Aneurizma-klipszek: Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P Neurol India

NI FEATURE: A KÉRDÉS – KOMMENTÁR

Év : 2015 | Kötet : 63 | Szám : 1 | Oldal : 96-100

Aneurizma klipek: Gopalakrishnan Madhavan Sasidharan1, Savitr B V Sastri2, Paritosh Pandey3
1 Department of Neurosurgery, Jawaharlal Institute of Postgraduate Medical Education and Research, Pondicherry, India
2 Consultant Neurosurgeon, Yashoda Hospital, Secunderabad, Telangana, India
3 Consultant Neurosurgeon, Manipal Hospital, Bengaluru, Karnataka, India

Correspondence Address:
Dr. Paritosh Pandey
Consultant Neurosurgeon, Manipal Hospital, HAL Airport Road, Bengaluru – 560 017, Karnataka
India

Source of Support: Nincs, összeférhetetlenség: Nincs

Check

DOI: 10.4103/0028-3886.152666

A cikk idézése:
Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P. Aneurysm clips: Amit minden rezidensnek tudnia kell. Neurol India 2015;63:96-100

How to cite this URL:
Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P. Aneurysm clips: Amit minden rezidensnek tudnia kell. Neurol India 2015 ;63:96-100. Elérhető a következő címen: https://www.neurologyindia.com/text.asp?2015/63/1/96/152666

” Az aneurizmaklipek fejlődése és alapelvei

Az aneurizmaklipek fejlődése az érsebészek kitartásáról és leleményességéről tanúskodik, valamint arról, hogy egykor leküzdhetetlennek hitt betegség gyógymódjának kifejlesztésére törekedtek. Az aneurizmacsipeszek számos változáson mentek keresztül, mind az anyagokat illetően, amelyekből készültek, mind a mechanizmusok bonyolult kialakításában. Ahogy az intrakraniális aneurizmák kezelésének endovaszkuláris módszerei egyre elfogadottabbá és szélesebb körben használatossá válnak, az aneurizmaklipek fejlődésének és használatának alapelveire vonatkozó ismeretek egyre kevésbé lesznek ismertek a jelenlegi idegsebészeti gyakornokok számára. Ez a cikk arra tesz kísérletet, hogy inspirálja a kezdő idegsebészeket azáltal, hogy elmeséli, hogyan fejlődött ki ez a csodálatos műszer. Használatának alapelveit is ismertetjük.

” A klipek kialakításának és mechanikájának fejlődése

A modern aneurizmaklip közel egy évszázados innováció eredménye, kezdve Cushing képlékeny ezüst klipjeitől és Mayfield reponálható rugós klipjeitől a jelenlegi modern avatárjukig. Dandy volt az első, aki klipet használt aneurizmán. 1937-ben egy V alakú, formálható ezüstcsipeszt alkalmazott egy belső nyaki verőér (ICA) aneurizma nyakán, és kiváló eredményeket ért el.
A piacon jelenleg négy fő klip-kialakítás érhető el, ezek a McFadden Vari-Angle, a Sundt Slim-Line, valamint a Sugita és a Yasargil típusú klipek. Ezek közül az utóbbi kettő általánosan elérhető.

A klip nyitási és zárási mechanizmusa az alapja annak, hogy a klipeket U/V típusú, pivot, mozgó forgáspontos és alfa típusúakra osszuk.
Az U/V konfigurációjú klipsz, amikor eredetileg Cushing tervezte, képlékeny volt a. Olivecrona karimákat adott a klipszhez, hogy helytelen alkalmazás esetén kinyitható legyen. Fontos előrelépés volt egy rugós mechanizmus beépítése, amely lehetővé teszi az ismételt nyitást és újbóli felhelyezést. McFadden szerint a rugós mechanizmust 1840-ben Joseph Charriere francia műszerész fejlesztette ki. Ezt az egyik legjelentősebb változtatásnak nevezte a csipesz alapkonstrukciójában. Charriere tervezési módosítása megfordította a csipesz működését – összenyomáskor kinyitotta a pengéket, elengedéskor pedig hagyta bezáródni.

