Amitraz poisoning:

Az amitráz egy alfa2-adrenerg receptor agonista. Serkenti az α2 receptorokat a központi idegrendszerben, az α2 és α1 receptorokat a periférián, valamint gátolja a monoamino-oxidáz (MAO) enzimaktivitást és a prosztaglandin E2 szintézist . Az amitráz hatása állatokban hasonlít a tiszta alfa 2-adrenerg agonista gyógyszerek, például a klonidin hatásához . Félrediagnosztizálható organofoszfát- vagy karbamát-toxicitásként is, mivel mindháromnak számos hasonló klinikai jellemzője van . Az opioidok, barbiturátok, benzodiazepinek, fenotiazinok és triciklikus antidepresszánsok szintén hasonló tüneteket és jeleket mutathatnak túladagolás esetén. Akut orális medián letális dózisa (LD50) patkányoknál 523-800 mg/testtömeg kg, egereknél > 1600 mg/testtömeg kg . Két emberi halálesetről számoltak be amitráz lenyelése után, az egyikük 6 g vegyületet vett be. A Jorens P. G. et al. által jelentett legkisebb toxikus dózis 3,57 mg/kg . Betegünk 2500 mg-ot vett be szájon át (37,8 mg/kg). A mérgezés klinikai megnyilvánulásai közé tartozik a CNS depresszió, a légzésdepresszió és a kardiovaszkuláris hatások.

A legtöbb esetismertetésben a hatás kezdete a lenyelést követő 30-180 perc között mozgott . Yaramis, A. et al. esetsorozatában a CNS depressziót 30-90 percen belül észlelték, és 8 ½-14 órán belül megszűnt . Aydin, K. és munkatársai 8 gyermeknél írták le a CNS depresszióját, amely 30-120 percen belül jelentkezett és 8-18 óra múlva megszűnt. Kalyoncu azonban gyorsabb és szélesebb körű hatáskezdetről számolt be; szájon át történő alkalmazás esetén öt perctől hat óráig, bőrön keresztüli expozíció esetén pedig öt perctől huszonnégy óráig. Betegünk 20 perccel a lenyelés után vesztette el az eszméletét, ami viszonylag gyors volt. Szinte minden esetben a betegek 48 órán belül teljesen felépültek és hazaengedték őket. A mi betegünk is 48 órán belül felépült.

A mi betegünkhöz hasonlóan az amitráz-mérgezés eseteiben az álmosság volt a domináns megnyilvánulás, ami valószínűleg az alfa-2 agonista hatásnak köszönhető. Yilmaz, H. L. esetsorozatában a tudatzavarok domináltak, álmossággal, dezorientáltsággal és 9-es medián gyermekkori Glasgow-i kómaskálával . Ebben a vizsgálatban három betegnél rövid generalizált görcsrohamok jelentkeztek, és Ertekin, V. et al. szintén generalizált görcsrohamokról számolt be Amitraz mérgezést követően . A rohamok minden esetben reagáltak a diazepámra. Mély kómát és hányást is leírtak. Az ataxia, a kábulat és a kóma az amitrázban lévő xilol és propilén-oxid komponenseknek volt tulajdonítható . Shitole, D. G. és munkatársai egy olyan beteg agyi CT-jén látható agyödémáról számoltak be, akit az amitráz-mérgezést követően eszméletlenül találtak . Állatkísérletekben alacsony dózisoknál leírták a CNS stimulációját, amely külső ingerekre való hiperaktivitásként nyilvánult meg . Embereknél azonban erről nem számoltak be. Gyakran megfigyelhető a fényreflex hiányával járó miózis is . Ez azért van, mert alacsony dózisban az α2 adrenerg agonisták a preszinaptikus receptorokra gyakorolt hatásukkal miózist idéznek elő, nagyobb dózisban pedig a posztszinaptikus receptorokra gyakorolt hatásukkal okoznak mydriázist. A mi betegünknél a pupillaméret normális volt.

Az amitráz α1 és α2 agonista hatása bradikardiát és hipotenziót okoz, amit több esetismertetésben is megfigyeltek . Néhányan intravénás folyadékot igényeltek az újraélesztéshez, és néhány beteget atropinnal kezeltek a bradycardia és a hypotensio miatt . Néhány esetben dopamint is adtak második vonalbeli inotropikumként. Aydin, K. et al. tanulmányában hét gyermek EKG-jában nem specifikus ST-változásokról számolt be, amelyek teljesen megszűntek. QT-meghosszabbodást észleltek egy angol bulldognál amitráz-toxicitással . A mi betegünknél az EKG csak szinusz bradycardiát mutatott.

