozíciós űrlap tartalmazta a demográfiai adatokat, a beteg foglalkozási hátterének kronológiai adatait, valamint a jelenlegi és korábbi lakóhelyét. A lakóhely tekintetében az otthon, a környezet és a szomszédság jellemzőivel kapcsolatban gyűjtöttek adatokat. A foglalkozási hátteret illetően információkat gyűjtöttek a krizotil azbesztfajtájú azbesztrostokat tartalmazó termékek alapján az azbesztnek való valószínűsíthető expozíciónak tekintett tevékenységek vagy iparágak meghatározott listájáról (1. táblázat).
A résztvevőket az azbesztexpozíció három kategóriájába sorolták (exponált, nem exponált, ismeretlen). Környezeti azbeszt-expozíciónak tekintettük, ha a beteg az alábbiak közül legalább az egyikre igennel válaszolt: azbesztet használó iparágak jelenléte a beteg lakhelyétől legfeljebb 2000 méter távolságban (1. táblázat), romlott szálcement mennyezetű környék vagy bontási területek. Pozitív háztartási expozíciónak tekintettük, ha felmerült a gyanú az azbeszttartalmú anyag jelenlétére a beteg otthonában, miután a beteg az alábbiak közül legalább az egyikre igennel válaszolt: szokása hazavinni olyan munkaruhát, amely esetleg azbesztporral szennyezett lehet, és azbeszttartalmú anyag jelenléte a lakásában (mennyezetek, víztartályok vagy szálcement csővezetékek, háztartási fűtőberendezések vagy kazánok hőszigetelése). Foglalkozási expozíciónak tekintettük, ha a beteg a foglalkozási hátterében azt válaszolta, hogy legalább egy munkahelye azbesztet használó iparágakban alakult ki, vagy hogy azbesztrostokat tartalmazó anyagok valamelyikét tartalmazó anyagok jelenlétében volt.
A beteget általában akkor tekintettük azbesztnek kitettnek, ha a háromféle (munkahelyi, környezeti vagy háztartási) expozíció közül legalább egyet azonosítani tudtunk. Egy esetet “ismeretlen expozíciónak” tekintettünk, ha nem állt rendelkezésre elegendő információ ahhoz, hogy tudjuk, volt-e expozíció vagy sem.
A kimutatható foglalkozási azbeszt-expozícióval rendelkező betegeket az expozíció időtartamáról és a látenciaidőszakról kérdeztük ki. Az expozíciós időszakot úgy határozták meg, mint az azbesztnek kitett területeken végzett munkájának megkezdése óta eltelt időt (években) az ilyen munkahely elhagyásának pillanatáig. A látenciaidőszakot az első expozíciótól a mezotelióma diagnózisáig eltelt időként számították ki.
Az eredményeket a numerikus változók esetében átlagértékként és szórásként, a kategorikus változók esetében pedig százalékos arányként tüntettük fel. Az arányok összehasonlítására a Fisher Exact tesztet, a numerikus változók összehasonlítására pedig a Mann-Whitney tesztet használtuk. A p < 0,05 értéket szignifikánsnak tekintettük.
Eredmények
40 pleurális mesotheliomás eset adatait elemeztük. A minta leírását a 2. táblázat tartalmazza. Az immunhisztokémiai megerősítés 95%-ban történt (n = 38); az epithelioid fajtába való besorolás 86,8%-ban (n = 33). Két betegnél mutattak ki peritoneális kiterjedést.
22,5% (n = 9) a betegek háromféle expozícióra (környezeti, háztartási és foglalkozási) hivatkozott. A 21 foglalkozási expozíciót nem tartalmazó esetből 10 esetben háztartási és környezeti expozíciót, 2 esetben csak környezeti expozíciót, 1 esetben pedig csak háztartási expozíciót mutattak ki. Négy esetben nem volt háztartási és foglalkozási expozíció, de ismeretlen környezeti expozíció.
A 30 expozíciónak kitett beteg közül csak 6 mondta, hogy tisztában van az azbesztexpozícióval kapcsolatos helyzetével.
