Androgénszekretáló mellékvesekéreg-daganatok | Archives of Disease in Childhood
Discussion
A mellékvesekéreg-daganatok a gyermekkori daganatok kevesebb mint 0,5%-át teszik ki, és a mellékvese daganatainak kis százalékát képviselik.91819 Az incidencia a jelentések szerint 0,3 és 4/1 000 000 gyermek között mozog 15 éves kor alatt, és ezek a daganatok gyakrabban fordulnak elő lányokban, mint fiúkban, amit a mi adataink is megerősítenek.320 Jelen sorozatban az előfordulási csúcs 5 éves kor alatt volt, összhangban a korábbi megfigyelésekkel.13561920
A gyermekkori mellékvesekéreg-daganatok több mint 95%-a hormonokat szekretál.1 A virilizáló daganatokban a klinikai tüneteket az androgének hiperszekréciója okozza, ami fiúknál pszeudoszexuális prekocitást, lányoknál pedig virilizációt eredményez. Jellemzően a szeméremszőrzet korai kialakulása, magas termet, valamint a növekedési ütem és a csontok érésének felgyorsulása figyelhető meg. Lányoknál a csikló megnagyobbodása következik be. Fiúknál a fallosz növekedése ellentétben áll a prepubertáskori heretérfogattal. Azonban, amint azt egy fiúnál végzett vizsgálataink jelezték, alkalmanként pubertáskori heretérfogat is megfigyelhető.3 Ez lehet a tubuláris növekedés androgénstimulációjának vagy a valódi korai pubertást eredményező androgénstimulációnak az eredménye.
A virilizáló mellékvesekéreg-daganat diagnózisa az androgénszekréció emelkedett markereinek kimutatásától függ, képalkotó vizsgálatokkal kombinálva. A mellékvese androgének, különösen a DHEA-S magas koncentrációja erősen tumorra utal.18131720A szteroid-metabolitok 24 órás vizeletben történő vizsgálata hasznos a diagnózis felállításához, de elsősorban az androgén hiperszekréciós állapot nyomon követéséhez.2021 A leggyakrabban kimutatott emelkedett androgének a 11β-hidroxi-androszteron és a DHEA-S. A vizeletprofil-elemzés sikeres műtét után normalizálódik, míg a kóros vizelet-szteroidprofilok kiújulása a tumor kiújuló aktivitására utal. A mellékvesekéreg-daganatok azonban jelentős biokémiai heterogenitást mutathatnak, és a szteroidkiválasztási mintázat spontán változhat.22
A felnőttek mellékvesedaganataiban a malignitás bizonyos morfológiai kritériumait javasolták.16 Ezek közé tartoznak a széles rostos sávok, a diffúz növekedési mintázat, az érinvázió, a kiterjedt tumornecrosis, > 10 mitózis/magas teljesítménymező, a sejtes pleomorfizmus és a kapszuláris invázió. Ezek a kritériumok kevésbé megbízhatónak bizonyultak a malignus viselkedés előrejelzésében gyermekeknél.2023Egyébként a gyermekpopulációban a mellékvesekéreg-tumorokat túlnyomórészt malignusnak tekintették.814202124 A legtöbb korábbi beszámoló azonban olyan tumorokat tartalmazott, amelyek heterogén hormonszekréciós mintázatot mutattak. A mi sorozatunk a legnagyobb, tisztán androgénszekréciós tumorokat tartalmazó publikált populáció, és a szövettani vizsgálatokat egységesen újraértékeltük. Ez magyarázhatja, hogy miért csak a betegek mintegy negyedénél diagnosztizáltak rosszindulatú daganatot. Bár bizonyos szövettani jellemzők malignitásra utalnak, mint például a számos abnormális formájú mitózis, a kiterjedt nekrózis és a széles rostos sávok jelenléte, ezek a jellemzők egyes jóindulatú daganatokban is megtalálhatók. A gyermekkori jóindulatú daganatok mind a mi, mind mások tapasztalatai szerint14 nagyobb valószínűséggel mutatnak súlyos pleomorfizmust és mitózisokat, mint a felnőttkori jóindulatú daganatok.
Sorozatunkban egyetlen 150 g alatti és 5 cm-nél kisebb átmérőjű daganat sem viselkedett rosszindulatúan. Ezzel szemben minden 500 g-nál nagyobb súlyú és 10 cm vagy annál nagyobb méretű daganat rosszindulatú volt. Egy jóindulatú daganat (24. beteg) súlya meghaladta a 300 g-ot, és bár nem volt kiterjedt nekrózis, nagy kiterjedésű vérzéses területeket mutatott. Egy másik tumor (15. beteg) a rosszindulatúságra utaló összes szövettani jellemzővel rendelkezett (kifejezett pleomorfizmus, számos abnormális formájú mitózis, kiterjedt nekrózis, széles rostos sávok és vénás invázió (1B ábra)), de a megjelenéskor nem volt áttét, és az ötéves követés után sem volt kiújulás. Mindkét daganat mérete 5-9 cm volt. Így az áttétek jelenléte a megjelenéskor és a tumor tömege és/vagy mérete értékesebbnek tűnik, mint a szövettani vizsgálat a rosszindulatú potenciál megítélésében. Ezek az eredmények összhangban vannak a korábbi jelentésekkel.71315172023
A mellékvesekéreg-daganat végleges kezelése a reszekció. Kemoterápia csak akkor javasolt, ha a hormonkoncentráció emelkedik és a tünetek továbbra is fennállnak, vagy egyéb bizonyíték van áttétekre.17 A rosszindulatú daganat jelenlegi fő kezelési módja az 1,1-diklór-2-(o-klórfenil)-2-(p-klórfenil)-etán (o′p-DDD). Ez a szer a mellékvese pusztulását okozza, ami tüneti enyhülést eredményez.172025 A túlélési arányra gyakorolt hatása azonban rossznak tűnik, amint azt saját és más megfigyeléseink is jelzik.17 Más szerekkel, például ciszplatinnal, etopoziddal, 5-fluorouracillal vagy vinkrisztinnel végzett kísérletek, önmagukban vagy mitotánnal kombinálva, nem hoztak meggyőző eredményeket.1726
Az a következtetésünk, hogy a legtöbb gyermekkori androgénszekretáló mellékvesekéreg-daganat jóindulatú. A malignitás szövettani kritériumai nem megbízhatóak, és a tumor mérete a malignus potenciál legjobb mutatója. A jövőben a sejtes onkogénekre és tumorszupresszor génekre irányuló vizsgálatok olyan tumormarkereket szolgáltathatnak, amelyek hasznosak lehetnek a gyermekkori androgénszekretáló daganatok rosszindulatú potenciáljának klinikai értékelésében.17 Arról számoltak be, hogy a rosszindulatú mellékvese tumorok nem expresszálnak II. osztályú fő hisztokompatibilitási komplex antigéneket, míg a legtöbb jóindulatú tumor igen,27 de még nem világos, hogy ez a megfigyelés klinikailag releváns-e.