1. ábra: A különböző csipeszkialakítások sematikus ábrája. (a) V-típusú klipsz Olivecrona karimával. A pengék megnyomása deformálja a klipet és lezárja az aneurizmát. A keletkező veszélyesen nagy erők elszakíthatják a nyakat. Az U-típusú csökkenti ezt a kockázatot, és javítja a tartási erőt a csúcsnál. (b) Pivot típusú klip központi forgásponttal és külső rugóval. (c) Mozgatható forgáspontos klipsz. A pengék összeérnek, de nem keresztezik egymást az alapnál. (d) Alfa klipsz. Vegyük észre, hogy a pengék keresztezik egymást Click here to view

A forgáspontos klip egy ruhafogasra hasonlít, amelynek központi forgáspontja és egy külső rugós mechanizmusa lehetővé teszi a nyitást b. Ilyen például a Heifetz és a Lougheed-Kerr klip.
A következő fejlesztés a klipek tervezésében olyan klipek kifejlesztése volt, amelyek nem rendelkeznek külső rugóval, hanem a fém rugalmas tulajdonságai és maga a klip alakja alapján nyitnak és zárnak. Ezek közül az első a mozgó forgáspontú Scoville-klipsz volt, amelynek előnye volt, hogy a forgáspontjánál nem szorította be az ágakat vagy az érfalat c. A Scoville-klipsz azonban hajlamos volt lecsúszni.
A ma elérhető legelterjedtebb kialakítás az alfa-klipsz d. A széles körben elterjedt Yasargil és Sugita-klipszek ezt a kialakítást követik. Ez egyszerűen egy keresztezett tengelyű kialakítás, amely az “α” első görög betűre hasonlít.
A klipszeket méretük alapján standard és mini kategóriákba is sorolják. Különböző formákban és méretekben kaphatók. A divatos Sugita és Yasargil klipszek standard, mini és extra hosszú méretben kaphatók. Számtalan formájuk is van – egyenes, előre, hátra és oldalra hajlított, előre, hátra és oldalra hajlított, valamint bajonettes.
A klipszek emellett lehetnek ablakos kialakításúak is. Az elkerített klipsznek az alfán kívül van egy második hurokja, amelybe szükség esetén egy ágat lehet beépíteni. Kees egyik napról a másikra készített egy fenesztrált klipszet, amikor Drake professzor felkérte, hogy készítsen egy speciális klipszet egy egyébként felkapaszthatatlan bazilaris bifurkációs aneurizmához. Az ipsilaterális hátsó agyi artéria megmaradt a fenesztráción belül.

A kiválasztott kliptípusok közül említést érdemelnek a booster klipek, a t-bar klipek és a Sundt graft klipek. A booster klipsz egy óriási aneurizma nyakán elhelyezett hosszú klipsz kiegészítésére szolgál. A hosszú klipek csücskénél alacsony záróerővel rendelkeznek. A booster clip a hosszú clip fölé illeszkedik, erősítve a nyakon való záródást és megakadályozva annak elcsúszását. A T-bar klipek segítenek a szülőartéria rekonstrukciójában, mivel rendelkeznek egy vízszintes szegmenssel, amely merőleges magának a klipnek az irányára. A vízszintes szegmens elzárja a nyakat, miközben a szülőartériát egy nyílászáróba építik be. A Sundt-klipsz egy Dacron-hálót tartalmaz a műtét során véletlenül elszakadt érfal helyreállítására. Ezek a klipek, bár ma már ritkán kaphatók, hólyagos aneurizmáknál vagy katasztrofális aneurizma nyakszakadások során használhatók.

” Anyagtudomány az aneurizmaklipekben

A legkorábbi aneurizmaklipek olyan, hagyományosan biológiailag inertnek tartott anyagokból készültek, mint az ezüst. Hosszú időn keresztül az ezüst hajlamos jelentős szöveti reakciót kiváltani és in vivo korrózióra hajlamos. A következő választott anyag az acél volt. A legkorábbi Drake és Yasargil típusú klipszek gyártásához olyan rozsdamentes acélötvözeteket használtak, mint a 301 SS. A sebészek még a fogászati készletboltokból beszerzett aranyból is készítettek klipszeket! Ahogy a mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) használata népszerűvé vált, az MR-kompatibilis klipszek iránti kereslet nőtt, ami olyan speciális ötvözetek, mint az MP 35 N (Sundt Slim-Line), az olyan kobaltötvözetek, mint a Phynox (Yasargil FE) vagy az Eligiloy (Sugita Standard) használatához vezetett. A jelenlegi gyakorlatban mind a Yasargil, mind a Sugita klipszek orvosi minőségű titánból készülnek. A titán klipszek a Phynoxhoz képest minimálisan zavarják a komputertomográfiát (CT) és az MRI-t is. A közelmúltban kerámia klipszeket is készítettek, hogy tovább csökkentsék a szuszceptibilitási artefaktumok miatti MR-képromlás esélyét.
Az ideiglenes és az állandó klipszeket az általuk generált záróerő alapján osztályozzák. Ez a megkülönböztetés fontos, ha figyelembe vesszük, hogy az aneurizma rögzítése előtt szükség van a szülő vagy proximális ér ideiglenes elzárására.
A legújabb Yasargil és Sugita ideiglenes klipszek 0,88-1,08N (90-110g), illetve 0,69N (70g) közötti zárónyomást mutatnak. , Az állandó klipszek zárónyomása 1,27-1,47 N (130-150 g, Sugita) és 1,47-1,96 N (150-180 g, Yasargil). A zárónyomás a csúcsnál a legalacsonyabb, és a forgáspontnál a legnagyobb. Tanulmányok kimutatták, hogy a zárónyomás veszélyesen magas lehet a pivot közelében, és az aneurizma megrepedését okozhatja még ideiglenes klipsz alkalmazása esetén is.