A légzésdepresszió is gyakori, és a súlyos légzésdepresszió néhány esetben gépi lélegeztetést tett szükségessé . Az esetek többségében a vérgázokban nem észleltek eltérést . Kalyoncu és munkatársai azonban két esetben légzési alkalózisról, három esetben légzési acidózisról, öt esetben pedig metabolikus acidózisról számoltak be . Betegünk artériás vérgázanalízisében enyhe légzési alkalózist észleltek. Az emezis miatti aspirációs pneumonitiszről is beszámoltak .

Mint a mi betegünk esetében is, a vér karbamid nitrogén-, kreatinin-, szérum nátrium- és káliumszintje a legtöbb esetben általában a normál tartományon belül van . Ritkán azonban hypernatraemiáról is beszámoltak . A szérum ALT és AST szintjének minimális emelkedéséről is csak ritkán számoltak be, és mindegyik néhány napon belül helyreállt . Egy vizsgálatban az átlagos AST emelkedés magasabb volt, mint az átlagos ALT emelkedés . Ertekin és munkatársai néhány esetben emelkedett alkalikus foszfatáz szintet észleltek. A rendelkezésre álló bizonyítékok azonban nem utalnak a májfunkciók, a vesefunkciók vagy a hematológiai paraméterek jelentős megváltozására amitrázmérgezés esetén. A jelentett enyhe változások jelentőségét még meg kell határozni.

Abu-Basha és munkatársai kimutatták, hogy az amitráz, valamint aktív metabolitja, a BTS 27271 az alfa2D-adrenerg receptorokra hat patkányok hasnyálmirigy-szigeteiben, gátolva az inzulin és serkentve a glükagon kiválasztását . Magas vércukorszintet és glikozuriát jelentettek emberi mérgezésben is . A testhőmérséklet csökkenése több esetben is megfigyelhető volt, és csak Ulukaya, S. és munkatársai számoltak be hipertermia kialakulásáról . Hugnet és munkatársai kimutatták, hogy a hipotermia összefügghet az amitráz α2 agonista hatásával, amikor kutyáknak adták be . Az amitrázról kimutatták, hogy gátolja a prosztaglandin E2 szintézisét , ami magyarázhatja a lázcsillapító és gyulladáscsökkentő hatást in vivo. Yilmaz, H. L négy esetben írt le fokozott vizeletürítést, és kutyáknál is megfigyelhető volt . A feltételezések szerint ez az α2 adrenoceptorok stimulációjának köszönhető, ami csökkent antidiuretikus hormon (ADH) és renin szekréciót okoz . Az amitráz által történő α2 adrenoceptor stimulációról kimutatták, hogy kutyákban a gyomor-bél traktus hipomotilitását okozza . Ogilvie-szindrómáról, amelyet hasi fájdalom, súlyos érzékenység és puffadás jellemez, és amely neostigmin beadása után helyreállt, egy 36 éves nőnél számoltak be amitrázmérgezést követően.

Amitrázmérgezésnek nincs specifikus ellenszere, és a kezelés támogató jellegű, a légző-, szív- és központi idegrendszer monitorozásával és értékelésével. Az aktív szén szerepét nem vizsgálták, és nincsenek adatok a gyomormosás és az aktív szén hatékonyságának összehasonlítására amitrázzal kapcsolatban. A kezelés során azonban továbbra is megfontolandó. Sok esetben mind a gyomormosást, mind az aktív szenet kipróbálták , Yilmaz és munkatársai a gyomormosást csak nagy dózisban, endotracheális intubáció után ajánlják, hogy elkerüljék a belégzést vagy az aspirációs pneumonitist . Az atropint sikerrel alkalmazták olyan betegeknél, akiknél bradycardia alakult ki . Az atropin-szulfát (0,045 mg/kg, iv.) növelte a szívfrekvenciát kutyáknál, és megakadályozta az amitráz által kiváltott bradycardia kialakulását . Yilmaz H. L. arra a következtetésre jutott, hogy az atropin alkalmazása csak akkor hatékony, ha tüneti bradikardia áll fenn, és a tünetmentes bradikardia vagy miózis nem igényli az atropin alkalmazását. Hipotenzió esetén szükség szerint intravénás folyadék újraélesztés és inotróp szerek (dopamin vagy noradrenalin) adhatók . A görcsrohamok reagálnak a diazepámra és a lorazepámra . oxigént kell adni, ha az oxigénszaturáció csökken, és néhány súlyos légzésdepresszióban szenvedő betegnél intubálásra és intenzív osztályon (ICU) való tartózkodásra van szükség .

