Analgetikus nefropátia

Klasszikus analgetikus nefropátia

Az analgetikus nefropátia a jelentések szerint a gyógyszer okozta CKD leggyakoribb formája, és Ausztráliában, Európában és az Egyesült Államokban kiemelkedő. Ez a betegség a fájdalomcsillapítók, gyakran legalább két lázcsillapítót és általában kodeint vagy koffeint tartalmazó készítmények több éven át tartó, megszokott fogyasztásából ered. Jellemzője a vese papilláris nekrózis (RPN) és a krónikus interstitialis nephritis. Ezt az elváltozást leggyakrabban aszpirint, fenacetint és koffeint tartalmazó összetett fájdalomcsillapítók krónikus szedésével hozták összefüggésbe. A fenacetin azonosítása, mint a szindróma okozója, számos országot arra késztetett, hogy az elmúlt 3-4 évtizedben kivonja a gyógyszert a vény nélkül kapható és a vényköteles gyógyszerek piacáról. A fenacetin kivonását azonban nem követte egységesen a szindróma előfordulásának várt csökkenése néhány országban, különösen Belgiumban. A fenacetin izolált hatásai nem ismertek, mivel csak egy kombinált fájdalomcsillapító részeként került forgalomba. A fájdalomcsillapító nefropátia egységes csökkenésének hiánya a fenacetin más szerekkel való helyettesítését követően arra utal, hogy más kombinációs keverékek is felelősek lehetnek. Belgiumban földrajzi összefüggés van a fájdalomcsillapító nefropátia előfordulása és a fenacetint nem tartalmazó, de legalább két fájdalomcsillapító komponenst tartalmazó fájdalomcsillapító keverékek értékesítése között.

A múltban végzett számos epidemiológiai vizsgálat kimutatta, hogy a fájdalomcsillapító nefropátia előfordulása világszerte nagy eltéréseket mutat. E változékonyság nagy része a fenacetin egy főre jutó éves fogyasztásában mutatkozó különbségekkel magyarázható. A legmagasabb fogyasztási aránnyal rendelkező országokban, mint például Ausztráliában és Svédországban, a fájdalomcsillapító nefropátia az 1970-es években a végstádiumú vesebetegség (ESRD) eseteinek akár 20%-áért is felelősnek bizonyult. Kanadában, ahol a legalacsonyabb volt az egy főre jutó fogyasztás, a fájdalomcsillapító nefropátia az ESRD-betegek mindössze 2-5%-áért volt felelős abban az időszakban. Becslések szerint az Egyesült Államokban az összes ESRD-eset 2-3%-a vezethető vissza a szokásos fájdalomcsillapító-fogyasztásra. Még az Egyesült Államokon belül is vannak regionális különbségek a fájdalomcsillapító nefropátia bejelentett előfordulási gyakoriságában, ami valószínűleg a fájdalomcsillapító-fogyasztás különbségeit tükrözi. Például a kombinált fájdalomcsillapítók használata gyakoribb az Egyesült Államok délkeleti részén, és a fájdalomcsillapító nefropátia az ESRD okaként feltételezhetően gyakoribb Észak-Karolinában, mint Philadelphiában.

A fájdalomcsillapító nefropátia kialakulása számos jól meghatározott klinikai jellemzőhöz kapcsolódik. A betegség általában 2-6-szor gyakrabban fordul elő nőknél. Az előfordulási csúcs 53 éves korban van. A betegek jellemzően napi rendszerességgel fogyasztanak összetett fájdalomcsillapítókat, gyakran krónikus panaszok, például fejfájás vagy ízületi gyulladás miatt, vagy a munka termelékenységének javítása érdekében. Becslések szerint a nefropátia 2-3 kg indexkészítmény kumulatív elfogyasztása után alakul ki. Gyakran a betegek tipikus pszichiátriai profilt mutatnak, amelyet addiktív viselkedés jellemez. Gyakoriak a gyomor-bélrendszeri szövődmények, mint például a peptikus fekélybetegség. A gasztrointesztinális vérveszteség, valamint a CKD következtében gyakran előfordul vérszegénység. Az iszkémiás szívbetegség és a veseartéria-szűkület is nagyobb gyakorisággal fordul elő ezeknél a betegeknél. Végül a fájdalomcsillapítók hosszú távú használata ismert kockázati tényezője az uroepithelialis tumorok későbbi kialakulásának. A transzmissziós sejtes karcinómát hozták a legszorosabban összefüggésbe a fájdalomcsillapító nefropátiával, de vesesejtes karcinómáról és szarkómáról is beszámoltak.