Az elmúlt évek során az aneurizmaklipszek biztonságosabbá; sokoldalúbbá váltak; és gazdag méret-, forma- és anyagválasztékot mutatnak. A kibővült eszköztár segíti a neurovaszkuláris sebészt abban, hogy szinte bármilyen aneurizma-konfigurációval megbirkózzon.

” A klipszelés alapelvei

Az aneurizma klipszelése tervezést és tudatos boncolást igényel. A nyugodt sebész a műtőszéken ülve, könyökét és kezét ergonomikus helyzetben pihentetve megfékezheti a remegést és növelheti motoros hatékonyságát. A mikroszkóp szájjal működtetett vezérlése megkönnyíti a látószög apró változtatását anélkül, hogy a kezét levenné. Az éles arachnoidális disszekció és a lekerekített diszszektorral végzett gyengéd szondázás feltárja az aneurizma nyakának anatómiáját, a kapcsolódó ágakat és perforátorokat, miközben elkerüli a kupolát.
Az olyan kockázatos manővereket, mint az aneurizma törékeny kupolájához tapadó ér kiszabadítása vagy a tartós klipsz előretolása az ideiglenes klipszelést követően végzik az aneurizma lágyítása érdekében.
A sebésznek a nyak mindkét oldalát és a két klippengőt kell látnia az alkalmazáskor. A mikroszkópot ferdén kell beállítani e cél elérése érdekében. Ez a nézet azonban általában nem mutatja a pengék hegyét, miután azok előretolódtak és bezáródtak. A felhelyezés után a mikroszkópot ferdén kell beállítani annak ellenőrzésére, hogy a klipppengék teljesen áthaladtak-e a nyakon. Amikor az aneurizma nyakát a klippengők összenyomják, a nyak átmérője körülbelül 50%-kal nő. Ezért a klipppengéknek ennyivel hosszabbnak kell lenniük (a nyak átmérőjének 1,5-szerese). A nyak nem teljes záródása az aneurizma nyakának disztális oldalán a kupola tartós kitöltésének leggyakoribb oka. A legtöbb esetben a klipsz előretolható a nyak teljes lezárásához. Nagyon ritka esetekben a túl messzire felhelyezett, viszonylag rövid Yasargil vagy Sugita típusú klip proximális részén lévő apró résen keresztül történő perzisztens aneurizmafeltöltésről is beszámoltak.
A pengék csúcsainak nem teljes záródása is előfordulhat, mivel a pengék proximális részeit volumenes vagy atheromatózus aneurysmaszövet tartja nyitva. Ilyen helyzetben fenesztrált klippel végzett tandemklipszelés végezhető. Először egy fenesztrált klipet helyeznek fel, majd a nyak proximális részét további egyenes klipszekkel zárják le.

” A klip iránya

A klip felhelyezésének alapelveinek megértése során fontos megjegyezni Rhoton aneurizmaképződési szabályait. A szabályok szerint (i) az aneurizmák a szülőartéria elágazási helyein (oldalág vagy bifurkáció) keletkeznek, (ii) az aneurizmák az artéria külső falának olyan kanyarulatainál vagy görbéinél keletkeznek, ahol a legnagyobb a hemodinamikai stressz, (iii) az aneurizmák abba az irányba mutatnak, amerre a vér haladna, ha az aneurizma helyén lévő görbe nem lenne jelen, és (iv) minden aneurizmához egy sor perforáló artéria tartozik, amelyeket meg kell őrizni. Ezért az 1. szabály szerint a klipszet az afferens artériára merőlegesen és az efferens ágakkal párhuzamosan kell alkalmazni a bifurkációs aneurizmák esetében, míg a 2. és 3. szabály szerint a klipszet a szülőartériával párhuzamosan kell alkalmazni a görbületekben lévő aneurizmák esetében (szemészeti artéria és felső hipofízis artéria (SHA) aneurizmák). A 4. szabály szerint a klipszet a perforátorok vonalával párhuzamosan kell alkalmazni az aneurizma bázisán keresztül.