Az amitráz hatásainak visszafordítására több alfa2 adrenerg antagonistát is kipróbáltak állatokon. A johimbin, egy α2-adrenoceptor antagonista, megakadályozta az amitráz által kiváltott hiperglikémiát , CNS depressziót , gasztrointesztinális hatásokat, bradikardiát , szedációt, reflexvesztést, hipotermiát, hipotenziót, bradypnoét és mydriázist . Az atipamezol, egy új α2 adrenerg antagonista szintén megakadályozta az amitráz hatásait, a yohimbinhez képest kevesebb mellékhatással . A nem szelektív alfa-adrenoceptor antagonista tolazolin megakadályozott néhány hatást . α1-adrenoceptor antagonista prazosin nem fordította vissza az amitráz hatásait . A muszkarinreceptor-antagonista atropin és az opioidreceptor-antagonista naloxon nem akadályozta meg az amitráz CNS-re gyakorolt hatását.

Páciensünk esetében a kezelés elsősorban szupportív és tüneti volt, kezdeti stabilizálással, a felszívódás csökkentésével és a szövődmények megfigyelésével. A kórházba kerüléskor gyomormosást végeztünk gasztrointesztinális dekontaminációs módszerként. Az Amerikai Méregközpontok Szövetsége (AAPC) és a Méregközpontok és Klinikai Toxikológusok Európai Szövetsége (EAPCCT) azt ajánlja, hogy a gyomormosást ne alkalmazzák rutinszerűen, és csak akkor végezzék el, ha a betegek korán (a lenyelést követő egy órán belül) jelentkeznek, és ha potenciálisan halálos lenyelésről van szó. A mi betegünk esetében a mérgezés mennyisége és időpontja nem volt egyértelmű a felvételkor. Ezért a kezdeti stabilizálás és az ellenjavallatok kizárása után gyomormosást végeztünk. Aktív szenet nem adtunk, bár a korábban leírtak szerint megfontolhattuk volna. Mi is csak akkor javasoljuk a gyomormosást vagy az aktív szenet amitráz-mérgezésben szenvedő betegeknél, ha nagy mennyiséget vettek be, és ha az eljárás a lenyelést követő egy órán belül elvégezhető a kezdeti stabilizálást és a légutak védelmét követően.

A hipotenzió miatt intravénás folyadék-újraélesztést alkalmaztunk dopaminnal együtt. Amint azt fentebb tárgyaltuk, a dopamint néhány esetismertetésben sikerrel alkalmazták. A dopamin a katekolamin egyik típusa, és inotróp és kronotróp hatással rendelkezik. 5-10 μg/kg/perc dózisban a dopamin serkenti a β1 adrenerg receptorokat és növeli a szívteljesítményt azáltal, hogy növeli a szív kontraktilitását, változó hatással a szívfrekvenciára. A 2-5 μg/kg/min közötti dózisok változó hatással vannak a hemodinamikára az egyes betegeknél, mivel a vazodilatációt (a dopamin-1 receptorokra gyakorolt hatása révén) gyakran ellensúlyozza a megnövekedett lökettérfogat, ami kevés nettó hatást eredményez a szisztémás vérnyomásra. Mivel csak nagyon kevés esetjelentés áll rendelkezésre az inotrópok amitráz-mérgezésben történő alkalmazásáról, nincsenek meggyőző adatok, amelyek bármelyik inotrópot, mint az első vonalbeli kezelést támogatnák. Ezért az amitráz által okozott bradikardia és hipotenzió ellensúlyozására dopamint javasolunk 5-10 μg/kg/perc dózisban, mint a mi betegünk esetében. Mivel az amitráz gátolja a monoamino-oxidázt, a dózisnak a lehető legalacsonyabbnak kell lennie. Ezért mi 5 μg/kg/min dózist alkalmaztunk. Atropint nem használtunk, mivel a betegnél nem volt tüneti bradikardia, és a szívfrekvencia stabilan 50 ütés/perc fölött volt.