A fájdalomcsillapító nefropátiában szenvedő betegeknél túlnyomórészt tubulomedulláris diszfunkció jellemző a koncentrációs képesség károsodásával, savképződési hibákkal és ritkán sóvesztéses állapottal. A proteinuria általában alacsony vagy közepes mennyiségű. A proteinuria mintázata jellemzően glomeruláris és tubuláris eredetű keverék. A pyuria gyakori és gyakran steril. Esetenként hematuria észlelhető, de ha tartósan fennáll, fel kell vetni az uroepithelialis tumor lehetőségét.

A fájdalomcsillapító nefropátia számos olyan jellemzője van, amely megnehezíti a diagnózist. A betegség lassan progrediál, a tünetek és a tünetek nem specifikusak. A betegek gyakran vonakodnak beismerni, hogy nagy mennyiségű fájdalomcsillapítót használnak, ezért vagy félrediagnosztizálják, vagy egyáltalán nem diagnosztizálják, amíg a CKD már messze előrehaladott állapotban van. Ezenkívül fontos korlátozó tényező, hogy nincs olyan egyszerű és nem invazív vizsgálat, amely megbízhatóan kimutatja, hogy a fájdalomcsillapítók okozzák a vesekárosodást. A nem kontrasztos hasi komputertomográfiát korábban hasznos diagnosztikai eszköznek tartották ebben a környezetben, mivel hasznos volt az RPN diagnózisában. Jellemző lelet a különböző mértékű vesetérfogatvesztés, a kérgi hegesedés és a meszesedéssel járó papilláris károsodás (38-4. ábra). A nemrégiben végzett National Analgesic Nephropathy Study azonban megvizsgálta e leletek érzékenységét a fájdalomcsillapítókkal összefüggő vesekárosodás kimutatásában, és megállapította, hogy ez a konstelláció nem fordul elő elég gyakran az erős fájdalomcsillapító-használók körében ahhoz, hogy a komputertomográfia hasznos legyen a diagnózis felállításához. Az Egyesült Államokban a legtöbb erős fájdalomcsillapító-használónak negatív volt a “kis bemélyedő meszes vese” (SICK) vizsgálatot.

A RPN jellegzetes lelet a fájdalomcsillapítókkal visszaélő egyéneknél, különösen Belgiumban. Bár a klasszikus fájdalomcsillapító nefropátia nagyobb összefüggést mutat az RPN-nel, számos NSAID-ot, akár önmagukban, akár aszpirinnel kombinálva, szintén összefüggésbe hoztak ennek az elváltozásnak a kialakulásával, hasonló mechanizmusok révén. A vese e régiójának parenchimája a kéreghez és a külső medullához képest rosszul vérellátott. Ezenkívül az érrendszer itt nagymértékben függ a prosztanoidoktól. Valójában a papilla prosztaglandin-szintetáz aktivitásának mértéke 10-szer nagyobb, mint a medulláé, és 100-szor nagyobb, mint a kéregé. Ezért a ciklooxigenáz-aktivitást gátló szerek, mint például az NSAID-ok, károsíthatják a véráramlást és iszkémiát idézhetnek elő ebben az amúgy is alulperfundált régióban. Egy másik ok, amiért a papilla sérülékeny, a tubulusnak az a funkciója, hogy oldott anyagokat koncentráljon a medulláris hipertónia létrehozásához. Ennek eredményeként a fájdalomcsillapítók felhalmozódhatnak a medullában, és papilláris sérüléshez vezethetnek. Általában a fájdalomcsillapító visszaélés önmagában nem okoz RPN-t. Szükség van továbbá hajlamosító állapotra, például cukorbetegségre, húgyúti obstrukcióra, sarlós hemoglobinopátiára vagy veseátültetés kilökődésére. A legtöbb elváltozás tünetmentes, de a betegek jelentkezhetnek oldalfájdalommal, húgyvezeték-kólikával és hematuriával, ami összetéveszthető a nefrolithiasissal. A diagnózis felállítható a vizeletben lévő nekrotikus szövetek vizualizálásával, vagy ha az elváltozások előrehaladottak, képalkotó eljárással. A kezelés szupportív, és magában kell foglalnia a káros fájdalomcsillapítók abbahagyását.