Amennyire lehetséges, a klipsz irányának párhuzamosnak kell lennie a szülőér és a nyak irányával. Ez a szög megakadályozza a szülői érben a gyűrődést, és azt is, hogy a perforátorok a klipsz hegyénél fennakadjanak. Nagyobb az esélye az aneurizma nyakának megrepedésének, ha a klipszet a szülőartériára merőlegesen helyezik el. Az elülső kommunikáló artéria, a középső agyi artéria (MCA), a bazilaris bifurkáció, az ICA-ophthalmiás artéria és számos más aneurizma aneurizmája esetén a klipek párhuzamos elhelyezése döntő fontosságú. Az ICA aneurizmák, például a felső hipofízis aneurizmák esetében jobb a derékszögű fenesztrált klip, amely az ICA-t a fenesztrációba foglalja. Egyes aneurizmák, például a hátsó kommunikáló (PCOM) aneurizma esetében azonban gyakran elegendő és biztonságos a klip merőleges elhelyezése.

” Ideiglenes klip: A Rule or a Choice?

Sok sebész támogatja az ideiglenes klipek szinte rutinszerű használatát a szülőéren, különösen a rupturált aneurizmáknál, a végleges disszekció és a végleges klip elhelyezése előtt. Az ideiglenes klip lágyítja az aneurizmát és hajlékonyabbá teszi a nyakát, elősegítve a megtapadt erek szétvágását. Az ideiglenes klip tervezett elhelyezése csökkenti a masszív vérveszteség és a műtéti terület elhomályosodásának kockázatát szakadás esetén. Különleges helyzet, amikor megfontolandó az ideiglenes klipsz felhelyezésének elkerülése, ha az erek nagyon ateroszklerotikusak. Néhány sebész azonban kerüli az ideiglenes klipek rutinszerű felhelyezését, és csak intraoperatív aneurizmaruptúra esetén tartja fenn az alkalmazását.
Tentatív klipek
Egy szuboptimálisan elhelyezett klip általában előnyösen felhasználható tentatív klipként, ha nem sietve távolítjuk el, hanem egy másik klipet rakunk rá vagy alá, majd eltávolítjuk az első klipet. Egy ilyen manőver különösen akkor hasznos, ha egy aneurizma idő előtt vérzik. A tentatív klip az áramlás ideiglenes szabályozásának eszközeként használható, ha a proximális kontroll nem jön létre.”

” Példák a különböző aneurizmáknál alkalmazott különböző típusú klipszekre: Eseti forgatókönyvek

PCOM artériás aneurizmák
A legtöbb PCOM aneurizmát egyszerű egyenes klipsz segítségével klipszelik. A PCOM-artéria általában az aneurizma nyakától proximálisan ered a. A ventralisabban mutató aneurizmáknál szükség lehet egy derékszögű fenesztrált klipszre.

2. ábra: (a) Az oldalsó projekcióban lévő PCOM-artéria aneurizmát egyenes klippel vágják le. A klipsz mindkét pengéjének és az aneurizma oldalainak láthatónak kell lennie, és a PCOM és az elülső chorioidea artéria eredetének szabadnak kell lennie. (b) Az MCA aneurizmák általában széles alapúak, ateroszklerotikusak, és több klipszet igényelhetnek. Itt a jobb oldali MCA aneurizma elülső projekciójú részét az M1-gyel párhuzamos egyenes klippel klippeltük, a hátsó projekciójú részt pedig egy fenesztrált klippel obliteráltuk. (c és d) Vegyük észre, hogy a fenesztrált klip sarka metszi az egyenes klipet. PCOM = hátsó kommunikáló, MCA = középső agyi artéria Kattintson ide a

MCA aneurizmák
A MCA aneurizmákat sokféleképpen clippelik: Fontos, hogy a klip pengéi az ágakkal párhuzamosan helyezkedjenek el. Széles alaprajzú aneurizma esetén ez ívelt, a bifurkáció görbületéhez illeszkedő klipszet igényelhet. Egy kis maradék nyak egy további kis miniklippel klipszelhető.
Az elülső kommunikáló artéria aneurizmái
Az elülre nyúló aneurizmák könnyen klipszelhetők egy egyszerű egyenes klippel, ügyelve arra, hogy a klipsz disztális végénél ne vegye el a kontralaterális A1-et a-d. Hasonlóképpen, az elülre nyúló aneurizma egy egyszerű egyenes vagy ívelt klippel kezelhető. A felfelé projekciózó aneurizmák klipelése során az ipsilaterális A2 a nyak útjába kerülhet. Az egyik lehetőség egy egyenes klipsz elülső vagy hátsó manipulálása az A2-hez képest, lezárva azt a kommunikáló szegmenssel párhuzamosan. Ha ez nem lehetséges, megfelelő lehet egy egyenes fenesztrált klip, amely megmenti az ipsilaterális A2-t a fenesztrációban. A hátrafelé mutató aneurizmák jelentik a legnagyobb kihívást, és általában szögletes fenesztrált klipszet igényelnek, amely körülveszi az ipsilaterális A1-et, A2-t és/vagy magát az ACOM-komplexumot.