A 10 foglalkozási expozícióval rendelkező beteg közül, akik emlékeztek az expozíció kezdetének időpontjára, 5 esetében az expozíció időtartama több mint 10 év, 5 esetében pedig 1 és 10 év közötti időszak volt. A betegség lappangási ideje 7 esetben 30 évnél hosszabb, 7 esetben húsz és harminc év közötti, 3 esetben 10 és 20 év közötti, 3 esetben pedig 10 évnél rövidebb volt. Tizenkét beteg nem emlékszik a lappangási időre. Ezeket az adatokat 40 pleurális mesotheliomás esetből 32 esetben gyűjtötték össze. A 4. táblázat a nők és férfiak eseteinek összehasonlítását mutatja.
A férfiak között statisztikailag szignifikánsan nagyobb volt a foglalkozási expozícióval rendelkező férfiak aránya. A 7 foglalkozási expozícióval nem rendelkező férfi alany közül 2 környezeti és háztartási expozícióval, 1 csak környezeti expozícióval, 1 csak háztartási expozícióval és 3 ismeretlen expozícióval rendelkezett. A 14 foglalkozási expozícióval nem rendelkező női alany közül 8-nak volt környezeti és háztartási expozíciója, 1-nek csak környezeti expozíciója, 1-nek csak háztartási expozíciója, 3-nak egyáltalán nem volt azbeszt expozíciója és 1-nek ismeretlen expozíciója. A 21, foglalkozási expozíciót nem mutató eset közül 10 nőnél (14-ből) és 4 férfinál (7-ből) környezeti vagy háztartási expozíciót regisztráltunk (p = 0,428).
Beszélgetés
A Nemzetközi Rákkutató Ügynökség szerint 70 000 vegyi anyag van jelen az iparban, és ezek többségét még nem vizsgálták,7 de az azbesztet az I. csoportba tartozó rákkeltő anyagként ismerik el, és összefüggésbe hozzák az emberekben előforduló mesotheliomával. Miután Wagner és munkatársai8 1960-ban dél-afrikai bányászok körében kimutatták a mezotelióma és a krokidolit azbeszt közötti kapcsolatot, az erionit és a tremolit ásványi szálakat vagy az azbesztszálakat a betegséggel összefüggőnek írták le.9 Annak ellenére, hogy az azbesztnek tulajdonítható kritériumok – a klinikai eredményeken és a kompatibilis képeken kívül – szükségesek az inhalációs tüdőbetegségek diagnosztizálásához, a mezotelióma esetében a SEPAR (Spanyol Pulmonológiai és Mellkassebészeti Társaság) szabályai azt javasolják, hogy az azbesztnek való kitettségen kívül ne keressünk semmilyen más valódi okozó tényezőt a betegségre, még akkor sem, ha az minimális.10
A mezotelioma előfordulása a világ különböző országaiban változik, amikor a betegségről nincsenek konkrét feljegyzések, és az ásványnak való kitettség általában ismeretlen. Az Európai Unió országaiban 100 000 lakosra 5 évente körülbelül 1,5 eset jut, ahol a betegség megjelenési csúcsát az 50 és 70 év közötti egyéneknél találjuk.11
Argentínában és más országokban nincsenek mezoteliomás nyilvántartások. Csak nemzeti halálozási adatok vannak, ahol a betegséget 1997 óta a CIE-10 nemzetközi osztályozással mellhártyabetegségként kódolják.12 A világ többi részéhez hasonlóan a betegség kódolásakor és tanácsadásakor nő a halálozási arány. Trotta13 a nyers mezotelióma halálozási arány (MMR) növekedéséről számolt be, amely 1997-ben 2,27 millió, 2013-ban pedig 5,63 millió volt.
A hazánkban működő Nemzeti Rákkutató Intézet14 minden tartományban gyűjtött adatokat szolgáltat erről a betegségről. Érdemes megemlíteni, hogy jelentős különbség van azon tartományok között, amelyek 2003-ig azbesztet használtak. Jujuyban vagy Santa Cruzban nem észleltek egyetlen esetet sem, míg a legtöbb mezoteliomás esetet Córdobában, Santa Fében és Buenos Airesben találták. Az iparosodott és a vidéki területek között is különbségek figyelhetők meg.
