Ansa pancreatica: a krónikus pancreatitis akut visszatérő epizódjának ritka oka

A normális hasnyálmirigy-járatrendszer a Wirsung-járatként ismert ventrális járatot és a Santorini-járatként is ismert háti járatot foglalja magában, ezek a hasnyálmirigy fejében egyesülnek. A legtöbb elvezetés a Wirsung-járaton keresztül a nagy papillába történik, míg a hasnyálmirigy-szekréció egy kis részét a Santorini-járat vezeti el a kis papillán keresztül2,4.

Az embriológiai fejlődés során a két ductus egyesülése a terhesség 6-8 hete körül következik be,2,4 azonban a ductusok rendellenes fúziója a hasnyálmirigy-járatok számos anatómiai variációját okozhatja, mint például az ansa pancreatica.

1961-ben Dawson és Langman írta le először az irodalomban az ansa pancreaticát, mint a Santorini-járat elhalványulását ott, ahol az a Wirsung-járathoz csatlakozik.5 A két járat egyesülését a dorsalis ductus inferior ágát és a ventrális ductus inferior ágát összekötő hurok helyettesíti. A duodenummal való összeköttetés akár a minor, akár a major papillán keresztül nem mindig volt szabad, ezáltal a hasnyálmirigy-szekréció lefolyása nem volt szabad.5,6

Adibelli és munkatársai Törökországban végeztek vizsgálatot, 1158 beteg bevonásával, akik intézményükben MRCP-n estek át. Arra a következtetésre jutottak, hogy mindössze 1,2%-ban határozták meg az ansa pancreatica-t.7 Hayashi és munkatársai egy másik japán tanulmánya, amely 587 MRCP-n átesett beteget foglalt magába, szintén azt mutatta, hogy a betegek 0,85%-ánál volt ansa pancreatica.8 Mégis az ansa pancreatica gyakoriságát ritkasága miatt az irodalomban nem vizsgálták jól.

A mi betegünknél az ansa pancreatica ductalis változata volt, ahol a Santorini-járat egy hurkot bocsát ki, amint a Wirsung-járathoz csatlakozik, de nem patens major papillával.

Az ansa pancreatica hajlamosít a visszatérő pancreatitisre, mivel a hasnyálmirigy-szekréció áramlásának csökkenése miatt az íves ductust a Wirsung-járatból és a járulékos járatból összekötő ferde szög miatt. Különösen alkoholizmusban szenvedő betegeknél és az Oddi sphincter funkcionális szűkületénél.3 Hayashi és munkatársai szerint az akut és recidiváló pancreatitis kockázata nagyobb az ansa pancreatica-ban szenvedő betegeknél (20%), mint a pancreatica nélkülieknél (0,52%).8

A krónikus pancreatitis diagnózisa magában foglalja “a fájdalom visszatérő rohamait az amiláz vagy lipáz normális felső határértékének ≥ 3-szorosával vagy anélkül” és legalább kettőt az alábbi kritériumok közül: “radiológiai bizonyíték, amely szűkületeket és tágulatokat tartalmaz az ágakban és/vagy a fő hasnyálmirigy-járatban és/vagy intraduktális és/vagy parenchymás hasnyálmirigy-meszesedéseket kontrasztanyaggal megerősített CT és mágneses rezonancia cholangiopankreatográfia alapján, és/vagy a krónikus pancreatitis szövettani bizonyítéka endoszkópos ultrahangvizsgálattal vett biopsziás mintából vagy sebészileg reszekált mintából”.1 Mindazonáltal, ha a szövettani és/vagy radiológiai bizonyíték hiányzik, a diagnózis a krónikus pancreatitis helyett visszatérő akut pancreatitis.1

Az európai gasztroenterológia (UEG) szerint az endoszkópos ultrahang (EUS), az MRI és a CT a legjobb képalkotó eszközök a krónikus pancreatitis diagnosztizálására. Az ERCP invazív eljárás, ezért nem tekinthető diagnosztikus módszernek.9

Az MRI tökéletesen alkalmas az etiológiai diagnózis felállítására és az ansa-hurok kimutatására a 3D-T2W felvételeken.2

Egyes esetünkben a visszatérő hasi fájdalom epizódjai és biokémiai bizonyítékok mellett a hasi CT-n és az MRCP-n krónikus pancreatitist diagnosztizáltak. Az ansa pancreatica diagnózisát az MRCP alapján állítottuk fel. (2. ábra)

A krónikus pancreatitis kezelése a fájdalom csillapításából, valamint az exokrin és endokrin elégtelenség ellátásából áll a szövődmények és a betegség progressziójának megelőzése érdekében.1

Az Ana Dugic és munkatársai10 szerint a pancreas ductus variációinak szerepe a pancreas exokrin funkció elégtelenségében még mindig ellentmondásos.1 Páciensünknél a pancreas exokrin funkciója megmaradt.

A pancreatitis specifikus kezelése ansa pancreatica betegeknél nem jól leírt az irodalomban1 Justin S Kosirog és munkatársai a nagy papilla sphincterotomiáját végezték el, és 5 francia x 3 cm-es műanyag stentet helyeztek a PD-be (hasnyálmirigy ductus) az ansa hurokig lefelé.3

Páciensünk standard kezelést kapott, ami egy rövid bélnyugalom és megfelelő hidratálás i.v. folyadékkal, a tünetek jelentős javulásával.

Az ERCP megerősítette a fő hasnyálmirigy-járat jelentős tágulását egy ansa-hurokkal a Santorini-járatban, amint az a hasnyálmirigy fejében a Wirsung-járathoz csatlakozik, és a minor papilla sphincterotomiáját végezték el. A beavatkozás nehéz volt, és az ERCP során hosszú távú hasnyálmirigy-szent elhelyezése nem volt lehetséges.

A pancreatico-jejunosztómia műtéti megoldását javasolták a nem patens major papillával rendelkező ansa pancreatica kezelésére.

A pancreatico-jejunosztómiát a nem patens major papilla kezelésére javasolták.