3. ábra: Az ACOM-aneurizmák inferior és anterior projekcióját egyenes klipszekkel klipszelik. Az inferior projekciójú aneurizmák elrejtik a kontralaterális A1-et. (a) Vegyük észre, hogy a klipsz pengék nem érik el a kontralaterális A2-t, amelyet az elülső projekciójú aneurizma rejt (b). A klipszet az ipsilaterális A1 előtt manipuláltuk. Superior projekció esetén (c) tandem klipszelést alkalmaztunk, hogy a klipszek ne legyenek merőlegesek a perforátorokra. Itt egy szögletes fenesztrált klipszet használtunk egy hátrafelé projekciózó aneurizma esetében, amely körülveszi az ipsilaterális A1-et (D). ACOM = Anterior kommunikáló Kattintson ide a

Supraclinoid ICA aneurizma
Ezeket az aneurizmákat az anterior klinoid processus kifúrása és a distalis duralis gyűrű átvágása után klipszeljük, hogy a nyak teljesen láthatóvá váljon. Az ICA-ophthalmiás aneurizmákat általában egy egyszerű, oldalszögben elhelyezett klippel klipszelik a és b. Néha előfordulhat, hogy az arteria ophthalmiát a fenesztrációban kell elvenni. Ezzel szemben a felső hipofízis aneurizmáknál egy derékszögű fenesztrált klipszre van szükség, amely az ICA-t a fenesztráción belül veszi el. Fontos, hogy a PCOM és az arteria chorioidea anterior megmaradjon ebben a klipszben.

4. ábra: (a) Az ICA-ophthalmicus aneurysmák klinoidectomiát igényelnek. Az opticus strut maradványa és a duralis gyűrű látható. A kis aneurizmát enyhén ívelt klippel klippeltük. (b) Egy ICA-superior hypophysealis arteria aneurysma nyaka a sebésztől távolabb van az ICA mögött. Fenesztrált klippel zárták le. A klip csak akkor mozgatható megfelelően a nyakon át a proximális gyűrűn túlra, ha a disztális duralis gyűrűt jól felboncolták. ICA = Arteria carotis interna Kattintson ide a

Basilaris bifurkációs aneurizmák
A felfelé nyúló aneurizmákat a két PCA-val párhuzamosan, egyenes klippel klipszeljük. Hasonlóképpen, az elülső projekciójú aneurizmákat oldalirányú klipszpályával, egyenes klippel klipszeljük. Hátsó projekciójú aneurizmák esetén szükség lehet fenesztrált klipszre, az ipsilaterális PCA-t a fenesztrációba véve.

” Hivatkozások

	Louw DF, Asfora WT, Sutherland GR. Az aneurizmaklipek rövid története. Neurosurg Focus 2001;11:E4.
	Clip Finder – Az Aneurysma-Clip-Identification-Tool . Elérhető a következő címen: http://clipfinder.klinikum.uni-muenchen.de/en/start.htm .
	Fox JL. Érklipszek a stroke mikrosebészeti kezelésében. Stroke 1976;7:489-500.
	Sutherland GR, Kelly JJ, Boehm DW, Klassen JB. Kerámia aneurizmaklipek. Neurosurgery 2008;62:ONS400-5.
	YASARGIL_Aneurysm.pdf . Elérhető: http://www.bbraun.com/documents/Nanosites/YASARGIL_Aneurysm.pdf .
	sugita2.pdf . Elérhető: http://www.mizuhomedical.jp/sugita2.pdf .
	Celik O, Niemelä M, Romani R, Hernesniemi J. Inappropriate application of Yaºargil aneurysm clips: Egy új megfigyelés és technikai észrevétel. Neurosebészet 2010;66:84-7.
	Lawton MT. Hét aneurizma tételei és a clipping technikái . New York: Thieme; 2011. Elérhető: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&scope=site&db=nlebk&db=nlabk&AN=534236 .

Ábrák

, , ,