Ez a két év alatt (2013 és 2014) diagnosztizált 40 mellhártyamezoteliomás esetből álló sorozat hasonló klinikai jellemzőket mutatott, mint amilyenekről más szerzők már beszámoltak. A 66 éves átlagéletkor összhangban volt a 6. és 7. életévtized közötti gyakori manifesztáció leírásával1. Az esetek 55%-a férfi volt, és a szakirodalom a férfi nemet írja le gyakoribbnak, sőt néha 4:1 arányban (férfi/nő).15 A leggyakoribbnak leírt klinikai megjelenési forma a pleurális folyadékgyülem, amely a sorozat 80%-ában mutatkozott. Az egyik leggyakoribb tünet a pleuritikus mellkasi fájdalom, amely a betegek 52,5%-ánál volt jelen, egybeesve a szakirodalmi eredményekkel.16 Az invazív diagnosztikai módszer, a pleurális biopszia segítségével történő diagnózis felállítása magas volt (45%). A VATS-t az esetek 51,2%-ában alkalmazták előzetes pleurális biopszia nélkül. Köztudott, hogy a torakoszkópia a diagnózis arany standardja.17 A szövettani diagnózis megerősítésére immunhisztokémiai technikákkal volt szükség. Az epithelioid fajtát 86,5%-ban találták. Ez a fajta jobb prognózissal rendelkezik, mint a szarkomatoid és a bifázisos.18
Az azbesztgyártási, -kitermelési vagy -feldolgozási feladatokat végző munkavállalók populációja az azbesztnek való foglalkozási expozíció, és az expozíció legelismertebb típusa. Jelenleg a mezoteliómával19, 20, 21 kapcsolatos környezeti expozíció jelentősége globális szinten széles körben elfogadott. Vannak olyan földrajzi területek az olyan országokban, mint Törökország, Ciprus, Korzika és Görögország, ahol magas az erionit és a tremolit légszálak szintje, és ahol a környezeti expozícióval összefüggő mezoteliomás esetekről számoltak be. A szálakat felhasználó ipari területtől 500 és 2000 méter között vagy azbesztbánya közelében lakó városi lakosság a környezeti expozíció miatt nagyobb kockázatnak lenne kitéve.22 Nem vethetjük azonban el az azbesztnek való otthoni expozíciót azoknál az embereknél, akik általában olyan munkással osztják meg otthonukat, aki a munkahelyén exponálódik, például amikor a munkás hazaviszi a munkaruháját a feleségének, hogy tisztítsa vagy javítsa meg. Az ilyen munkásokkal otthonukat megosztó személyek a házon belül is ki lehetnek téve a szennyeződésnek.
A tanulmány fő korlátja az esetek száma, amelyek nem tekinthetők reprezentatívnak az egész ország helyzetére nézve. Ennek a munkának a fő hozzájárulása azonban az argentínai mezoteliomás esetekben az azbesztnek való kitettség különböző típusaira vonatkozó információkon alapul. A környezeti, háztartási és foglalkozási expozícióra vonatkozó alapos kérdőív, amelyet az egyének a betegség diagnosztizálásának pillanatában töltöttek ki, valamint az azbesztnek való kitettségről szóló szigorú orvosi feljegyzések 57,5%-os valószínűséget eredményeztek a környezeti expozícióra vonatkozóan; 60%-ot a háztartási és 37%-ot a foglalkozási expozícióra vonatkozóan. A foglalkozási expozíciót a férfi esetek több mint felében találták.
A nemet figyelembe véve a foglalkozási expozíció a férfiaknál szignifikánsan magasabb. Ez a tény várható volt, mivel többnyire férfiak vesznek részt ipari tevékenységekben. Nagyobb foglalkozási expozíciót találtak a vas- és acéliparban, a vegyiparban, az építőiparban és a műanyagiparban. A környezeti és háztartási expozíció statisztikailag nem szignifikáns, mégis gyakoribb a nőknél. Különösen akkor, ha a foglalkozási expozíció negatív előzményei vannak.
A sorozat 7,5%-a tagadta mindhárom feltárt azbeszt expozíciótípust. Ezekben az esetekben nem vethetjük el az azbeszten kívül a pleurális mesotheliomával kapcsolatos néhány más tényező jelenlétét sem, mint például az ionizáló sugárzás a limfómás, mellkasi vagy mellrákos betegeknél23 , vagy – ellentmondásos módon és elegendő bizonyíték nélkül – az SV40 vírus.1 2 Harvey Pass szerint az azbeszt a mesothelioma tíz fő oka közül az első kilencbe kerül, az SV 40 vírus pedig a tizedik lehet.
Harding és munkatársai25 elemzik az 1971 és 2005 között rendszeres orvosi vizsgálatokon átesett, azbesztnek kitett brit munkavállalók halálozását, és kiemelik az azbeszteltávolítási feladatokat végző munkavállalók magas halálozási arányát. Hangsúlyozzák továbbá a munkavállalók felügyeletének fontosságát, mint a munkahelyi expozíciós források ellenőrzésének szabályozását segítő stratégiát. Hazánkban léteznek az azbesztnek kitett népességre vonatkozó egészségmegfigyelési programok. Célszerű lenne azonban szigorúbb közegészségügyi politikával szabályozni az azbesztnek való foglalkozási, háztartási és környezeti expozíció ellenőrzését, konkrét nyilvántartásokat vezetni és értékelni a pleurális mezotelióma okozta halálozási tendenciát.
Bemutattunk egy 40, különböző argentin központokban pleurális mesotheliomával diagnosztizált betegből álló sorozatot. Bár csak 35%-nak volt a kórtörténetében foglalkozási azbesztexpozíció, 75%-uk állította, hogy legalább egyfajta expozíciónak (foglalkozási, háztartási és környezeti) volt kitéve. A mezoteliomára vonatkozó feljegyzések vagy az egyes helyzetek megismerésének egyéb módja nélküli esetekben nem lenne helyes a betegséget úgy bemutatni, hogy nincs azbeszt expozíció előzménye, azt “ismeretlen expozícióval járó mezoteliomaként” kellene kifejezni.
Az összeférhetetlenségről szóló nyilatkozat: A szerzők kijelentik, hogy nincs az eredeti szöveg tartalmához közvetlenül vagy közvetve kapcsolódó összeférhetetlenségük.
Köszönet
Külön köszönetet mondunk Dr. Marina Khourynak, az Argentin Légzésgyógyászati Társaság kutatóorvos professzorának, aki irányított minket és segített a munka befejezésében.
Buenos Aires városában köszönetet mondunk Dr. Lilian Capone, Silvia Quadrelli, Miryan Lozanovscky (2017-ben elhunyt); La Plata városában Dr. Andrés Echazarreta; Rosario városában dr: Walter Gardeñez, Carlos Seineldín, Carlos Capitain Funes, Gustavo Welker és Dr. Malvina Piana; Córdoba városában Dr. Ana María López és Tucumánban Dr. Iris María Aybar Odstrcil.
1. Rudd RM. Rosszindulatú mezotelióma. British Medical Bulletin. 2010; 93: 105-23.
2. Carbone M, Ly BH, Dodson RF, et al. Malignus mezotelióma: Tények, mítoszok és hipotézisek. J Cell Physiol. 2012; 227: 44-58.
3. Carder M, Darnton A, Gittins M, et al. Chest physician-reported, work-related, long-latency respiratory disease in Great Britain. Eur Respir J. 2017; 50: 170096 : Elérhető a következő címen: https://doi.org/10.1183/13993003.00961-2017
4. Agudo Trigueros A., Mesotelioma pleural y exposición ambiental al amianto. (Tesis Doctoral). 2003. : Elérhető az alábbi címen: https://www.researchgate.net/publication/242623948_Mesotelioma_Pleural_y_Exposicion_Ambiental_al_Amianto
5. Rodríguez, Eduardo J. Prohibición del Asbesto en Argentina. Int J Occup Environ Health. 2004; 10: 202-8.
6. Zurbriggen R, Capone L. Enfermedad pulmonar por amianto en trabajadores de acería. Medicina (Buenos Aires). 2013; 73: 224-30.
7. Nemzetközi Rákkutatási Ügynökség (IARC); Egészségügyi Világszervezet; : Elérhető a következő címen: http://www.iarc.fr
8. Wagner JC, Sleggs CA, Marchand P. Diffúz pleurális mesothelioma és azbeszt expozíció az Északnyugati-foki tartományban . Brit. J Industr. Med. 1960; 17: 260-71.
9. Roushdy-Hanmady I, Siegel J, Emri S, Testa JR, Carbone M. Genetikai-érzékenységi tényező és rosszindulatú mesothelioma Törökország kappadókiai régiójában. Lancet. 2001; 357: 444-5.
10. Normativa SEPAR. Recomendaciones sobre el diagnóstico y el manejo de la patología pleural y pulmonar por asbestos. 2017. : Available at: https://www.separ.es
11. Isidro Montes I, Abu Shamsb K, Alday E, et al. Az azbesztre és a mellhártya-tüdőbetegségekre vonatkozó rendeletek. Arch Bronconeumol .2005; 41: 153-68.
12. Pánamerikai Egészségügyi Szervezet. WHO. Nemzetközi Onkológiai Betegségosztályozás.ICD-0. 3. kiadás. Washington DC: PAHO. 2003;586:1-246.
13. Trotta A, Santana VS, Alazraqui M. Mesothelioma mortalitás Argentínában, 1980-2013. Salud Colectiva. 2017; 13: 35- 44.
14. Nemzeti Rákkutató Intézet, Nemzeti Egészségügyi Minisztérium. Rákhalandósági atlasz Argentínában, 2007-2011. Buenos Aires: Nemzeti Egészségügyi Minisztérium; 2013.
15. Ferrer J, Martinez C. Az azbeszt okozta légzőszervi megbetegedések diagnózisa. Arch Bronchopneumol. 2008; 44: 177-9.
16. Moore A, Parker R, Wiggins J. Review. Rosszindulatú mezotelióma. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008; 3:4.
17. Scherpereel A, Astoul P, Baas P, et al. Guidelines of the European Respiratory Society and the European Society of Thoracic Surgeons for the management of malignant pleural mesothelioma. Eur Respir J. 2010; 35: 479-95.
18. Husain A, Colby T, Ordonez N, et al. Guidelines for Pathologic Diagnosis of Rosszindulatú mezotelióma. A Nemzetközi Mesothelioma Érdekcsoport konszenzusos nyilatkozatának 2012-es frissítése. Arch Pathol Lab Med. 2013; 137: 647-67.
19. Norio Kurumatani, Shinji Kumagai. A mezotelióma kockázatának feltérképezése a szomszédos azbesztexpozíció miatt. Am J Respir Crit Care Med .2008; 178: 624-29.
20. Tarrés J, Albertí C, Orriols R, et al. Patología ambiental por amianto en una población cercana a una fábrica de fibrocemento. Influencia de la proximidad y su situación respecto al foco emisor. SEPAR 2010 Kongresszus.
21. Maule M, Magnani C, Dalmasso P, et al. Modeling Mesothelioma Risk Associated with Environmental Asbestos Exposure. Environ Health Perspect. 2007; 115: 1066-71.
22. Tarres J, Abós-Herràndizb R, Albertíc C, et al. Enfermedad por amianto en una población próxima a una fábrica de fibrocemento. Arch Bronconeumol. 2009; 45: 429-34.
23. Cugell D, Kamp D. Az azbeszt és a mellhártya. Chest. 2004; 125: 1103-17.
24. Pass Harvey I, Vogelzang N, Carbone M, szerkesztők. Malignant Mesothelioma. Pathogenesis, Diagnosis, and Translational Therapies. New York: Springer; 2005.
25. Harding AH, Darnton A, Wegerdt J, et al. Mortality among British asbestos workers underging regular medical examinations (1971-2005). Occup Environ Med. 2009; 66: 487-95.